针灸治疗2型糖尿病的研究进展与思考

针灸治疗2型糖尿病的研究进展与思考摘要：总结临床应用针灸防治2型糖尿病的研究进展，从辨证论治及疗法特色等方面总结分析，体现针灸防治糖尿病的特色和优势，并提出分期论治、灵活运用的观点，以期提高针灸疗效，对临床治疗糖尿病有所帮助。关键词：2型糖尿病；针灸；研究进展；治疗ResearchprogressonAcupunctureTreatmentofType2Diabetes[Abstract]TosummarizetheresearchprogressofclinicalapplicationofacupunctureinthepreventionandtreatmentofType2diabetes.Summaryandanalysisfromsyndromedifferentiation,treatmentandcharacteristicsoftherapy.Embodythecharacteristicsandadvantagesofacupunctureinpreventingandtreatingdiabetes.Andputforwardtheviewpointoftreatingbystagesandusingitflexibly.InordertoimprovethecurativeeffectofacupunctureandMoxibustion.Itishelpfulfortheclinicaltreatmentofdiabetes.[Keywords]Type2diabetesmellitus；Acupuncture；Researchprogress；Treatment2型糖尿病是由多种病因导致胰岛素分泌减少（或相对减少）或胰岛素抵抗引起血糖水平持续升高，并且以多饮、多食、多尿、体重减轻为主要临床症状的内科疾病。30多年来，随着人口老龄化进程加速及生活方式改变，糖尿病从少见病变成一个流行病，糖尿病患病率从1980年的0.67%[1]飙升至2013年的10.4%[2]。现在糖尿病已经成为继肿瘤、心血管疾病之后第三大严重威胁人类健康的慢性疾病[3]。目前西医临床高血糖的治疗手段以口服降糖药物、GLP-1受体激动剂或皮下注射胰岛素应用为主，同时配合饮食、运动疗法，但因副作用较大，应用剂量不易调整，治疗效果往往差强人意。中医认为糖尿病属于“消渴”、“脾瘅”的范畴，针灸作为一种中医特色疗法，早在《针灸甲乙经》中便有记载消渴病的针灸治疗的选穴和灸刺法特点[4]，因其疗效确切、作用持久、无毒副作用等优势，并取得了一定的进展，近年来越来越被广大的患者所接受[5]。现将近年来针灸治疗糖尿病有关研究的文献综述如下。1针灸辨证论治特点中医认为消渴的基本病机为阴虚燥热，起病初期可分为上消、中消、下消，久病则分为气阴两虚、阴阳两虚、气阴两虚夹瘀等证型，近年来针灸治疗糖尿病多从脏腑、气血痰瘀、三焦、奇经等角度进行辨证论治。1.1从脏腑论治何玲等[6]提出从肝脾论治糖尿病，因糖尿病的病位在胰腺，目前在中医的经脉理论中尚无归属的经脉，但从经络走行分析，肝经“抵小腹，挟胃，属肝络胆，上贯膈，布胁肋”，而左侧肝经挟胃后应连系胰腺和脾脏，故胰腺的归经与肝、脾、胃经相关，从病机上分析，胰位于中焦，且肝主疏泄，而糖尿病患者大多有气机紊乱的病理表现，肝病传脾，则易致中焦功能失司,出现中消的症状，因此提出治疗过程中针灸取穴当从疏肝理脾立论。孙志教授的主张则是从脾胃论治[7]，脾胃为后天之本，易受饮食所伤，胃强则消谷善饥，脾弱则肌肉瘦削，出现“三多一少”症状，从胃强脾弱立论，临证时可采用泻胃补脾的针法治疗糖尿病前期患者。陈枫教授提出五脏病变与消渴关系密切[8]，在此基础上夹痰、夹湿、夹瘀等而导致久治不愈并衍生出多种并发症，在疾病过程中又相互影响、互为标本，最终出现五脏元气亏虚，阴阳平衡失调发为消渴，而中医的脾脏作为解剖学单位包括西医学的脾和胰脏，且“脾主四时”。