脊柱外科疾病常见并发症预防和护理流程

脊柱外科疾病常见并发症预防和护理一、术后出血原因：术中止血不完善或创面渗血，原先痉挛的小动脉断端舒张、结扎线脱落或凝血机制障碍等。临床表现：切口的敷料被血液渗湿。了解各引流管内引流液的性状、量和色泽有助于判断体腔内出血。未放置引流管者，可通过密切的临床观察，评估有无低血容量性休克的早期表现，如烦躁、脉率持续增快、脉压减小和尿量少等。预防：切口压沙袋，避免咳嗽，保持大便通畅，保持引流通畅处理：疑有手术切口出血时，应打开敷料检查切口以明确出血情况。少量出血时，一般经更换切口敷料，加压包扎或全身使用止血剂即可止血；出血量大时，应加快输液，同时可输血或血浆，扩充血容量，并做好再次手术止血的术前准备。二、术后感染原因：以细菌感染最为常见，常见感染部位有切口、肺部、胸腹腔和泌尿系统。（一）肺炎和肺不张等呼吸系统感染原因：老年、胸、腹部大手术、长期吸烟、已存在急、慢性呼吸道感染、术后呼吸运动受限、呼吸道分泌物聚集及排出不畅等。临床表现：发热、呼吸和心率增快。胸部体检有局限性湿性啰音和呼吸音减弱等；胸部X线检查呈现典型的肺不张征象。继发感染时，体温明显升高，白细胞计数和中性粒细胞数增加。预防：术前锻炼深呼吸，术后鼓励病人多活动。术前2周停止吸烟。可利用体位引流或药物促使排痰，保持呼吸道通畅。合理应用抗菌药有效控制已存在的呼吸道感染。防止全身麻醉的病人呕吐物或口腔分泌物吸入肺内。处理：术后卧床期间鼓励病人做深呼吸运动，帮助其多翻身、拍背，促进气道内分泌物排出，尽快解除气道阻塞。教会病人保护切口和进行有效咳嗽、咳痰的方法：用双手按住病人季肋部或切口两端，限制胸部或腹部活动的幅度以保护切口，在深吸气后用力咳嗽，并作间断深呼吸。痰液粘稠不易咳出者，嘱病人每日摄入充足的水分（2—3L）；将抗菌药或胰蛋白酶经超声雾化吸入的方法稀释痰液，每日2—3次；同时经静脉应用敏感的抗菌药治疗。（二）泌尿系统感染原因：尿潴留，上行感染，长期留置导尿管或反复多次导尿临床表现：尿频、尿急、尿痛，有时尚有排尿困难。预防：指导病人术后自主排尿，防止尿潴留发生。出现尿潴留应及时处理，若残余尿超过500ml时，应严格按照无菌操作原则留置导尿管作持续引流。（1）妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。（2）不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。（3）应当保持尿道口清洁，留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。（4）长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。（5）患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。（6）对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管时，应当训练膀胱功能。（7）医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。处理：根据尿培养和药物敏感试验结果选用有效抗菌药控制感染。多饮水或静脉补液，维持充分的尿量（>1500ml/d），保持排尿通畅。（三）切口感染原因：创口内留有无效腔、血肿、异物或局部组织血供不良，合并有贫血、糖尿病、营养不良或肥胖等。