脑梗塞的护理查房课件

脑梗塞的护理难点脑梗塞的护理查房-1病例分析相关知识介绍护理诊断护理难点目录护理措施脑梗塞的护理查房-1病例分析(一）患者47床管洪昌，男，56岁，于2015年2月16日入院，于3月23日死亡，死亡诊断：1.肺部感染2.感染性休克3.代谢性酸中毒并呼吸性碱中毒4.大面积脑梗死5.高钾血症6.2型糖尿病糖尿病足7.脑梗死恢复期8.急性肾功能不全尿毒症期9.消化道出血10.重度贫血11.低蛋白血症12.高尿酸血症13.褥疮14.急性左心衰竭.死亡原因：肺部感染

大面积脑梗既往史：既往有高血压病史8年余，血压达200/110mmHg，糖尿病病史8年.脑梗塞的护理查房-1病例分析(一）2015年1.11-1.26患者因“突起头晕、左侧肢体乏力4小时”入院，诊断为脑梗死，予对症治疗后出院，遗留有反应迟钝，小便失禁，左侧肢体无力，生活不能自理。入院体查：神志昏睡，被动体位，贫血貌，甲床、眼睑苍白，言语不能，左侧足跟部有压疮，大小约10*12cm，部分皮肤发黑，有脓性分泌物，骶尾部有2*2cm压疮，无渗液。疼痛刺激下右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力1级。脑梗塞的护理查房-1辅助检查：头部核磁共振示：右侧海马、右侧颞顶枕叶、右侧背侧丘脑、脑干、双侧放射冠区多发新近脑梗塞.电解质示：K6.8mmol/l.血常规示：WBC15.45X10^9/L,Hb54.8g/L.FBS:12.7mmol/L.肾功能示：BUN41mmol/L,Cr250mmol/L,UA855mmol/L。主要病情经过：2-28患者神志转为浅昏迷，肾功能提示：BUN41.58mmol/L，Cr548.96mmol/L，UA630.21mmol/L，肾功能恶化加重3-23患者九点左右神志转为深昏迷，于11:20转ICU,16：00转回我科，于17:19分宣布临床死亡。脑梗塞的护理查房-1病例分析(二）患者50床庄定国，男，70岁，因一过性神志不清4小时于2014年12-27入院，经急诊输液治疗后，患者约2小时后神志转清，诉头晕，肢体乏力，为进一步治疗而入我科。入院诊断：1.神志不清查因2.冠心病3.肾结石4.高血压3级5.梅毒6.贫血补充诊断：1.左下肢静脉血栓形成2.电解质紊乱3.呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒4.多器官功能衰竭5.尿路感染6.低蛋白血症脑梗塞的护理查房-1病例分析(二）既往史：既往有冠心病、肾结石、高血压、梅毒病史辅助检查：胸部CT:左房及左室增大头部MRI:左侧大脑半球多发新近脑梗塞.双侧基底节区、脑干多发腔隙性脑梗塞.脑白质疏松，脑萎缩.脑梗塞的护理查房-1病例分析(二）主要病情经过：患者于2014.12.282:50突感烦躁不安，执意自行坐起，随后从口中及鼻腔喷射性呕吐鲜红色血液，夹有血块，随后神志转为嗜睡。2014.12.29患者神志障碍加重，呈浅昏迷，呼吸急促，有呼吸暂停现象。随即于22:40转ICU治疗。患者于2015年12.31转回我科继续治疗。查患者神志浅昏迷，左下肢肿胀，留置胃管，留置尿管,梅毒抗体阳性。脑梗塞的护理查房-1病例分析(二）患者于3月23日神志转为昏睡状，可自行进食流质饮食，左下肢已无肿胀。3月26日神志好转为嗜睡，左侧肢体肌力约为三级，右侧肢体未见活动，进食可，二便失禁。现病人情况无特殊变化，生命体征平稳。脑梗塞的护理查房-1护理诊断

吞咽障碍：与意识障碍或延髓麻痹有关语言沟通障碍：与语言中枢功能受损有关躯体活动障碍：与偏瘫或平衡能力降低有关有感染的危险：与长期卧床，营养不良，引流管的放置有关有废用综合症的危险：与偏瘫，脑功能受损、肢体不能自主活动有关有便秘的危险：与长期卧床，活动量减少有关有受伤的危险：与意识不清，抽搐，肌力下降，皮肤感觉消失或下降有关有窒息的危险：与清理呼吸道低效有关，分泌物增加有关潜在并发症：消化道出血脑梗塞的护理查房-1主要护理难点47床管洪昌：营养失调：低于机体需要量急性肾衰：与肾功能受损有关褥疮、糖尿病足：与长期卧床、糖尿病有关脑梗塞的护理查房-1护理难点（一）营养失调：与糖尿病血糖控制不佳有关护理措施:1.选择含糖指数低的：蔬菜如黄瓜、苦瓜、西红柿、青菜、芹菜等.水果如柚子、猕猴桃、青苹果.蛋白选择优质蛋白如瘦肉、牛奶、鱼类等.主食最好选择粗粮如玉米、燕麦、荞麦.2.按照碳水化合物占总能量的50%～60%，脂肪占总能量的的25%～35%，蛋白质占总能量的10%～20%的比例。按早、中、晚餐各1/3的热量；制作成鼻饲用的流质.3.要求定时定量的鼻饲，血糖控制稳定者，两餐之间可鼻饲适量低糖水果汁。(此患者应该鼻饲含钾少的食物）脑梗塞的护理查房-1护理难点（二）急性肾衰（ARF）：

