医疗核心制度培训课件

医疗核心制度培训医疗核心制度培训十四项核心制度一、首诊负责制度二、三级医师查房制度三、疑难病例讨论制度四、会诊制度五、危重病人抢救制度六、手术分级管理制度七、术前病例讨论制度八、死亡病例讨论制度九、查对制度十、病历书写基本规范与管理制度十一、医师值班与交接班制度十二、临床用血审核制度十三、手术安全核查制度十四、危急值报告制度医疗核心制度培训一、首诊负责制度

一、首诊负责制是指病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，必须对其接诊的病人，特别是对危、急、重病人的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院等临床诊疗工作负责制度。二、凡来医院就诊的病人，首诊科室和医师应认真做好接诊工作，任何科室和医务人员无权拒绝，推诿病人。

医疗核心制度培训三、首诊医师应详细询问所接诊病人的病史，进行体格检查和必要的辅助检查及处理，认真书写病历，遇到诊治困难应及时请上级医师会诊及处理,并根据规定执行相应的报告制度。四、诊断为非本科疾患，需请其他科室会诊，首诊医师应写好病历。被邀会诊的科室医师应按时会诊，并完成会诊记录，杜绝相互推诿病人。五、首诊医师请其他科会诊，原则上必须先经本科上级医师或科主任查看病人并同意。被邀科室应有主治及以上职称的医师参加会诊。如明确属他科疾病，首诊医师应做好转科工作，主动与相关科室联系，并写好病历资料后转科，不得擅自更改科别或让患方联系医疗核心制度培训六、对危重病人，首诊医师应立即实施抢救，同时由病人陪同人员办理交费手续，不得因强调未办理手续等延误抢救时机。如不属本科疾病，应进行必要的救治处理，同时请有关科室医师会诊。复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在明确主管科室之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理，并及时做好病历记录。医疗核心制度培训七、首诊医师抢救急、危、重病人，在病情稳定之前不得转院，因医院医疗条件所限，须由科主任亲自查看病人后，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，由转院科室的医生预先与接诊医院联系，做好病情记录。同时认真做好有关告知谈话，征得患方同意。对途中注意事项、护送等应做好交待和妥善处置。医疗核心制度培训

八、遇到重大抢救或成批急诊病人时，必须及时向科主任及医务科或院总值班报告。对疑似传染病的病人时，应及时请感染科医师会诊。按规定留察或收治，并采取相应消毒隔离措施。九、首诊医师应对病人的去向或转归进行记录备查。对因未及时接诊处理或推诿而引发的医疗纠纷或事故，将追究当事人及科室的责任。医疗核心制度培训二、三级医师查房制度

一、科主任、副主任医师查房每周1-2次，应由主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加。内容包括审查和决定新入院、重危、疑难患者的诊断及治疗计划，抽查医嘱、病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作。对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体。医疗核心制度培训

二、主治医师查房，每日一次，应有住院医师参加，原则上要求对所管病人分组进行系统查房，尤其对新入院、重危、诊断未明，治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，听取医师和护士的反映，倾听病员的陈述，向病员及家属交待病情及对病情做科学合理的解释工作；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题，有疑难问题应及时向科主任汇报。医疗核心制度培训三、住院医师查房，每日至少查房两次（上、下午各一次），要求重点巡视，重视疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员，检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查意见，检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱，检查病员饮食情况，主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。对危重、急症病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、副主任医师及科主任随时会诊检查病员。医疗核心制度培训四、业务查房：由业务副院长率领，医务科、护理部及有关科室负责人参加，每周一次。查房内容包括医护质量、医疗制度、病区管理等。五、护理查房：由病房护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究、解决疑难问题，结合实际教学。六、行政查房：由院长率领，由院长办公室召集有关科室负责人参加，每周一次。内容包括：行政管理、医疗质量、医疗安全、病房管理、医院秩序、爱国卫生等。查房结束后，由院办公室详细记录工作质量，存在问题及解决措施，并督促、检查落实情况。医疗核心制度培训七、教学查房：对实习进修医师、护士进行以教学为目的的查房，结合临床病例进行讨论、示教和讲课，每周1-2次，由科主任安排。八、查房前医护人员做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情，并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。每次查房后应及时详细将查房情况、病人的生命体征和主要阳性体征及其变化，以及有鉴别诊断意义的阴性体征和分析及下步处理意见，记录于病程记录之内。

