钱招昕-主动脉夹层急诊诊治

主动脉夹层

流行病学及急诊诊治中南大学湘雅医院急诊科钱招昕主动脉夹层越来越多？主动脉夹层(aorticdissection,AD)是少见病？哥伦布“发现”新大陆“Diseaseisveryoldandnothingaboutithaschanged.Itiswewhochangeaswelearntorecognizewhatwasformallyimperceptible.”JeanMartinCharcot

内容流行病学1病因2临床表现3诊断4影像学比较5治疗及急诊目标6预后7流行病学发生率：美国报道每年至少2000例Roberts,WC.AmHeartJ.1981;101:195欧洲报道2.9/100,000/yrIstvánM,etal.Chest.2000;117:1271中国？？？20-50/100,000？共识是“中国的AD发病率明显高于欧美国家”流行病学男性更多发65.3%vs34.7%

平均年龄63.1YrsB型比A型的年龄似乎更大66岁vs61岁女性发病年龄多数更大Hagan,PGetal.IRAD.JAMA2000;283:897

流行病学病死率不治疗，早期死亡率可达每小时1%欧洲报道院前死21.4%，头6h死39.3%，12h死47.6%，24h死60.7%，48h死75%，7d死85.7%IstvánM,etal.Chest.2000;117:1271积极治疗下住院病死率仍达27.4%Hagan,PGetal.IRAD.JAMA2000;283:897

病因EuropeanHeartJournal,2001;22:1642常见病因高血压占72-80%主动脉壁异常粥样硬化中层囊性坏死中层胶原异常占6-9%

Marfan’ssynd,Ehlers-Danlossynd二叶式主动脉瓣占7-14%异常的血流动力学妊娠(40岁以下妇女的AD约50%发生于孕期)主动脉缩窄常见病因创伤钝性胸部外伤(如方向盘挤压，急剧运动中的突然减速)主动脉内导管损伤心外科手术主动脉瓣换瓣手术后巨细胞动脉炎滥用可卡因夹层起源部位常见起源部位升主动脉，离主动脉瓣数厘米处降主动脉，左锁骨下动脉开口远端内膜撕裂部位升主动脉65%主动脉弓10%腹主动脉5%临床表现突然发作、剧烈撕裂样胸痛85%转移性痛70%晕厥9.4%低心排量状态CHF6.6%主动脉瓣反流32%心包压塞8.4%高血压49%(远端型80%)脉搏短缺近端50%远端15%Hagan,PGetal.IRAD.JAMA2000;283:897临床表现猝死破入心包70%累及冠脉1-2%破入腹腔、胸腔大血管阻塞、脏器缺血症状Hagan,PGetal.IRAD.JAMA2000;283:897疼痛的多变性IstvánM,etal.Chest.2000;117:1271诊断突然发作剧烈撕裂样胸痛有高血压或Mafan’ssynd等基础胸片示纵膈或主动脉影增宽脉搏变化：上肢两侧血压差异大于20mmHg肢端脉搏消失颈动脉搏动消失83%病人有上述脉搏变化--VonKodolitsch,ArchInternMed2000;160:2977诊断影像胸片诊断价值不大少数可以发现纵膈增宽胸片正常不能排除AD诊断影像CT、CTA可以分辨别真假腔敏感性96%特异性100%FTTF诊断影像TEE优点：可区分真假腔，可同时观察心包、主动脉瓣敏感性97-99%，特异性100%诊断影像MRI敏感性98%特异性98%缺点：噪音大，时间长诊断影像主动脉造影影像学方法对比造影CTAMRITEE敏感性++++++++++特异性+++++++++++/+++随时可用性尚可很好尚可很好？操作快捷尚可很好否很好床旁操作否否否可无创否是是是诊断影像的选择ESC指南推荐：经胸超声(TTE)

经食道超声(TEE).胸部CTErbel,R,etal,EurHeartJ2001;22:1642

在IRAD回顾分析中，61%以上都是以CT首选Hagan,PG,etal.IRAD:JAMA2000;283:897分型近端AD占2/3远端AD占1/3分期急性<2周占2/3慢性≥2周占1/3药物治疗主动脉剪切力决定因素：平均动脉压搏动压最大压力上升速度dP/dt治疗目标：降低剪切力，阻止夹层血肿进展控制血压抑制左室收缩(降低dP/dt)减慢心率止痛镇静药物治疗指征无并发症的B型AD稳定的孤立的主动脉弓夹层稳定的慢性AD的首选治疗(无并发症)具体药物地尔硫卓Beta受体阻滞剂倍他乐克、拉贝洛尔等硝普钠止痛药目标:安静无痛

BP100-120/60-80mmHg

HR60-80bpm可疑病人的初步处理EuropeanHeartJournal,2001;22:1642血流动力学不稳定的可疑病人处理EuropeanHeartJournal,2001;22:1642手术指征急性A型AD急性B型出现下列状况：进展的重要脏器损害动脉破裂或接近破裂逆行进展到升主动脉Mafan’ssynd主动脉反流(罕见)药物治疗失败治疗结果比较Hagan,PG,etal.IRAD.JAMA2000;283:897A型治疗结果比较Hagan,PG,etal.IRAD.JAMA2000;283:897B型治疗结果比较Hagan,PG,etal.IRAD.JAMA2000;283:897A型AD预后手术治疗围术期死亡率9-32%术后出院存活

1yrs96%3yrs91%10yrs88%

药物治疗院内死亡率56.2%出院后存活1yr88.6%3yrs68.7%Tsai,TTetal.IRAD.Circulation2006;114:I-350B型AD预后药物治疗

院内死亡率10-15%1年存活率

73%5年存活率58%

手术治疗

院内死亡率28-65%截瘫率30-36%1年存活率48%5年存活率29%ElefteriadesJA,AnnThoracSurg1999;67(6):2002介入治疗目标：覆盖内膜片封闭入口39个研究的荟萃分析609例B型AD成功率98%急性并发症21%，慢性并发症9.1%死亡率5.2%Egge