临床表现：常发生于术后3—5日，病人自述切口疼痛加重或减轻后又加重，局部出现红、肿、压痛或有波动感；伴体温升高、脉率加快及白细胞计数增高等全身表现。预防：严格执行无菌技术，手术操作细致，防止残留无效腔、血肿或异物等。术后加强营养支持，增强病人抗感染的能力，合理使用抗菌药。处理：感染早期予以局部热敷或理疗，使用有效的抗菌药，促使炎症消散吸收。明显感染或脓肿形成时，应拆除局部缝线，充分敞开、清理切口后，引流分泌物，定期更换敷料，争取二期愈合。必要时取分泌物作细菌培养和药物敏感试验。三、切口裂开原因：营养不良，组织愈合能力低下，切口张力大，缝合不当，切口感染及腹内压突然增高，如剧烈咳嗽，呕吐或严重腹胀等。临床表现：常发生于术后一周左右或拆除皮肤缝线后24小时内。切口裂开分为全层裂开和部分裂开两种。往往发生在病人突然腹部用力或有切口的关节伸屈幅度较大时，通常自觉切口疼痛和突然松开，随即有淡红色液体自切口溢出，浸湿下敷料。腹部切口全层裂开者可见有内脏脱出。预防：对老年体弱、营养状况差，估计切口愈合不良的病人，术前加强营养支持；手术切口位于肢体或关节活动部位者，拆线后应避免大幅度动作。处理：立即嘱病人平卧位休息，并安慰和稳定其情绪，避免惊慌，告之勿咳嗽和勿进食进饮、用无菌生理盐水纱布覆盖切口，并用腹带轻轻包扎。若有内脏脱出，切勿盲目回纳，以免造成腹腔内感染。应通知医师，将病人送手术室重新缝合和处理。

四、深静脉血栓原因：多见于下肢，原因有术后卧床过久，活动少；血液高凝状态；手术、反复穿刺或输注刺激性药物损伤血管壁和血管内膜。临床表现：患者感腓肠肌疼痛和紧束，出现下肢凹陷性水肿，沿静脉走行有触痛。预防：根据手术情况遵医嘱术前充分补液；鼓励病人作踝膝关节的屈伸运动，尽早下地活动，穿弹力袜；做深呼吸及咳嗽动作，减少胸腔压力，促进血液回流；膝下不垫枕，必要时可抬高床脚30°,以利下肢静脉回流；避免使用富含维生素K的食物，如：菠菜、绿豆、胡萝卜、猪肝、蛋黄等，多饮水，保持大便通畅；禁止吸烟及远离吸烟环境；观察下肢颜色、皮温、足背动脉搏动情况、肿胀情况，发现异常及时报告医生处理。处理：立即停止患肢静脉输液；患肢制动、禁止热敷、按摩，抬高患肢，有利静脉回流，减轻水肿；遵医嘱给抗凝药物，用药期间严密观察，若患者有异常出血、皮下瘀血，碰撞而致伤瘀，血尿，大便变色等凝血障碍征象，则应立即对症处理。五、骨筋膜室综合征原因：当肢体受到压迫后，筋膜室内的肌肉出血、肿胀，使间室内容物体积增大。由于受骨筋膜管的约束，不能向周嗣扩张，而使室内压力增高，导致问室内淋巴与静脉同流阻力增加，而静脉压力增高。又使毛细血管内压力增高、渗出增多，更增加了问室内容物体积．使间室内压进一步升高，如此形成恶性循环。若不及时阻断其循环，则最终导致骨筋膜室综合征的发生.临床表现:骨筋膜室综合征发展较快，一般在受伤24h内出现。主要表现是：(1)疼痛剧烈，进行性加重。(2)活动障碍。；表现为相应的手指或足趾活动受限。(3)感觉障碍。相应神经分布区感觉减退或消失。(4)被动牵拉痛。缺血的肌肉受到牵拉时出现剧痛，这是早期诊断的重要依据。(5)肢体肿胀。受累肢体肿胀明显，张力大，皮肤发亮，有压痛。(6)血管搏动减弱或消失。(7)骨筋膜室内压力增高。处理：早期减压，使骨筋膜室内的组织压下降，静脉血液回流，使动、静脉的压力差加大，有利于动脉的血运。六、压疮原因：压力、剪切力、摩擦力。长期卧床，容易造成局部组织受压时间过长，特别是骨突出部位，如骶尾部、肩胛部、股骨大粗隆、足跟部等，影响局部的血液循环而发生缺血坏死。