医疗核心制度培训三、疑难病例讨论制度

一、凡遇疑难病例，要由科主任或主治医师主持召开讨论会，有关人员参加，尽早明确诊断，提出治疗方案。二、疑难临床病例（病理）讨论会可以单科进行，亦可多科联合举行。有病理检查的病例，可邀请病理科医师参加。医疗核心制度培训三、举行临床病例讨论会，主持科室要事先做好准备，将有关材料加以整理，尽可能写出书面摘要，事先发给与会人员，以便做发言准备。四、疑难临床病例讨论会由主治科的科主任或主治医师主持，负责介绍和解答有关病情、诊断、检查、治疗方面的问题，并提出分析意见（病历由住院医师报告）。五、会议结束时主持人应做总结，主持科室要做好记录，及时整理，归入病案。医疗核心制度培训四、危重病人抢救制度

一、对危重患者，应做到详细询问病史，准确掌握体征，密切观察病情变化，及时进行抢救。二、抢救工作应由值班医师、护士长负责组织和指挥，并将病情及时报告上级医师，科主任或主任医师应亲自到场指导和协助抢救，遇有疑难问题，及时邀请会诊，对重大抢救或特殊情况（如查无姓名、地址者，无经济来源者）须立即报告医务科和主管院长。三、凡属危重抢救病人，主管医师应填写病重（危）通知单，一式三份，交家属一份，病历保留一份，交医务科一份。在抢救过程中，应按规定作好各项抢救记录，若因抢救来不及记录时，须在抢救结束后6小时内补记。医疗核心制度培训四、各科应有抢救室，抢救车及抢救器械专人保管，作好急救、抢救药品、器械的准备工作，随时检查、随时补充。药剂科、器械科、总务科和各科室应保证药品、器械的正常供应，便于工作。五、抢救时，当班医护人员要及时到位，按照各种疾病的抢救程序进行工作。护士在医生未到以前，应根据病情，及时做好各种抢救措施的准备，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立静脉通道等。护士在执行医生的口头医嘱时，应复述一遍，认真、仔细核对抢救药品的药名、剂量，抢救时所用药品的空瓶，经二人核对后方可弃去。危重病人就地抢救，病情稳定后，方可移动。医疗核心制度培训六、抢救时，非抢救人员及病人家属一律不得进入抢救室或抢救现场，以保持环境安静，忙而不乱。抢救完毕，整理抢救现场，清洗抢救器械，按常规分别消毒以便备用，清点抢救药品，及时补足，抢救物品合格率要达到100%。七、若遇特殊情况超出一科范围或本科力量不足时，科室之间应支援配合，必要时医院成立临时抢救组织，加强抢救工作。医疗核心制度培训八、各有关科室遇有危重病人的检查、治疗、取药、住院等均应及时处理，不得过分强调手续，以免延误抢救。不得因抢救而忽视正规操作和传染病人的消毒隔离以免造成事故和交叉感染。九、凡遇有重大灾害、事故抢救，接到病人或卫生行政部门的呼叫时，应服从医院统一组织，立即准备，随叫随到。若把病人接运回院抢救，本专业无法加床时，找到其他专业借床，必须无条件服从。总值班有权协调处理，如被借床科室有空床而拒绝不借，一切责任由该科室负责。医疗核心制度培训五、会诊制度

