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表1义诊活动备案表义诊活动开展情况表组织单位法人代表单位地址单位性质□社团□企业□事业协办单位法人代表单位地址单位性质□社团□企业□事业义诊活动联系人工作电话移动电话开展时间自202年月日时至202年月日时开展地点场所面积义诊内容参加的医疗、预防、保健机构及派出医务人员数机构名称登记机关登记号或设置批准号派出医务人员数以上共个医疗、预防、保健机构，名医务人员参加义诊活动。—1—

参加义诊医务人员情况及机构证明表—1—我单位同意下列共名医务人员参加由

（单位）拟于202年月日时至202年

月日时在（地点）组织的

（义诊名称）义诊活动，在义诊时佩带本单位统一印制的胸卡，并保证以下资料属实。单位名称（盖章）：日期：二○二年月日姓名性别年龄技术职称执业类别执业证编号—2—

责任承诺书—2—在开展本次备案的义诊活动中，我承诺：在预定的时间、地点、按照备案的内容开展义诊；义诊中不推销药品、医疗器械、保健品等，不作非法医疗、药品、医疗器械、保健品等广告或从事其他任何商业活动；不弄虚作假，不误导、欺骗公众；不聘请、雇佣非医务人员提供医疗、预防、保健咨询；不进行封建迷信活动，不妨碍公共秩序；不违反义诊管理的规定。自觉接受卫生行政部门的监督管理以及对违规行为的查处。承诺人（组织单

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