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文档简介

受理编号：接收人：收到申请日期：年月日（此方框内容由卫生行政机构填写）放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告审核申请书项目名称建设单位（公章）申请日期

填写说明1、本申请书由建设项目单位填写后报卫生行政部门审批。2、填写时使用黑色或蓝色签字笔，文字要简练、字迹清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。3、申请期间如遇变更建设项目的，增减建设项目内容时，申请者应及时向卫生行政部门提出撤销或变更申请。4、呈报申请书时，所提交的材料均采用A4纸格式，双面打印。5、本申请书一式一份。

医疗机构名称医疗机构地址项目名称项目地址项目性质新建£改建£扩建£技术改造□技术引进□其他□法定代表人项目负责人联系人联系手机总投资概算（万元）职业卫生投资概算（万元）建设单位地址邮政编码设计单位预评价单位预评价报告名称预评价报告编号职业病危害类别一般£严重□序号项目名称机房场所位置拟安装/使用射线装置名称厂家型号参数需要说明的事项：

申请单位保证书本单位承诺所填报内容及提供的资料均真实、可靠，如有虚假，愿承担有关法律责任。申请单位签章：法定代表人（负责人）签章：年月日

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