预防：主要在于消除其发生的原因与诱因，因此护士要做到七勤，即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班。还应养成在床边交接病人皮肤情况的习惯。分期及处理：Ⅰ期压疮皮肤虽然完整，但出现指压后不会变白的红印。可使用透明敷贴覆盖。（禁忌按摩）Ⅱ期压疮表皮和真皮缺失，表现为粉红色的擦伤，浅坑，完整的或破裂的水泡。Ⅱ期压疮为未破溃的小水泡（&５ｍｍ）：可以不刺破直接贴安普贴或喷赛肤润待自行吸收，安普贴５－７天更换一次。Ⅱ期压疮为大水泡（＞５ｍｍ）消毒—用注射器抽液后用安普贴（不建议用超薄那种），完全吸收／５天更换一次。Ⅱ期压疮为粉红色擦伤清洗→抹干→使用厚装安普贴／泡沫类敷料（渗液量饱和时更换敷料）。Ⅲ期压疮表皮及真皮层完全受损，可见皮下组织，出现较深的凹洞，但骨、筋膜及肌肉尚未暴露，基底部可有坏死组织及渗液，但坏死组织的深度不太明确，可能会有潜行和窦道。Ⅲ期、Ⅳ期压疮的处理：先做伤口细菌培养，排除有否感染，Ⅳ期压疮先做ｘ线检查，排除有否骨髓炎，有腐肉的要进行彻底清创，去除坏死组织，选择合适的伤口敷料。（藻酸盐、银离子、泡沫敷料、负压吸引等）。Ⅳ期压疮失去全层皮肤组织伴骨、筋膜、肌肉外露，基底部可有坏死组织，可导致骨髓炎。不可分期压疮失去全层皮肤组织，溃疡的底部被伤口床的腐痂覆盖，只有将足够的腐痂和（或）痂皮剥落，才能确定真正的深度和分期。处理时可消毒→抹干→在痂皮上划痕→用水凝胶／清创胶溶痂→外层用棉垫或泡沫敷料、透明贴溶痂后可按分期使用敷料视渗液量更换敷料）。七、脑脊液漏原因：除椎板和分离粘连时最易造成硬膜损伤。切除有粘连的黄韧带有时也可伤及硬膜。预防：关键在于防止术中损伤硬脊膜。处理：如果发现硬脊膜损伤应仔细修复，并仔细观察有无脑脊液外溢。然后，严密缝合切口，伤口内放置引流管，但术后引流管不作负压吸引。因为负压吸引管吸走出血后，在蛛网膜裂n附近形成负压区，可加速脑脊液漏出，同时也影响裂口的修复。术后患者应取平卧位6h后再允许翻身，平卧位压迫伤口，减少伤U内出血。如果引流管在6h内或以后引出伤口内积血红色较淡，并渐清淡，且量较大（一般伤口引出血液100〜200ml)，则说明有脑脊液漏出，可暂时夹住引流管，观察病情变化。令患者平卧位，术后24h试松开引流管的夹子，如继续引流出清淡或透亮的液体时，证明脑脊液继续外溢，有的因脑脊液外漏量大，从引流管周围可流出清亮的脑脊液。此时应拔除引流管（拔管前适当放出引流液，以减低伤口内的压力），引流管外口可在严密消毒下缝合两针，然后局部用无菌敷料加压包扎，取头低足高平卧位。适当补足液体量，补充氨基酸和血浆等，并加强抗感染治疗。何二兴等1996年报道的用薄膜粘贴法是一种简单、安全、有效的治疗术后脑脊液漏的方法。他们认为厚敷料加压包扎法可使伤口组织靠拢，但因敷料同时具有虹吸作用，影响了堵漏功能。同时敷料经常湿透，容易出现细菌感染。而薄膜粘贴法具有完全密封及堵漏功能。

八、肌肉萎缩和功能障碍原因：腰椎手术时会对脊髓、周围神经和神经根造成不同程度干扰和损伤；另外，术后患者有惧痛心理不进行下肢功能锻炼，肌肉发生萎缩，导致日后康复进程减慢，或康复效果不理想，影响术后的预期效果。预防：护理上应耐心的做好患者的心理护理，讲解早期功能锻炼的必要性，并给予正确指导，可防止肌肉