一例营养护理案例分享

一例重症胰腺炎患者的营养护理

急性重症胰腺炎患者病情危重，死亡率非常高，治疗过程中需禁食、禁水，长时间的禁食水会使机体能力下降无法维持生命体征，且患者处于高分解代谢状态，因此，治疗过程中应当给予营养支持给予合适营养支持不仅可以维持患者的生命体征同时改善患者体质，降低患者并发症的发生率，还可以缩短病程，在改善病情和临床转归等方面有重要意义前言重症胰腺炎重症胰腺炎俩大重要标志胰腺坏死器官功能衰竭2-3天时，增强CT能可靠的区别屏障功能----内毒素、细菌易位胃肠动力----腹胀、腹腔高压

监测水电解质酸碱平衡一套好的PPT模板可以让一篇PPT文稿的形象迅速提升，大大增加可观赏性。重症急性胰腺炎胃肠道功障碍竭减少胰液分泌，防止胰周炎症的继续发展平稳

能量消耗增加，补充足够营养，避免营养物摄入不足，引起额外的分解异常的营养物代谢高血糖、低蛋白血症、低钙、低镁通过恰当的营养支持给予纠正入院48小时内，给予肠内营养，能降低重症急性胰腺炎患者的病死率和MODS发生率早期EN有助改善肠黏膜屏障，降低感染等并发症营养支持12345营养支持与重症胰腺炎目录03010204病例介绍护理鼻肠管置管小结

第一部分病例介绍01病例介绍**，女，68岁，于2020-02-29入院持续性腹痛三天无既往史家族史及个人史无特殊平常生活规律无食物、药物过敏史病例介绍病例介绍入科时查体：T38.3℃，HR123次/分，BP168/83mmHg，SPO292%,R33次/分神志清，精神萎，未见肝掌、蜘蛛痣，皮肤巩膜无明显黄染，胸廓无畸形，两肺呼吸音粗，闻及散在湿啰音心律齐，未及异常心音腹膨隆，广泛压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy's(-)，移动性浊音（-），双下肢无浮肿病危，多功能监护，机械通气，适当镇静镇痛；予抗感染；予抑酸、抑制胰腺分泌、抑制胰酶活性、维持内环境稳定、维持循环、肠外营养支持等综合治疗Braden评分10分，Autar评分15分，导管滑脱危险因素评分15分，NTURIC评分5分123456病例介绍病例介绍急性胰腺炎双侧胸腔积液入科诊断12治疗多功能监护，机械通气，镇静镇痛予CRRT清除炎症介质予抑酸、抑制胰腺分泌、抑制胰酶活性、维持内环境稳定、维持循环、亚胺培南西司他丁+莫西沙星抗感染、肠外营养支持等综合治疗132疾病经过转归02-29气管插管、左侧胸腔穿刺引流、右股静脉双腔血滤管留置CVVH治疗，并予复方氨基酸+中长链脂肪乳行肠外营养03-02置入鼻空肠管，03-03予百普力经鼻空肠管鼻饲泵入03-05百普力增加到1000ml经鼻空肠管鼻饲泵入03-10转消化科

第二部分护理PART0202护理要点机械通气的管理CRRT的护理维持血流动力学稳定营养代谢评估及护理腹部体征观察与监测镇静镇痛护理机械通气的管理54321监测保证呼吸机运转正常妥善固定人工气道护理预防VAP集束化管理措施CRRT的护理严格无菌操作测定PT、APTT值，根据结果调整肝素抗凝剂量血电解质肾功能，保证内环境稳定做好容量管理,监测尿量维持血流动力学稳定123EGDT的目标维持组织灌注:早期适量液体复苏精细化容量管理MAP≥65mmHgCVP8～12mmHg尿量≥0.5ml/kg.hsvo2≥70%血管活性药物正确使用重症胰腺炎患者的营养护理

SAP实施肠内营养的难点血流动力学不稳定严重腹胀个体化营养方案营养评估及护理

启动时机喂养方式：ENorPN？鼻胃管or空肠管？制剂选择，热卡及蛋白质供给耐受性及能量代谢的动态监测反复评估、调整方案功能锻炼计划营养评估及护理

启动时机：入科后24-48小时血流动力学稳定延迟肠内营养：患者存在无法控制的威胁生命的低氧血症、高碳酸血症或酸中毒上消化道活动性出血腹腔间隔室综合征且腹腔内压升高;明显肠缺血胃液抽吸量大于500mL/6h等特殊状况营养评估及护理

该病人入科时血压不平稳积极液体复苏及CRRT治疗血压平稳03-01给予肠外营养03-02置入鼻空肠管03-03百普力250ml加5%GNS250ml03-04百普力500ml，停止肠外营养03-05百普力1000ml营养评估及护理

能量供给结合国内外营养指南推荐∶在SAP早期，20～25kcal·kg-'·d-'恢复期30～35keal·kg-'·d-'保证蛋白质的供给：1.2-1.5g/(kg.d)提高喂养的耐受性SAP020304腹内压高越容易误吸喂养不耐受胃肠功能弱01营养评估及护理