是指由于各种原因引起肾功能在短期内（数小时或数天）急剧下降的临床综合征，与日俱增的进行性血肌酐和尿素氮升高，并引起水、电解质及酸碱平衡失调及急性尿毒症症状。脑梗塞的护理查房-1护理难点（二）病因：可分为肾前性、肾性和肾后性三类。肾前性ARF的常见病因包括血容量减少（如各种原因的液体丢失和出血）、有效动脉血容量减少、低心排血量、肾内血流动力学改变（包括肾脏血管收缩、扩张失衡）和肾动脉机械性阻塞等。肾后性急性肾衰竭的病因主要是急性尿路梗阻。肾性急性肾衰竭是指肾实质损伤，常见的是肾缺血或肾毒性物质损伤肾小管上皮细胞（如急性肾小管坏死，ATN），也包括肾小球疾病、肾血管病和间质病变所伴有的肾功能急剧下降。ATN发生的易感人群包括存在基础肾脏病、高血压、糖尿病、心血管疾病和高龄患者。脑梗塞的护理查房-1护理难点（二）急性肾小管坏死（ATN）是肾性ARF最常见的类型。可分为起始期、持续期和恢复期。1.起始期此期患者尚未发生明显的肾实质损伤，可能处于急性肾衰竭高危阶段或损伤阶段。起始期的长短依病因和程度的不同而不同，通常为数小时到数天，此时肾病常为可逆性，但随着肾小管上皮发生明显损伤，GFR突然下降，可出现容量过多，并出现电解质和酸碱平衡紊乱的症状和体征，则进入持续期。脑梗塞的护理查房-1护理难点（二）2.持续期此期已处于损伤阶段或衰竭阶段，一般为1-2周，也可更长时间。肾小球滤过率保持在低水平。许多患者可出现少尿（<400ml/d），部分甚至无尿（<100ml/d）。但也有些患者可没有少尿，尿量在400ml/d以上，称为非少尿型急性肾损伤，随着肾功能减退，临床上均可出现一系列尿毒症的临床表现。①消化系统：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，严重者可发生消化道出血。②呼吸系统：除感染的并发症外，因容量负荷过多，可出现呼吸困难、咳嗽、憋气、胸痛等症状。③心血管系统：包括高血压、心律失常、低血压、心肌病变、充血性心力衰竭的表现等。急性左心衰竭是持续期ATN患者常见的死亡原因。脑梗塞的护理查房-1护理难点（二）④神经系统：可出现意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷等尿毒症脑病症状。⑤血液系统：可表现为轻中度贫血，并可有出血倾向。⑥水、电解质和酸碱平衡紊乱：代谢性酸中毒：主要是因为非挥发性酸代谢产物排泄减少，肾小管泌酸产氨和保存碳酸氢钠的能力下降所致。高钾血症：除肾排泄钾减少外，酸中毒、组织分解过快也是主要原因；另外，输入陈旧血等医源性因素均可加重高钾血症。高钾血症可出现恶心、呕吐、四肢麻木等感觉异常及心率减慢，严重者可出现神经系统表现，如血钾浓度在6mmol/L以上时，心电图可现实高尖T波，随血钾进一步升高可出现严重的心律失常，直至心室颤动。脑梗塞的护理查房-1护理难点（二）

Ⅲ.水钠平衡紊乱：持续期ATN患者由于GFR下降及易出现体内水钠储留，如水过多、大量应用利尿剂则可引起低钠血症。此外还可有低钙、高磷血症。⑦感染：感染是ARF常见的并发症，常见的感染部位包括肺部、尿路、腹腔及手术部位。3.恢复期

肾小管细胞再生、修复，肾小管完整性恢复。GFR逐渐回复正常或接近正常，此期尿量呈进行性增加，少尿或无尿患者尿量进入500ml/d即进入恢复期。部分患者出现多尿，每日尿量超过2500ml/d，通常持续1～3周，继而再恢复正常。多数肾小管功能完全恢复需3个月以上，少数患者可遗留不同程度的肾结构和功能损伤。脑梗塞的护理查房-1护理难点（二）护理措施：1.少尿期：（1）绝对卧床休息，严格限制液体入量。

（2）饮食给予高维生素饮食，严格控制含钾食物、水果摄人。如深色蔬菜类、紫菜、海带、胡萝卜、香菇、香蕉、蕃茄等.

