临床常用神经影像技术、影像技术在出血性脑卒中诊疗中应用及血管评估

临床常用神经影像技术、影像技术在出血性脑卒中诊疗中应用及血管评估常用神经影像技术CT临床常用序列包括平扫CT（NCCT）、增强CT扫描、CT灌注成像（CTP）。CTP计算机后处理，可获取局部脑血流流量（CBF）、脑血流容量（CBV）、平均通过时间（MTT）、达峰值时间（TTP）、残余功能达峰时间（Tmax）等重要的血流动力学参数，有助于对脑卒中患者的脑组织血流灌注情况进行评估。CT在急性脑血管疾病的诊断中起着至关重要的作用，尤其是在出血和缺血鉴别方面具有极高效率。急诊多模CT有助于快速识别出血位置、是否存在动脉瘤或血管畸形以及大动脉闭塞等状况，并基于此迅速做出相应的诊断和治疗决策。此外，CT灌注成像还可提供关于半暗带区、侧支循环以及血脑屏障等重要信息。MRI成像常规序列T1WI、T2WI、FLAIR、DWI和表观弥散系数（ADC），另外推荐应用T2*GRE及SWI序列进行出血性病灶的检出。MR灌注成像（MR-PWI）可通过动态磁敏感增强成像（DSC-MRI）、动态对比增强成像（DCE-MRI）及动脉自旋标记（ASL）多种成像技术实现，不同技术具备不同的优势及局限性。DSC-MRI经过数据后处理可获取CBF、CBV、MTT、TTP、Tmax等重要的灌注参数。ASL是一种不需应用外源性对比剂的无创性灌注成像方法。MRI/DWI在缺血发病1~2小时后即可发现病灶（高信号），尤其在检测小缺血灶方面比CT更占有优势；后循环缺血急性期的MRI常规序列敏感性较低，假阴性率高达19%，而DWI敏感性高达80%~95%。DWI诊断缺血性脑卒中的敏感性并不是100%，在所有疑似脑卒中的病患中，阳性率约80%~90%。颅颈部血管成像技术（1）CT血管成像（CTA）CTA对于动脉瘤和血管畸形的诊断非常可靠，其可靠度高于MRA。然而对于血管狭窄的评价受到包括扫描时间、对比剂和血管钙化程度在内的较多因素的影响。因持续性头晕入院，从临床表现无法判断是前循环还是后循环的问题，通过CTA则可发现患者存在大血管闭塞、动脉瘤和血管畸形。（2）MRI血管成像颅颈部血管评价多应用三维时间飞跃法MR血管成像（3DTOFMRA）或对比增强MR血管成像（CEMRA）检查。TOFMRA不需引入对比剂，操作简便可清晰显示颅颈部各支大动脉的走行及形态。缺点是易受血流状态影响，在评价动脉狭窄时可能存在假阳性和夸大效应。CEMRA需静脉高速团注钆对比剂，于对比剂在血管内达峰值时进行成像对动脉狭窄的评估准确性较高。高分辨MR管壁成像基于黑血成像技术抑制血流信号，能够清地显示血管壁病变的形态及特征（如下图），如斑块的性质、狭窄的程度、血管炎、血管夹层等。（3）DSADSA是血管评估的金标准，可准确显示各类血管狭窄、动脉瘤、血管畸形以及其他血管异常。影像技术在缺血性脑卒中/TIA诊疗中的应用CT.CT是检测脑出血的金标准，主要目的是排除脑出血。NCCT检测急性缺血性脑卒中的敏感度取决于梗死灶的大小、部位、临床检查的时间，敏感度约12%~92%，通常起病24~36h才出现低密度改变，对脑梗死的早期征象包括以下六项：CT可用于检测脑静脉窦血栓形成，特点为低敏感性及高假阳性率，可能会出现误诊的情况，但出现静脉征在大脑深静脉血栓形成诊断中的敏感性和特异性分别为100%和99.4%。