腹内压的分级Ⅰ级：12-15mmhgⅡ级：16-20mmhgⅢ级：21-25mmhgⅣ级：大于25mmhg腹内压监测肠鸣音监测胃液的观察减轻腹胀措施:胃肠减压、芒硝外敷灌肠通便、每日测腹围、扩肛、镇静镇痛提高肠内营养耐受性床头抬高声门下吸引口腔护理：8小时一次气囊压：每4小时一次，维持在25-30cmh2o使用促胃动力药物：胃复安降低腹内压短肽类制剂：百普力1、并发症预防：误吸

做好喂养管护理固定牢固定时冲洗合理给药

做好并发症的监测和处理•胃肠道并发症•机械性并发症•代谢性并发症注意五度浓度温度速度适应度洁净度2、肠内营养集束化护理策略芒硝外敷提高肠内营养耐受性营养护理—血糖管理

八九不离十2小时监测血糖使用胰岛素泵及时调整药量03-06停止胰岛素泵入

第三部分鼻肠管放置03置管方法比较内镜引导下患者不耐受、成本高X线引导下接触X线电磁导航仪引导下设备成本高B超引导下费用高、医护人员技术要求高床旁徒手盲插法（常用）成本低、方便、成功率略低（＞90%）PARTTWO鼻空肠管盲插方法生理结构物品准备药液类耗材类01OPTION02OPTION耗材类鼻胃肠管50毫升注射器灭菌手套纱布胃复安灭菌生理盐水置管方法123456浸泡及检查导管：管头有亲水涂层无须涂抹石蜡油里浸泡导管抬高床头30-45°以便于置管，特殊患者平卧也可以抬高床头选择合适的鼻腔置入，像插普通胃管一样插入胃部插入胃部向管腔内注水并排空以润滑内壁方便取出导丝润滑内壁应用10-20mg胃复安促进胃肠蠕动促进蠕动置入50cm后判断是否在胃内胃内判断置管方法78910置管85cm以后，听诊判断位置也可以用真空实验法金标准：X线空肠判断置入65-75cm导管头应在幽门口附近，需耐心操作幽门耐心固定好位置并贴上标签标明日期及深度标签固定避免暴力操作，减少胃内打折发生的几率张力置管置管技巧总结鼻端阻力：鼻中隔偏曲、下鼻甲肥厚选择合适的鼻孔鼻腔不适：应用利多卡因舒缓;通过鼻孔尖后方置入，轻轻弯曲颈部，清醒患者嘱配合吞咽吞咽功能异常食管上段阻力:误入气道，拔管重置/必要时可喉镜辅助或放松气囊盘胃内:退出重置，调整置管速度过幽门技巧:对管子施加一定的力量，使其与管子本身阻力相平衡，当这个平衡力量被打破产生对管子的吸力时，缓慢送管，每次1-2cm过十二指肠:十二指肠D1-D2段阻力;轻操旋转，边注水边送管（防止打折）或者回撤导丝5cm后缓慢送入管道位置确认·听诊法∶气过水音最强点的变化左上腹（胃）——右腹（十二指肠）一左下腹（空肠曲）·PH试纸法∶回抽消化液观察颜色及PH值（注意药物和营养液影响）·真空试验∶注入空气顺畅，回抽负压;注入15ml水，回抽液<5ml，提示已过幽门（注意尖端贴壁影响）·导丝回抽试验∶置管时感受导丝回弹阻力。判断是否弯曲，置管后重置导丝，如有阻力表示在胃内盘曲，边撇管边送导丝直至顺畅·腹部平片∶全管显影，但胃肠重叠等情况易误判，“肠弯”C型宽度大于2个脊柱节置管深度·正常成人∶胃部45-55cm;幽门70-75cm;十二指肠85-100cm;空肠>100cm一般重症患者∶置管到十二指肠水平部以上即可，深度约105-120cm·胰腺炎、呕吐、易反流患者∶置管到空肠即可，约110-120cm·非特殊需要患者置管不宜过深（130cm以上），易引起堵管、腹泻、增加置管难度置管深度及管道位置确认改良盲插法“三明治”法间歇推进法主动推进法示指顶压法超声引导联合胃窦渐进式注水法在鼻肠管放置中的应用----新技术注水方法：鼻肠管通过幽门并且避免鼻肠管折返是置管过程中的关键步骤通过胃窦渐进式注水法，配合医生采集超声图像导管放置55~60cm时开始注水，护士每放置鼻肠管5cm后，经导管注水10ml，观察注水后是否出现云雾征

经研究组讨论，护士在注水时尽量保持力度一致，需要在3s内完成注水动作超声引导的要点静态判断：应用超声在胃窦处寻找导管声影，确定导管是否通过幽门动态判断：当云雾征征象。在患者左侧出现并向右侧扩散时，提示鼻肠管到达胃窦；当