医疗会诊的类型包括：

一、普通会诊

1、科内会诊、

2、科间会诊、

3、全院会诊、

4、门诊会诊

5、院外会诊

6、外出会诊

二、急诊会诊

1、科间急诊会诊

2、全院急诊会诊

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1、科内会诊：对本科内本专业较疑难或急重症病人，由主治医师提出，经科主任同意后，召集本科室有关医务人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。同时应在病历中准确、完整的做好会诊记录。医疗核心制度培训2、科间会诊：（1）本科内病人遇有其他科室专业病情时，可由主治医师提出，经科主任同意后，邀请相关专业科室会诊。（2）申请会诊科室会诊前必须准备好有关资料，提供简要病史，必要的辅助检查，提出初步诊断意见、会诊目的与要求，并注明会诊日期和时间，由经管住院医师认真填写会诊申请单，经主治医师签字后，由护士送往相关会诊科室。（3）各科室应建立会诊登记本，由专人负责保管。申请会诊科室送出会诊申请单时应有登记，由接到会诊申请单科室的办公班护士或值班医师签字并写明收到时间，以备检查。医疗核心制度培训（4）被邀请会诊科室应按申请会诊的级别要求（分级会诊要求见后），派出相应级别的医师前往申请科室会诊。（5）需要特殊专科会诊（如查眼底、做妇检）的轻病人。可自行携带会诊单到有关专科检查，少数确需携带病历前往检查者，必须由科室医务人员护送，不得将病历交给病员及其家属。（6）会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀医师的尊敬。医疗核心制度培训（7）会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于会诊单上。（8）如遇会诊医师无法解决的疑难问题或病情复杂病例，应立即请示上一级医师协助会诊，或向医务科汇报建议全院会诊，根据不同情况妥善处理，保证会诊质量。医疗核心制度培训3、全院会诊（院内大会诊）：（1）病情疑难复杂或特殊病例，涉及多专业科室时，可申请全院会诊。（2）由申请科室科主任提出，报医务科同意，由医务科组织，确定会诊时间，并通知有关科室及人员，必要时请主管院长参加。（3）全院会诊被邀相关科室必须由科室主任亲自参加会诊，如科主任外出或其他原因（如手术、抢救病人等）不能参加时，应派科内副主任医师以上人员参加会诊。医疗核心制度培训（4）会诊由医务科主持，主治医师报告病历，科室主任进行重点病情介绍，经治住院医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。（5）全院会诊结束后，由医务科、科主任和经管医师共同向病人及家属准确交待病情和讨论会诊意见。医疗核心制度培训4、门诊会诊：（1）由首诊科室医师在门诊病历上写明本科情况和处理意见，提出申请会诊的科室；由病人持门诊病历直接前往被邀请科室会诊，会诊医师应将会论意见详细记录在门诊病历上，并签全名。（2）病人到相应门诊科室会诊时，叫号护士应予优先安排，病人不必重复挂号。（3）如病情特殊或危重病人无法行动时，首诊科室可用电话通知，应邀会诊科室应立即派人前往会诊，不得推诿。医疗核心制度培训5、院外会诊：（1）经院内大会诊后确实无法解决的疑难、危重或特殊病例（含特殊重大手术），必须请上级医院或专科医院及兄弟医院会诊的病例可申请院外会诊。（2）由申请科室主任提出，并认真填写《外请专家会诊（手术）申请表》（附件一）和《麦盖提县人民医院医师会诊邀请备案表》（附件三）后，报医务部批准备案。各科室不得擅自联系院外会诊。医疗核心制度培训（3）医务科应及时请示主管业务院领导同意后，积极与有关医院联系商定会诊专家和会诊时间，并将邀请函传真到外院医务科。如遇紧急会诊，申请科室可先向医务科汇报（夜间与院总值班联系）后，直接与外院相关科室、专家联系会诊事宜，事后再补会诊手续报医务科备案。（4）会诊由本院主管业务院领导主持，医务科主任和相关科室人员参加，经管医师要认真做好会诊记录。（5）院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。（6）院外会诊专家的交通费、食宿费、会诊手术费等由病人承担，申请科室负责安排会诊专家的迎送和接待事宜。医疗核心制度培训6、外出会诊：（1）外院邀请我院医师外出会诊或手术时，必须由邀请医院医务部门与我院医务科联系。（2）经医务科审批同意后，在不影响本职工作的前提下，安排副主任医师以上人员前往外院会诊、手术。（3）点名会诊、手术时，医务科尽可能安排受邀医师前往，如遇特殊情况无法前往时，医务科应酌情另行指派或向邀请医院解释说明不能前去的原因。（4）外出会诊的其他规定参照本院«医师外出会诊管理办法执行。（5）任何人不得私自外出会诊、手术，违者按非法行医处理，后果自负。医疗核心制度培训（二）急诊会诊：1、科间急诊会诊：对本科难以处理急需其他科室协助诊疗的急、危、重症的病人，可由值班医师提出急诊会诊，经本科二线值班医师同意后，立即电话通知受邀会诊科室。受邀科室二线值班医师接到通知必须立即前往会诊，不得延误、推诿，会诊后补填会诊申请单。会诊单必须注明会诊的时间，并以电话通知时间为准。如会诊医师无法处理，应及时报告上级

