压疮的预防课件

重症医学科压疮评分及预防措施重庆医科大学附属第一医院綦江医院重庆市綦江区人民医院压疮的预防压疮的成因Braden(1987)认为压疮形成的关键是压力的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力.目前公认引起压疮有外在因素和内在因素压疮的预防压疮的成因---外在因素目前公认的四种外在因素：压力剪切力摩擦力潮湿压疮的预防

局部组织循环障碍处于持续不减轻的压迫下，产生血液循环障碍，毛细血管及微静脉扩张、水肿、吞噬细胞浸润，继而血小板聚集，组织细胞肿胀及血管周围出血，同时汗腺及皮下脂肪出现退化，表皮坏死脱落。持续缺血、缺氧、营养不良而导致软组织溃烂和坏死。外在因素-压力(1)毛细血管关闭压（CCP）正常为32mmHg。外界压力长期超过20mmHg当局部组织过度受压时皮下组织的血管网（超过正常CCP时）组织微循环将被阻断局部组织缺血低氧血症酸中毒水肿以及坏死

压疮的预防与持续时间、压力强度有关表皮压强达到60mmHg时，皮肤内血流降至正常的33%；承受69mmHg的压力持续2h以上即可发生不可逆损伤。

——翻身间隔时间不得大于2小时。

——手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮！2.机体组织的压力耐受性：皮肤>肌肉组织压力造成的损害是由深至浅的；长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，1周后才出现肉眼可见的皮肤损害。

——局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面?外在因素-压力(1)压疮的预防压疮最多发生在受压迫和剪力及有骨性突起部位。压疮的预防外在因素-剪切力(2)

剪切力是与组织表面平行的外力。由于剪力可以使血管发生扭曲（角度的变化）甚至完全关闭，从而影响局部组织血供而引起组织坏死。剪力最常发生在患者取半卧位时。剪切力持续存在超过30分钟,就可引起深部组织的不可逆损害.

剪切力导致的病生理改变300mmHg压疮的预防外在因素-摩擦力(3)摩擦力产生于搬动病人时的拖拉动作或床铺不平整、多皱折或创面有渣屑或皮肤表面多汗、潮湿的状态下。摩擦力的大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的皮肤摩擦力大于干燥皮肤，而大量出汗则可降低摩擦力?压疮的预防外在因素-潮湿(4)大小便失禁、引流液及出汗等引起潮湿刺激导致皮肤浸渍、松软、易受剪切、摩擦等力所伤。大小便失禁酸性物质损伤上皮表面，必要的擦洗又清除了大部分天然保护皮肤的润滑剂。

大便失禁致皮肤受损率比正常人高3倍，因肠道內含有细菌及消化酶。

潮湿皮肤较干燥皮肤发生压疮的几率高出5倍压疮的预防呼吸、循环不稳定导致皮肤本身的代谢受影响，皮肤的血管、营养障碍会引起糖、蛋白质、脂质、电解质等代谢紊乱，使皮肤的屏障作用下降。使皮肤处于一种易致病和过敏状态，增加受压部位的危险内在因素-循环、呼吸不稳定压疮的预防镇静、麻醉、神经损伤而丧失活动是形成压疮的主要原因。活动是对压疮的天然防御。让病人尽可能的运动是最有效的预防。内在因素-运动功能减退和感觉功能障碍男性，89岁，下肢瘫痪，压疮9个月余压疮的预防皮肤的基本物质是蛋白质，血浆蛋白参与皮肤屏障和皮肤免疫作用的形成，低蛋白血症势必引起皮肤抵抗力的下降。血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍当白蛋白值小于35g/L时发生压疮率增加5倍

当白蛋白值小于25g/L时压疮的死亡率增加6倍

过度肥胖则脂肪组织血液供应相对较少，影响局部血液循环，同时活动困难、床上转身等容易受拖拉内在因素-低蛋白血症压疮的预防血液中的血红蛋白提供组织氧气及养分，当血压降低、血管内血流减少或血红蛋白降低时，提供皮肤生理的养分、氧气不足，容易造成压疮。内在因素-贫血患者，女，20岁，车祸导致多发伤压疮的预防心理应激可导致机体对各种感染性疾病的医患状态，导致再生能力下降，易发生压疮；神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤；紧张情况下，组织容易分解，易发生压疮内在因素-心理应激压疮的预防内在因素年龄：年龄≥70岁，压疮的发生率是70岁以下年龄的2倍（Rutha,1992）组织灌注状态：老年病人、心血管疾病、水肿、末梢循环功能减退，受压后容易发生压疮。皮肤生理异常患者，女，20岁，车祸导致多发伤压疮的预防如何有效预防压疮

压疮的预防不同观点国内:完全可以预防,除了不许翻身的病人院外压疮者不能扩大国外:部分压疮是可以预防的护理不当的确能发生压疮,不能把所有压疮都归咎与护理人员压疮的预防如何有效预防压疮?国内临床上在皮肤和压疮管理方面有不少研究，比如在压疮危险因素的评估方面，引进各种国际上通用评分表来进行压疮危险因素的评估并采取相应措施；成立伤口护理小组对压疮实施集中会诊、集中处理.建立压疮护理规范。高风险上报？压疮的预防压疮危险因素评估 缓解或移除压力源免除摩擦力\剪切力消除内因营养潮湿、失禁的管理健康皮肤护理健康教育压疮预防压疮的预防危机评估工具

(RiskAssessmentScale,RAS)应用压疮危险因素评估量表是预防压疮关键性的一步,是有效护理干预的一部分.-----BergstromN,BradenBJ,NursingClinNorthAm,1995,压疮的预防压疮危机评估工具NortonScale：诺顿评估表BradenScale：Braden评估表WaterlowScale：Waterlow评估表AndersonScale：安德森评估表JacksonScale：杰克逊评估表CubbinScale：卡宾评估表……压疮的预防压疮危机评估工具

