OPCAB麻醉管理(2006全国年会-张富军)

OPCAB手术麻醉

上海第二医科大学附属瑞金医院麻醉科张富军早在1964年DeBakey就开展非体外循环下冠状动脉搭桥术（OPCAB），但不久因体外循环和心肌保护技术的成熟与发展而被放弃。近年来，由于外科技术的发展，OPCAB得到广泛开展。与传统CABG比较OPCAB无需CPB，手术时间缩短，凝血紊乱可明显减轻减轻全身炎性反应减少了中枢神经系统并发症。OPCAB的风险因素左室明显增大者；严重肺动脉高压；瓣膜返流；急性心梗（2周之内）；术中发生大面积心肌梗死；外科技术问题OPCAB麻醉管理的主要问题心脏操作时血流动力学的改变心脏置于垂直位：右房和左房的充盈压必须增高要大于LVEDP稳定器的压迫:压迫前壁和外侧壁较后壁更容易对血流动力学造成不利心脏垂直引起瓣环变形：瓣膜返流或狭窄外科技术的改进：固定方法和心包悬吊方法；近端吻合方法前降支回旋支心超1心超2术前评估

年龄：术前已有MI：心绞痛术前充血性心衰（CHF）：EF降低（<35）冠心病出现心律失常预示病情更严重糖尿病：无痛性MI频繁发生胆固醇，吸烟史术前评估心脏超声检查：节段室壁运动异常的数目、类型、程度提示心室功能障碍的程度和预后的重要性。PET检查：心肌代谢麻醉管理概述流程：术前评估—术前用药--麻醉诱导--术中管理--术终后送--术后管理原则：保持CCI〉2.0保持SvO2在70-80保持良好的组织灌注保持良好的体温(36度以上)保持良好的血气以及电解质平衡

保持适宜的红细胞压积术中心肌缺血的防治维持心肌氧供需平衡和足够的CI为原则：控制心率维持较低的SVR具体用药：包括β-blocker、钙通道拮抗药、硝酸甘油、Mg离子和PDEⅢ抑制药等的应用。其它措施包括近端先吻合、经主动脉插管灌注静脉桥直至近端吻合完毕或直接灌注冠状动脉、分流器的应用。具有ST段分析功能的体表5导联心电监测心功能监测与组织灌注CCOSvO2TEErSO2舌下PCO2（PSLCO2）的变化可早期发现低灌注。尿量监测静脉血气分析及时评价容量状态通过CVP、PAWP和PAP的变化来判断循环血容量的变化，从而指导液体输入抑或血管活性药物的应用。如出现容量不足时，通过Trendelenburg使前负荷增加，可重归循环稳定状态和冠脉血流。要防止Trendelenburg位时间过长对脑静脉回流影响，即使动脉压正常也可致亚临床脑缺血而损害脑功能。如果出现心室过度膨胀时，硝酸甘油不失为防止心肌进一步损伤的紧急处理手段，效果较好。诱导期间的低血压处理HRCVP/PCWPSVRCO处理

输液

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变时药物或起搏器

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变力药物nlor

血管扩张

血管收缩手术所致的血流动力学反应

切皮前切皮锯和撑开胸骨交感神经分离IMA分离手术刺激

HR

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BP

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前负荷

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后负荷

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心肌氧供

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血管活性药物的应用对Trendeleburg体位和增加心室前负荷仍不能纠正的低血压，可用小剂量α-受体兴奋药如苯肾上腺素来提升血压，以防加重心肌缺血，期望在冠状动脉重建之前避免应用β-受体兴奋药，以防过度氧耗。对心功能不全(CI<2L/min/m2）可应用磷酸二酯酶Ⅲ抑制药氨力农或米力农。对于冠脉阻断引起的大面积心肌缺血导致的急性血压下降应用肾上腺素可以短暂维持循环稳定。瓣膜返流如果是由于心率增快引起急性缺血性二尖瓣返流，则应以控制心率及降低外周阻力为主，如果是慢性二尖瓣返流则应以瓣膜病的处理原则为主。其他如主动脉瓣、三尖瓣返流处理同瓣膜病的处理一样。肺动脉高压如果患者有严重的肺动脉高压，则需要在吻合桥血管以及心脏移位时防止PAP进一步恶化，而及时采取治疗措施（硝甘—氨力农或米力农—前列腺素E1），从而避免循环衰竭的危象发生。起搏器的应用如有持续严重心动过缓（HR<40bpm），在吻合时应用心室临时起搏以防止心室过度膨胀甚至循环不稳。抗凝与拮抗问题ACT保持在大于300秒即可。OPCAB存在高凝状态的患者，潜在桥血管内血栓形成和栓塞的危险，血管吻合后鱼精蛋白的拮抗及止血药的应用需慎重。对于ATⅢ缺乏者，术中及术后应补充新鲜冰冻血浆以免出现高凝状态。肺功能的维护术中为了维持适宜的心室前负荷需要有一定的液体输入，在搭桥完毕可使用小剂量利尿药以纠正液体超负荷对术后肺功能产生的不利影响。PiCCO可监测肺血管内外肺水，其他还可通过肺顺应性、气道压力变化等间接观察。强直性脊柱炎其他注意室温、流动空气、冲洗液体对裸露心脏的影响。Cellsaver的应用备用CPB