医师及科主任协助会诊处理。医疗核心制度培训2、全院急诊会诊：遇病情突变，手术中突发紧急情况、危重病人抢救，特殊或重大灾害事故及突发公共卫生事件需多科室急诊会诊时，申请科室主任应立即报告医务科或院总值班，同时报告院领导，由医务科（或院总值班）立即电话通知相关科室主任，受邀科室主任接通知后应立即亲自（或派副高职称以上医师）迅速前往参加会诊、抢救，院领导直接指挥，医务科负责协调救治工作。医疗核心制度培训会诊时限

（一）普通会诊：普通会诊注明“普通”字样。普通科间会诊一般要求在当日下班前完成，特殊情况下完成普通会诊不得超过24小时。（二）急诊会诊：急诊会诊注明“急诊”字样。急诊会诊应随请随到，要求在科室接到电话后会诊医师必须在10分钟内赶到申请会诊科室进行会诊。（三）全院普通会诊：医务科组织的全院会诊或多科室会诊以医务科安排的时间为准。（四）全院急诊会诊：全院急诊会诊要求各相关科室主任接到电话通知后，10分钟内到达会诊科室。医疗核心制度培训会诊要求

（一）申请会诊科室应严格掌握会诊指征。（二）对住院病人入院三日内诊断不明确或治疗效果差的病人应组织科内会诊；对住院病人入院3日以上，5日以内诊断不明确或治疗效果差的病人应组织科间会诊；对住院病人入院5日以上，7日以内诊断不明确或治疗效果差的病人应组织全院会诊；对7日仍不能明确诊断或全院会诊没有解决问题的病人应要求院外会诊或转院治疗。（三）对门诊病人经2次就诊仍诊断不明或治疗效果差的，在第3次就诊时应组织门诊会诊；（四）对疑难病例、危重病人、特殊病人、自己要求会诊的病人应及时组织会诊。医疗核心制度培训（五）对病情突然变化的病人，有医疗纠纷苗头的病人，可能导致医疗事故的病例要组织急诊会诊。（六）术前诊断不清，医院新开展的手术术前必须会诊。（七）切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备。会诊医师应认真做好会诊记录，提出明确的会诊意见和具体的处理方案，如遇疑难复杂病例不能处理时，会诊医师必须立即请示上级医师或科主任协助会诊，以免延误病情。（八）任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。（九）各级会诊医师应遵循首诊医师负责制医疗核心制度培训分级会诊的规定

为加强医疗会诊工作医师的管理，切实提高会诊质量，防止漏诊和误诊的发生，制定分级会诊规定如下：（一）会诊级别：规定将各种类型的会诊分为三个级别，即一级会诊、二级会诊、三级会诊。医师在填写会诊申请单时必须在会诊单上方注明会诊级别。医疗核心制度培训（二）分级会诊的指征：

申请会诊的科室应严格掌握会诊指征和会诊级别。一级会诊：指病情复杂和特殊、危重疑难病例，涉及多专业学科的跨科疾病，大型手术和高难度复杂手术等的会诊，决定转科治疗的病人。一级会诊必须要申请科室主任同意并签字。二级会诊：指本科室专业不能处理合并有其他专业疾病的一般病人和急诊病人，需要他科指导和协助时的会诊（如术前检查发现心电图轻度异常或肺功能轻度损害等）。二级会诊可由主治医师、二线值班医师同意并签字。三级会诊：指轻病人涉及其他专业或专科检查的普通会诊（如阑尾炎病人做妇检，内科请外科换药等）。三级会诊由主治医师同意并签字。医疗核心制度培训（三）会诊医师分级资格：一级会诊：原则上由科主任亲自会诊，部分副高以上职称医师经认定后可参加一级会诊。二级会诊：由主治医师以上职称和部分取得执业医师资格5年以上的高年资住院医师担任。三级会诊：由取得执业医师资格3年以上的住院医师担任。未取得执业医师资格的医师，轮转、进修、实习医师不得独自承担会诊任务。