NortonScale：适合老年病人BradenScale：适合综合性医院WaterlowScale：适合监护病房压疮的预防危机评估工具:Braden量表由6个被认为是压疮发生的最主要的危险因素组成：1.病人的感觉2.移动3.活动能力影响皮肤耐受力的3个因素(4.皮肤潮湿、5.营养状况、6.摩擦和剪切力)压疮的预防Braden评分表≤18分表示病人处于危险中压疮的预防BRADENSCALEBRADENSCALE评分：（请在适当的分值上打钩）感觉潮湿活动方式（身体活动程度）营养摩擦/剪切力移动能力（控制或改变姿势的能力）--------------1完全不能移动2重度受限3轻度受限4没有改变

1完全受限2极度受限3轻度受限4没有改变

1一直浸湿2潮湿3偶而浸湿4很少浸湿1卧床2轮椅3偶而行走4经常行走

1非常差2可能不足3充足4营养摄入极佳

1已存在问题2潜在问题3没有明显问题评分标准：最高23分，15-18分低危，13-14分中危，10-12分高危险＜9分非常危险压疮的预防Braden评分表参考工具

有危险（15-18）*经常翻身最大限度的活动如果是卧床或依靠轮椅，要使用床面或椅面减压设备中度危险（13-14）*

使用翻身计划表使用楔形海绵垫，保证30º侧卧姿势使用床面或椅面减压设备最大限度的活动高度危险（10-12）保证翻身频率增加小幅度的移位使用楔形海绵垫，保证30º侧卧姿势最大限度的活动极高度危险（9或以下）*

采取以上所有措施使用体表压力缓释设备，当患者有不可控制的疼痛时，或者翻身导致剧痛加重时，或有其他额外出现的危险因素压疮的预防缓解或移除压力源(2)：适时变换体位体表支持物:如各种特殊的床垫、充气垫\果酸垫保护骨隆突:保护性敷料的使用,如各种有减压作用的泡沫敷料

1-2H一次翻身：正确翻身30度侧卧:避免直接压迫股骨粗隆，髋部垫软枕平卧时气垫床充气不易过胀或背部\膝部\踝部垫软枕\足底部垫软枕病情危重不易翻身的,应每2小时充放气垫床或用约10CM厚的软枕垫于肩胛\腰骶\足跟组长督促组员进行翻身压疮的预防保护骨隆突及体表支持物的使用间歇充气床垫靠垫压疮的预防减压物品及保护性敷料压疮的预防减压物品-气垫床气垫床的使用能有效减小病人卧床时严重受压部位的平均压强峰值、全身平均压强以及严重受压部位面积大小,对预防压疮有实际的积极意义，但气垫床的使用并不能使得病人所受摩擦力、剪切力减小,在使用气垫床的过程中,要注意检查气垫床的工作状态和有效性,同时要做好翻身、皮肤护理等基础护理操作。压疮的预防对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。预防压力的误区一压疮的预防Maklebust(1991),AHCPR(1994)：

1998EuropeanPUAdvisoryPanel认为按摩可能对PU的预防有害.当用于1度PU的部位,局部血供可减少10-15%.预防压力的误区二Dyson等早在1978年就发现按摩对皮肤及软组织的潜在危害,

并且尸检发现按摩部位的软组织发生退变和撕裂。1985年的另一项研究也证实在骨骼突出部位进行按摩可能有害应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。压疮的预防避免出现剪切力(3)保持尽可能低的抬高床头角度除非治疗需要,床头抬高<30度半卧位或坐位时间每次在30min内应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间？！危重病人是不可行的压疮的预防减轻皮肤摩擦(4)正确翻身和移动病人:抬高病人再移动,不要将病人在床单上拖拉.使用床单翻身保持床单位的清洁干燥皮肤可使用润滑剂.抬空足跟,使用踝和足跟保护垫保护性敷料的使用:3M透明敷贴\水胶体敷料皮肤保护膜压疮的预防减轻皮肤摩擦压疮的预防水胶体敷料溃疡贴/透明贴摩擦力的预防翻身床正确的翻身手法压疮的预防1.频繁、过度清洁皮肤预防摩擦力的误区2.热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤3.独自搬动危重患者压疮的预防改善营养(5)AHCPR指南指出;白蛋白<35g/L,总淋巴细胞<1.8*109/L或体重减少超过15%即可认为存在明显的营养不良,加强饮食补充尤其是丰富蛋白质的摄入可明显减少压疮.营养不良措施:请专业人员会诊摄入足够的蛋白\碳水化合物和水分,尽可能通过消化道提供足够的营养.进食困难者可鼻饲要素膳或静脉维生素A\C在构建新组织和损伤组织愈合中起到很重要的作用少量多餐压疮的预防潮湿失禁的管理(6)潮湿较干燥的皮肤发生压疮的几率高出5倍压疮的预防潮湿、失禁的管理尿套的使用\大便收集袋的使用必要时留置导尿,观察有无尿路感染吸水性尿布\尿垫的使用,尽量避免使用尿不湿,以免霉菌感染皮肤保护膜\粉的使用压疮的预防预防潮湿的误区

使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。

涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂→无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。压疮的预防电极片血压计袖带细节预防监护设备导致压疮的预防导联线血氧饱和度探头监护设备导致压疮的预防呼吸治疗设备导致气管插管气管切开导管压疮的预防呼吸治疗设备导致回路管氧气面罩压疮的预防引流管导致胃管氧气导