用于前循环的梗死范围评估的ASPECT评分，总分为10分，评分越小则表示梗死面积越大。本指南亦提出了用于后循环评估的评分表（如下图）。MRI。MRI在急性缺血性脑卒中诊断中的作用在缺血数分钟后DWI即可出现导常高信号，一般在6h后出现病灶的高信号；在缺血性脑卒中的超急性期（发病<6h）及急性期，MRI敏感度及特导度分别为91%和95%，其顺序为DWI>FLAIR>T2WI；在卒中发生24h内，DWI的敏感度为80%~95%；DWI可区分缺血性卒中新鲜病灶和陈旧病灶，起病2周内为高信号，之后逐渐降低，可利用这一特征很好地对位置相近的新老病灶进行鉴别；DWI是目前后循环缺血性卒中最敏感的影像检查序列，DWI敏感度高达80%~95%。建议TIA患者行MRI检查，原因是50%的TIA可能为不典型脑梗死，若仅见低灌注区未见梗死区，则考虑其为TIA。此外，ASL对轻微灌注改变高度敏感，某些TIA患者中，ASL能够显示低灌注区域病灶，但在DWI却呈现正常表现。缺血半暗带的评估

影像技术在出血性脑卒中诊疗中的应用CT是检测脑出血的金标准，临床确诊急性脑出血的首选方法，其优势包括检查时间短、扫描速度快、不受金属器械及移植物等影响，可确定出血部位，估计出血量，判定出血是否破入脑室，并判断有无脑疝形成。CT征象预测血肿扩大及24小时以后血肿扩大的方法：血管评估血管病变包括动脉瘤、动脉狭窄、动脉炎、动脉夹层、侧支循环等等，基于CT和MRI的血管影像技术可用于检测病变部位和评估病情。CTA对动脉瘤敏感，能显影和诊断绝大多数动脉瘤，但对于直径<5mm的小动脉瘤，CTA检查的敏感性下降，CTA检查阴性的病例需要DSA进一步检查明确诊断。即建议：若临床高度怀疑动脉瘤CTA未发现，再建议用DSA。另外CTA是诊断颅内动脉瘤引起的蛛网膜下腔出血的首选检查，其敏感性为98%，特异性为100%。MRATOF序列能准确评估颅内外血管的狭窄程度，敏感性为60%~85%特异性为80%~90%。MRA对闭塞血管诊断的准确性高于CTA，约100%，但是对末梢血管的评估准确性不如CTA及DSA。CE-MRA对血管腔的显示比常规MRA更为可靠，出现血管狭窄伪影明显减少，对血管狭窄程度的反映更为真实。对于动脉炎，以往都是使用MRA，最新版指南更加强调高分辨的血管壁磁共振（HRVWMRI）。头颈动脉夹层在DSA检查时可见囊状的、梭状的、珍珠状或双腔的表现。CT/CTA是诊断颈动脉夹层较MRI/MRA更可靠、更有效的方法，多层CTA诊断椎动脉夹层的敏感度和特异度分别为100%和98%。CTA在诊断颅颈动脉夹层时较MRA有如下优势：可用于夹层超急性期的诊断；动脉周围的静脉丛及脂肪不会干扰CTA；很高的空间分辨力，可辨别微小动脉夹层。对于动静脉畸形，最新版指南有如下推荐：颅颈部血管成像技术：HRVWMRI（1）动脉狭窄的评估HRVWMRI能够直观显示管壁结构，是目前唯一可在体进行颅内血管壁成像的无创检查技术，是CTA、MRA和DSA的重要补充技术，能够区分颅内动脉狭窄的原因，可用于测量血管狭窄程度、明确斑块性质、预测斑块破裂、预测斑块危险分层和评估颅内动脉破裂的风险。（2）动脉夹层的评估HRVW-MRI动脉夹层的征象包括夹层内膜片、壁间血肿形成、双腔征。（3）血管炎的评估HRVW-MRI可在中-小动脉中观察到光滑的壁增厚，还可见光滑的向心性或偏心性囊壁增厚和强化，强化程度与血管炎的疾病活动性有关。（