在此基础上提出治疗宜注重扶助五脏元气、调整阴阳平衡、四时调脾，针刺治疗以任督二脉及阳明经传统补穴为主，着重于“脾主四时”而调脾以求标本兼治。1.2从气血痰瘀论治冷志文[9]提出元气虚衰和气化失常是导致消渴病并发症的根本原因。痰湿浊瘀入于肾络，留住盘踞，则损伤肾络，戕害肾气，致阳痿，甚至水中；阻于下肢，则肢玛麻发凉，甚至痿、坏疽；阻于脾胃，则腹胀腹泻或便秘；阻于心脉，则心悸胸闷，甚至心痛、心气欲脱、阻于清窍，则视物模糊、雀盲，甚至失明、中风。李志斌等[10]主张从痰瘀论治糖尿病，临床上T2DM常合并血脂异常，中医认为过食肥甘厚味为糖尿病、高血脂的共同病因，脾虚是发病基础，脾胃受损，水谷精微壅滞化浊成瘀，痰瘀互结是糖尿病及慢性并发症发生、发展的关键，故认为脾虚、痰瘀阻滞是本病的主要病机，健脾化痰活血针灸可明显改善糖耐量异常患者血糖及血脂水平。1.3从三焦论治王丽平提出从腹三焦论治糖尿病[11]，消渴分上、中、下三消，病机为三焦受病，三焦主诸气，司全身之气化，若三焦气化失司，水液代谢失常，则出现“三多一少”症状，而腹部为募穴汇聚之处，聚三焦脏腑之气，故认为消渴与腹部、三焦功能密切相关，针灸中脘、下脘、气海、关元、滑肉门、外陵等腹部穴位，能有效减轻患者临床症状、降低糖化血红蛋白（HBA1c）水平。郑涛等[12]也认为三焦具有通行诸气、疏通水道、运行水液的功能，而中医学中糖尿病的病因病机总有肺脾肾三脏之虚为本，而痰瘀浊燥热则为标，三焦气化失常是重要的中间环节，治疗时从三焦理论出发，采取宣通三焦气机，配合治标之法，将有利于糖尿病的治疗和预后。1.4从奇经论治黄培冬等[13]提出从任脉论治糖尿病，任脉为阴脉之海，集诸多募穴于一经，汇聚三焦脏腑之气，有调整三焦气机升降的功能，研究表明，任脉的生理功能包括神经内分泌免疫网络系统，李雪青[14]提出针刺关元、廉泉、玉液、中脘等任脉穴，可能通过调节“胰岛－肠－脑轴”神经递质分泌，进行控制血糖水平。2针灸及相关疗法2.1毫针刺法毫针刺法又可分为常规针刺、腹针疗法、调神针法、逢时针法2.1.1常规针刺李凯等[15]在治疗糖尿病前期患者时，采用电针刺激大横、水道穴等穴位的方法，有效降低伴有糖耐量异常的单纯性肥胖症的肥胖程度、血糖水平，并能有效降低胰岛素抵抗程度。而适当的电针刺激对糖尿病前期可达到未病先防，对糖尿病前期可有强化治疗的效果。王媛等[16]从“肺、胃、肾”三脏论治，应用针灸治疗糖尿病患者，针刺治疗时根据分型选取不同经脉穴位，治疗3个疗程后，患者较治疗前空腹血糖、空腹胰岛素、胰岛素抵抗指数均明显下降（均P＜0.01），胰岛素敏感性指数和胰岛素分泌指数明显升高（均P＜0.01）。由上可知，单纯针刺、电针是治疗2型糖尿病的有效手段。2.1.2腹针疗法杨媛等[17]采用薄氏腹针疗法针对肥胖型2型糖尿病患者进行临床治疗观察，针刺取穴为引气归元(中脘、下脘、气海、关元)、腹四关(滑肉门、外陵)、天枢、大横、气穴、上风湿点、太乙、水道穴，治疗频次为每周针刺3次，治疗周期为3周，观察结果提示薄氏腹针对2型糖尿病患者的糖代谢和脂代谢有良性调整作用，可明显降低血糖，调整胰岛素分泌，改善患者体内胰岛素抵抗状态，降低血脂；并能降低体重，减少患者腰围，起到改善BMI的作用；明显改善患者各种临床症状，尤其适用于腹型肥胖的糖尿病患者。2.1.3调神针法申鹏飞等[18]针灸治疗糖尿病患者时，考虑到糖尿病患者普遍存在情绪障碍，而负性心理加剧了糖代谢紊乱致使血糖控制不良，故采用调神针法配合常规药物治疗（百会、风府），与常规药物组进行对照研究，在针对患者血糖调控的同时，对患者心理情绪进行治疗，结果提示在常规药物治疗治疗的基础上辅以调神针法，其对糖代谢的调节以及控制血糖的效果要明显优于单纯药物治疗，这说明调神针法可以改善糖尿病患者紊乱的糖代谢，有助于病人血糖的控制。