医疗核心制度培训六、手术分级管理制度

一、手术的分类手术及有创操作分级手术指各种开放性手术、腔镜手术及麻醉方法（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：1、一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的普通常见的基本手术。2、二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的手术。3、三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的、疑难重症大手术。4、四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的手术，可能引起司法纠纷的、重大疑难手术，新开展的重大手术、残废性手术、科研项目。医疗核心制度培训二、手术医师级别依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的级别。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。1、住院医师：取得执业医师资格后的医师。2、主治医师：取得主治医师资格后的医师。3、正、副主任医师：取得相应资格后的医师。医疗核心制度培训三、各级医师手术权限医生根据技术水平高低施行不同级别手术，原则上一、二级手术由主治医师主持，住院医师参加；三、四级手术由主任（副主任）医师或科主任主持，主治医师、住院医师参加，禁止低级别医师做高级别手术。手术医师指主刀人员（助手除外）。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格并注册。1、住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。医疗核心制度培训2、主治医师：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。3、副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的手术和科研项目手术。4、主任医师：熟练完成四级手术，开展或引进新的手术或重大探索性科研项目手术。医疗核心制度培训四、手术审批程序科主任审批全科各医疗组每例手术的术者和助手名单，确保医师级别与手术分类相对应，签字生效。原则上，不批准越级手术。特殊情况下可以批准，但必须保证有上级医师在场指导。五、手术审批权限1、一、二、三级择期手术由科主任批准。2、急诊手术由二线值班医师批准，三级及以上须科主任批准。3、四级手术由医务科及主管院长批准。医疗核心制度培训六、特殊手术审批权限

1、高风险手术

高风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科负责人决定自行审批或提交业务副院长审批，获准后，方可进行手术。一、高风险诊疗技术目录

1、经皮动脉置管术2、各种途径的中央静脉置管术

3、肾脏穿刺术4、肝脏穿刺术

5、心律转复／除颤术

6、气管内插管术

7、胸腔闭

式引流术

8、纤维支气管镜检查术

9、三腔管气囊止血术

10、颅内

血肿微创清除术

11、经皮气管切开置管术

12、诊断性腹腔灌洗术

13、机械通气

14、持续动静脉血滤和透析

医疗核心制度培训2、急诊手术预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报告科主任审批。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。

3、新技术、新项目、科研手术新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，科主任在已填写的《重大手术审批表》上签署同意意见后，上报医务科，由医务科备案并审批。医疗核心制度培训4、需要向医务科报告或审批的手术。

（1）该学科新开展或高难度的重大手术。

（2）邀请院外专家参加的手术。

（3）预知预后不良或危险性很大的手术。

（4）可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术。

（5）非计划再手术。

（6）可能导致毁容或致残的手术。

以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科备案，

医疗核心制度培训七、行政管理1、二级以上手术须术前讨论，四级以上手术，须科内讨论，科主任签字后报医务科和分管院长审批。2、为了确保医疗安全，根据医师职称承担的责任，实行各级医师分级手术制度。各手术科室应执行各级医师手术范围的规定，科主任根据规定审批参加手术的术者和助手名单。若遇紧急特殊情况，医师超范围开展与职、级不相称的手术，需请示科主任批准后进行，并报医务科或总值班备案。术后24小时内补办书面手续。3、手术按照已确定的手术人员分工进行，不得越级手术。手术中根据病情需要扩大手术范围，或改变预定术式，需请示上级医师，按照医师分级手术范围规定进行手术。如施行越级手术时，需经科主任批准并必须有上级医师在场指导。医疗核心制度培训4、新技术、新项目、科研手术必须征得患者或直系家属的知情同意，并签署知情同意告知书。对违反本规范超权限手术的科室和责任人，一经查实，将追究科室和责任人的责任；对由此而造成医疗事故的，追究相应人员责任。明确各级医师手术权限，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病人利益的有力措施，各手术科室及各级医师必须严格遵照执行。5、各级医师开展规定范围外手术由所在科室根据其实际工作能力和水平测定后报医务科审核，批准后方可执行。医疗核心制度培训七、术前病例讨论制度

1、术前讨论会议一般由科主任或副主任医师以上人员主持，科内有关医师参加。2、凡中级以上手术（即二级以上手术）和新开展的手术，都需认真进行术前讨论和周密准备，必要时邀请麻醉科及有关人员参加。3、讨论时由经治医师报告病例（包括一切检查资料），提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由分管主治医师补充。医疗核心制度培训4、术前提出手术方案，预计术中可能出现的意外及其并发症，以及相应的预防措施和应急处理预案。5、讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论。6、术前讨论意见及结论应及时记入病历。医疗核心制度培训八、死亡病例讨论制度