（3）观察有无嗜睡、肌张力低下、心律不齐、恶心、呕吐等症状及血压变化、心功能不全、尿毒症脑病的先兆。脑梗塞的护理查房-1护理难点（二）（4）遵医嘱监测电解质、酸碱平衡、肌酐、尿素氮等。

（5）做好血液透析、血液滤过、腹膜透析的准备工作。2.多尿期的护理：

（1）准确记录出入量，特别是尿量。（2）注意监测血钾、血钠及血压的变化。

（3）做好保护性隔离。室内空气要新鲜，避免与易感人群接触，严格控制探视人员，各种介人性操作要严格执行无菌操作原则。3.恢复期的护理：

（1）避免劳累和一切加重肾脏负担的因素，如高血压等。

（2）遵医嘱给药，指导病人勿乱用药物。脑梗塞的护理查房-1护理难点（三）褥疮、糖尿病足:与营养失调、糖尿病有关护理措施：做好患者的饮食护理工作，进餐应定时、定量，保证营养。加强翻身拍背q2h，卧气垫床，适当按摩骨隆突处，保持皮肤清洁。做好足部皮肤护理。注意观察患肢皮肤色泽、温湿度及有无皮损、水肿、疼痛、感觉异常等。注意小腿及足部运动锻炼，促进腿部血液循环。每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。使用泡米敷料、减压贴等预防压疮，对已发生的褥疮、糖尿病足行皮肤溃疡清创术，俞邦换药，水胶体敷料等.必要时行外科治疗。脑梗塞的护理查房-1主要护理难点50床庄定国：左下肢静脉血栓形成：与长期卧床，肢体活动减少，血液滞缓有关脑梗塞的护理查房-1静脉血栓形成原因1.血流淤滞状态由于久病卧床，外伤或骨折，较大的手术，妊娠，分娩，长途乘车或飞机久坐不动，或长时间的静坐及下蹲等可使血流缓慢，淤滞，促发下肢静脉血栓形成。2.血液高凝状态如创伤，手术后，大面积烧伤，妊娠，产后等均可使血小板增高，黏附性增强，易形成血栓。3.静脉壁损伤静脉壁受到任何因素的影响，常见有机械性损伤，感染性和化学性损伤时，会使静脉内膜下基膜和结缔组织中的胶原暴露，血小板随后黏附其上，发生聚集，有利于形成血栓。4.其他因素如年龄，肥胖及抗活化蛋白C等。脑梗塞的护理查房-1主要临床表现.患肢肿胀这是下肢静脉血栓形成后最常见的症状，患肢组织张力高，呈非凹陷性水肿。皮色泛红，皮温较健侧高。肿胀严重时，皮肤可出现水疱。随血栓部位的不同，肿胀部位也有差异。髂-股静脉血栓形成的病人，整个患侧肢体肿胀明显;而小腿静脉丛血栓形成的病人，肿胀仅局限在小腿;下腔静脉血栓形成的病人，两下肢均出现肿胀。血栓如起始于髂-股静脉，则早期即出现大腿肿胀。如起于小腿静脉丛，逐渐延伸至髂-股静脉，则先出现小腿肿，再累及大腿。肿胀大多在起病后第2、3天最重，之后逐渐消退。消退时先表现为组织张力减弱，再表现为患肢周径逐步缩小，但很难转为正常，除非血栓早期被完全清除。血栓形成后期，虽然部分静脉已再通，但由于静脉瓣膜功能已被破坏，患肢静脉压仍较高，其表现类似于原发性下肢瓣膜功能不全。脑梗塞的护理查房-1护理措施护理措施：（1）急性期患者绝对卧床四周，患肢抬高30°，增加静脉回流。（2）在床上进行一切活动，如进食、大小便等，并要避免咳嗽、深呼吸、剧烈翻身及按摩挤压肿胀的肢体等。（3）观察并记录病人生命体征、神志及患肢皮温、色泽、动脉搏动的情况。如出现异常，及时通知医生。。（4）每日测量并记录患肢不同平面周径的变化，并和健肢比较，列表判断疗效。（5）药物治疗观察：应用溶栓、抗凝、祛聚药物，它们的共同副作用都是出血，因此要严密观察患者有无出血倾向。如注射点青紫、鼻衄、齿衄、尿血，黑便等。注射部位一般选取腹壁皮下注射。（6）患者出现呼吸困难、胸痛、血压下降应高度警惕肺动脉栓塞的发生。出现上述症状，立即使患者平卧、避免活动（咳嗽、深呼吸、床上活动）4~6L/min吸氧、立即通知医生，配合抢救。脑梗塞的护