糖尿病患者大多因久病不愈、并发症、长期的药物不良反应及经济压力等原因，产生负面情绪，情志变化与病情相互影响，不利于患者预后，因而调神针法在糖尿病治疗过程中可以起到良好的辅助作用2.1.4逢时针刺逢时针灸是根据针灸的子午流注理论选时、选穴，张慧岭等[19]采用逢时针灸治疗T2DM患者,取穴以胰俞、肺俞、肾俞、足三里、三阴交为主穴，阴虚燥热型加合谷、鱼际、太溪；气阴两虚型加气海、关元；阴损及阳型加关元、命门。治疗组针刺时间为上午7-9时，对照组针刺时间为除上午7-9时外，随到随针。15天为1个疗程，治疗3个疗程后，对比两组血糖、尿糖变化，发现治疗组总有效率明显高于对照组（P＜0.05）。胡爱娥[20]也进行了逢时针灸法治疗糖尿病的临床研究，观察组与常规针灸组对照,两组的选穴和治疗时间均相同，观察组治疗时间定于上午8-9时针刺，对照组则随来随治，治疗两周后发现逢时针灸患者空腹及餐后2小时后血糖均明显低于随来随治（P＜0.05）。以上研究均表明选择最佳施治时间针灸治疗糖尿病效果显著。2.2灸法王海等[21]选取大椎和神阙两个穴位，观察艾灸对胰岛功能的影响，对55名糖尿病患者采用艾灸治疗。实验纳入55名糖尿病患者，结果显示通过艾灸疗法，空腹血糖值明显降低，胰岛细胞分泌增强，胰岛素的分泌量增加，胰高血糖素与C肽的比值显著降低。宫军[22]采用灸法治疗2型糖尿病275例，取穴为气海、关元、三阴交、阴陵泉、太溪、肾俞、命门、脾俞、中极、复溜、足三里，每穴灸治5-10壮，每次选用6穴，以上各穴交替使用，每天1次，15天为一疗程。对照组60例口服优降糖治疗，每次2.5mg，每日3次，血糖稳定后每日1次。每15天化验空腹血糖、餐后2小时血糖观察疗效，对比两组的总有效率，结论为灸法治疗2型糖尿病疗效显著。2.3其他特色疗法初上述疗法，穴位注射、穴位埋线、穴位贴敷、刺络等也是临床常用的糖尿病治疗手段，刘晓辉[23]用当归注射液和维生素B注射液进行穴位注射治疗糖尿病50例，选穴为脾俞、膈俞、胰俞、肾俞、足三里、志室、三阴交、太溪，双侧穴位交替注射，隔日1次，10次为一疗程，2个疗程后评定疗效；对照组48例口服二甲双胍，总有效率治疗组为44%，对照组为39%，结果对比表明2种疗法都有明显的降糖作用，对血糖的影响2组之间比较无显著性差异，但停止治疗2周后测定血糖再进行对比，治疗组变化不明显，而对照组呈现明显的反弹，几乎接近治疗前的血糖，穴位注射的远期疗效明显优于服药组，因穴位注射能维持较长时间的疗效，能收获可观的远期疗效。王开成等[24]则采用穴位注射丹参注射液（足三里、三阴交）配合胰岛素治疗，结果表明穴位注射可纠正糖脂代谢紊乱，改善胰岛ß细胞功能，增强人体对胰岛素的敏感性，且丹参注射液穴位注射配合糖尿病胰岛素强化治疗效果更佳，对糖尿病血糖控制不良患者有重要意义。薛宁等[25]采用穴位埋线疗法治疗糖尿病早期患者，选穴为脾俞、胃脘下俞、肝俞、肾俞、足三里穴，每15天埋线1次，3个月为1疗程，对照组仅予糖尿病健康教育，1个疗程后，两组对比发现治疗组的部分指标（总胆固醇、甘油三脂、空腹及餐后2小时血糖等）出现改善（P＜0.05），可以知道穴位埋线对糖尿病是切实有效的治疗手段。闫喜英[26]用穴位贴敷疗法治疗糖尿病108例，贴敷药物组成为田三七、荔枝、刺五加、苍耳子等，共研为细末敷于脐孔，每次2克，隔日一换，配合内服降糖三消愈冲剂，治疗1个月。对比治疗前后的空腹血糖、餐后2小时血糖、24小时尿糖，结果总有效率为90.74%。汪一丹等[27]采用刺络疗法治疗，治疗方式为常规针刺太溪、神门、太冲、太白、太渊、肝俞、肾俞、脾俞等穴后，配合梅花针叩刺膈俞、胰俞、肾俞、脾俞、肝俞治疗，结果表明刺络疗法可改善胰岛素抵抗和瘦素抵抗，调整糖脂代谢，从而对2型糖尿病起到良好的治疗作用。上述疗法均对糖尿病有良好疗效，临床可参考使用。3总结与思考综上所述，近年来使用针灸及相关疗法防治2型糖尿病有治疗效果明确，操作方便安全，作用持久，无药物副作用等优势，不仅能改善临床症状，还能良性的调节血糖、血脂等生化水平，尽管针灸治疗糖尿病疗效确切，但血糖水平易受多方面影响而反复发作，主要原因是由于糖尿病的发病机制尚未明确，无法对因治疗。