1、凡死亡病例，一般应在病人死亡后一周内组织病例讨论，已进行尸检病人的病例讨论，待尸检病理报告后进行，但一般不超过二周。死亡病例讨论由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时，医务科派人参加。2、涉及纠纷和刑事案件的死亡病例必须在6小时内完成死亡病例讨论。3、死亡病例讨论程序：（1）讨论前经治医师必须完成死亡记录。（2）讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗及抢救经过、死亡原因。（3）讨论内容应包括：①诊断；②治疗；③死亡原因；④应吸取的经验教训。医疗核心制度培训4、死亡讨论记录：（1）各科建立专用死亡讨论记录本，在进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录。（2）死亡讨论记录本应指定专人保管，未经主管院长或医务科同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。（3）经治医师根据讨论发言内容进行综合整理，经科主任或主持人审阅签字后，附在病历上。医疗核心制度培训九、查对制度

（一）临床各科室：1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、住院号（门诊号）。2、执行医嘱时要进行“三查八对一注意”：操作前查、操作中查、操作后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、效期、浓度、时间、用法。并注意用药后的反应。3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。医疗核心制度培训4、给药前要注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药时要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5、查对时如发现不是在本院药剂科配方发放的药品应拒绝执行，外购药品不得在本院门诊及病房使用。6、输血前，需经两人查对，无误后方可输入，输血时须注意观察保证安全。医疗核心制度培训（二）药剂科1、配方时查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2、发药时查对药品、规格、剂量、用法与处方内容是否相符，查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交待用法及注意事项。医疗核心制度培训（三）检验科1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。2、收取标本时，查对科别、姓名、联号、标本数量和质量。3、检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。4、检验后查对目的结果。5、发报告时查对科别。医疗核心制度培训（四）输血科（血库）1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时应重复一次。2、发血时应与取血人共同查对科别、床号、姓名、血型、交叉配血试验、血瓶号、采血日期、血液质量。医疗核心制度培训（五）手术室1、接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、术前用药以及所带的病历资料。2、实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名，诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途径。3、手术切皮前，由手术者再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。4、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。医疗核心制度培训（六）病理科1、收集标本时，查对单位（科别）、姓名、性别、联号、标本、固定液。2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4、发报告时，查对单位（科别）。医疗核心制度培训（七）医学影像科1、检查时，查对科别、床号、姓名、年龄、片号、部位、目的。2、治疗时，查对科别、床号、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3、使用造影剂时应查对病人是否对造影剂过敏。4、发报告时，查对科别、床号。医疗核心制度培训（八）理疗及针灸室1、各种治疗时，查对科别、床号、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。4、针刺治疗前，检查针的数量及质量，取针时，检查针数和有无断针。医疗核心制度培训（九）供应室1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2、发器械包时，查对名称、消毒日期。3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。4、高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。医疗核心制度培训（十）特殊检查室（如心电图、脑电图、超声波等）1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、发报告时查对科别、姓名。医疗核心制度培训十、病历书写基本规范与管理制度

医疗核心制度培训十一、医师值班与交接班制度

1、医院在非办公时间及节假日，各科须设有值班医师，科室必须设立一线值班（住院医师）和二线值班（主治医师或主任、副主任医师）。值班医师应严格坚守工作岗位。2、当日值班医师为24小时值班负责制，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并作好床前交接。3、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班本，并作好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入医生交接班本。4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，对急诊入院病员及时完成病历，给予必要的医疗处理。医疗核心制度培训5、值班医师遇有疑难问题时，应请示主治医师或上级医师处理。6、一线值班医师在值班期间24小时不得擅自离开病房，护理人员邀请时应立即前往视诊，二线值班医师不得离开医院，如有事离开病房时必须向一线值班医师说明去向。7、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员不能休息时，应根据情况给予适当补休。8、每日晨，值班医师将病员情况向主治医师或副主任医师报告，并向经治医师交代危重病员情况及尚待处理的工作。9、节假日期间，各科室主任必须每日参加晨查房工作，了解新入院及危重病员情况，解决科室医疗中存在的疑难问题，亲自参加科室危重病员的抢救及大的手术。医疗核心制度培训十二、临床用血审核制度