目前针灸治疗方法多样且各具优势，临证时可根据不同时期的证候特点辨证论治，采取适合的治疗手段发挥出最大的治疗优势，提高临床治疗效果。笔者认为在糖尿病前期需要做到未病先防，在空腹血糖受损、糖耐量异常等阶段，虽然患者的临床表现并不典型，但中医认为此时人体已出现气血失调、气机紊乱的病理变化，应及早进行干预治疗，正如《千金方》中提出消渴病“初得患者，可如方灸刺之佳”。此外穴位埋线有反复刺激穴位、产生持久降糖效应特点，尤适用于糖尿病前期患者。在糖尿病期需要注意既病防变，此时患者“三多一少”的症状更加突出，证属虚实夹杂，早期为阴虚燥热，日久则痰瘀互结，此时应用刺血疗法能泻热祛瘀，有良好调脂降糖的效果，针对血糖长期不稳定、临床症状明显的患者，可应用针灸联合化痰祛瘀方药治疗，或配合穴位注射活血化瘀类制剂，能强化治疗效果，有助于稳定血糖及预防并发症发生。到了糖尿病后期需要谨慎应用针灸及相关疗法，因其病久而致并发症多，全身微循环功能差，针灸、刺血疗法操作不慎易引起皮损，伤口愈合缓慢则易致感染，因此期患者大多已气阴两虚、阴损及阳，治疗原则主要在于稳定血糖水平、维持疗效、延缓病情进展，此时应谨慎选择使用针灸、刺血法，以中药辨证治疗为主，主要目标为改善患者症状、提高生存质量，正如《灵枢·邪气脏腑病形第四》所言“诸小者，阴阳形气俱不足，勿取以针，而调以甘药也。”临床治疗糖尿病手段众多，需根据患者需求及症状选取最佳的治疗方案，仅以此总结供治疗时参考。[1]纪立农.丰富中国2型糖尿病防治措施的临床证据链,建立基于中国人群证据的糖尿病防治——纪念第1版《中国2型糖尿病防治指南》发布10周年[J].中国糖尿病杂志,2014,22(1):1-4.[2]WangL,GaoP,ZhangM,etal.PrevalenceandEthnicPatternofDiabetesandPrediabetesinChinain2013[J].JAMA,2017,317(24):2515-2523.[3]AmericanDiabetesAssociation.Diagnosisandclassificationofdiabetesmellitus[J].DiabetesCare,2006,29(Suppl1):S43-8.[4]赵耀东,韩豆瑛,赵中亭.《针灸甲乙经》论治消瘅的文献研究[J].上海针灸杂志,2014,33(8):778-779.[5]PandeyA,TripathiP,PandeyR,etal.Alternativetherapiesusefulinthemanagementofdiabetes:Asystematicreview[J].JPharmBioalliedSci,2011,3(4):504-512.[6]何玲,贾成文,王渊.从肝脾经论治糖尿病的新思路与方法[J].中华中医药学刊,2008,26(6):1183-1184.[7]华婷婷,孙志.孙志教授泻胃补脾针法治疗2型糖尿病的经验[J].浙江中医药大学学报,2007,41(10):834-836.[8]宋百娟,陈枫.陈枫教授针刺“消渴组穴”治疗2型糖尿病经验[J].上海针灸杂志,2015,34(02):99-100.[9]冷志文.2型糖尿病中医病因病机元气说[J].辽宁中医药大学学报,2008,10(12):27-28.[10]李智滨,王娟,李进龙.健脾化痰活血法对糖耐量减低患者血糖和血脂水平的影响[J].河北中医,2011,33(7):982-984.[11]谷深,陈旭,吴中朝,等.基于三焦理论腹部取穴治疗2型糖尿病疗效观察[J].中国中医药信息杂志,2014,21(9):102-103.[12]郑涛,王晓梅.糖尿病从三焦论治探讨研究[J].陕西中医,2014,35(07):887-888.[13]黄培冬,史俊恒,罗乐,等.从任脉论治消渴病的思路探析[J].中国针灸,2016,35(12):1309-1310.[14]李雪青.论针灸防治脾瘅[J].河南中医,2016,36(4):7