根据《中华人民共和国献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》，结合我院实际情况，特制定临床用血审核制度。1、血液资源必须加以保护，合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血，提倡成分输血。2、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。3、输血科负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。4、输血申请应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。医疗核心制度培训5、如果因病情需要，输血量一次超过2000毫升时要履行报批手续，经治医师必须填写《临床输血审批单（超过2000毫升以上）》，并经科主任签名同意后，报医务科批准，审批单必须由输血科留存备案。6、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科或分管院长同意备案并记入病历。医疗核心制度培训麦盖提县人民医院临床输血审批单

科别

床号

住院号

血型型姓名

性别

年龄

RH临床诊断：申请理由：

主管医师：

科主任

年

月

日

申请血液成分剂量1、全血

ml2、红细胞

单位

3、血浆

ml4、血小板

单位

5、冷沉淀

单位

6、其他：输血科审核意见：

审批人

年

月

日医务科审核意见：

审批人：

年

月

日备注：此表适用于一次输全血或累计输注成分血1600毫升（10U）及以上者，一式填写三份，科室病历保留一份，医务科、输血科各备一份。医疗核心制度培训危重抢救患者紧急情况下需要用血时，行政上班时间内报医务科审批，行政上班时间外报总值班，必须由当班医生及医务科工作人员或总值班签名，医务科或总值班备案。7、配血合格后，由医护人员到输血科取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、住院号、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。医疗核心制度培训8、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。医疗核心制度培训9、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：（1）核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；（2）核对受血者及供血者ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；医疗核心制度培训

（3）立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；

（4）如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；

（5）尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；

（6）必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量10、输血完毕，医护人员对有输血反应的应立即通知输血科，并逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还输血科保存。输血科每月统计上报医务科备案。医疗核心制度培训十三、手术安全核查制度

1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。2、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。4、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。医疗核心制度培训

5、实施手术安全核查的内容及流程。（1）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

医疗核心制度培训（3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。7、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。医疗核心制度培训

8、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。9、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

10、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。医疗核心制度培训十四、危急值报告制度与程序

为了提高科室工作质量，避免医疗事故的发生，使临床能及时掌握病人情况，并提出处理意见，特制订“危急值”报告制度。

一、“危急值”的定义“危急值”(CriticalValues)：是指当这种检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。医疗核心制度培训二、危急值项目表及危急界限值

（一）、检验科“危急值”的报告范围：项

目低值危急值高值危急值备注血钾(mmol/L)<2.7>6.2

血钠(mmol/L)120160

血糖(mmol/L)<2.2>24.8

血钙(mmol/L)<1.5>3.5

血红蛋白(g/L)<50

白细胞(g/L)<2*109>30*109

血小板(/L)<50*109

凝血酶原时间(s)

>35

活化部分凝血活酶时间(s)

>70（未服抗凝药）

>150（服抗凝药）

纤维蛋白原（g/L）<1.5

血淀粉酶U/L

>350

尿素氮

>18mmol/l

肌酐

>900mmol/l

血气分析PH<7.0>7.6

PCO2（mmHg）<20>70

PO2（mmHg）<40

肌红蛋白

>90ng/ml

肌钙蛋白

>1.5ng/ml阳性HIV-Ab

阳性

微生物检查：无菌部位标本发现细菌培养阳性、血培养阳性、脑脊液培养阳性。医疗核心制度培训（二）、超声科“危急值”项目及报告范围：1、急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人；2、考虑为急性胆囊炎穿孔的患者；3、考虑急性坏死性胰腺炎；4、怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血；5、妊娠晚期胎盘早剥;前置胎盘并出血。6、四肢深动脉及深静脉急性栓塞7、急性肥厚性心脏病；全心扩大合并急性心衰；8、大量心包积液合并心包填塞。医疗核心制度培训（三）、功能科“危急值”报告范围：1、心脏停搏；

2、急性心肌缺血；3、急性心肌损伤

4、急性心肌梗死；5、致命性心律失常：

6、心室扑动、颤动；7、室性心动过速；

8、多源性、RonT型室性早搏；9、频发室性早搏并QT间期延长；10、预激综合征伴快速心室率心房颤动；11、心室率大于180次/分的心动过速；12、二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞；13