麻醉医学知识培训培训课件

麻醉医学知识培训麻醉医学知识培训2第七章麻醉麻醉医学知识培训3第一节绪论第二节麻醉前准备第三节全身麻醉第六节麻醉期间的监测下面综合介绍：麻醉医学知识培训4麻醉医学知识培训5麻醉医学知识培训6麻醉医学知识培训7麻醉医学知识培训8麻醉医学知识培训9麻醉的方式全身麻醉：静脉全身麻醉、吸入全身麻醉、复合全身麻醉椎管内麻醉：蛛网膜下腔阻滞、硬膜外阻滞（骶管）局部麻醉：局部浸润、表面麻醉、神经丛阻滞区域静脉麻醉麻醉性监护基础麻醉术后镇痛麻醉医学知识培训10全身麻醉实施步骤术前访视：病情检查估计，术前准备情况麻醉计划麻醉准备，术前药麻醉诱导肌松、气管插管麻醉维持：提供良好手术条件，维持病人生理状态平稳，控制应激反应不同水平监测术中病人状态的密切观察，处理麻醉恢复术后止痛1.

病情估计，术前准备3.

术前用药7.不同水平监测麻醉医学知识培训11ASA病情分级和围手术期死亡率分级标准死亡率（%）Ⅰ体健，器官功能正常0.06~0.08Ⅱ有轻度并存病，功能代偿好0.27~0.40Ⅲ并存病较严重，但日常生活尚能自理1.82~4.30Ⅳ并存病严重，日常生活不能自理7.80~23Ⅴ重要器官功能衰竭9.40~50.7麻醉医学知识培训12营养不良贫血血容量不足心衰高血压高血糖术前准备（一）纠正病理状态麻醉医学知识培训13（一）纠正病理状态术前准备（四）麻醉设备、药品的准备（二）精神状态准备（三）胃肠道准备禁食12小时，禁饮4小时麻醉医学知识培训14术前用药目的：消除病人紧张、焦虑对围术期的不良刺激产生遗忘提高病人的痛阈减少呼吸道分泌消除不良反射麻醉医学知识培训15全麻四大要素意识消失止痛肌松反射抑制麻醉医学知识培训16麻醉监测（循环）ECG及ECG自动分析无创自动血压及有创血压心输出量、中心静脉压、肺动脉契压麻醉医学知识培训17麻醉医学知识培训18麻醉医学知识培训19呼吸容量通气压力呼、吸气体浓度（O2、CO2）血气分析无创血氧饱和度麻醉监测（呼吸）麻醉医学知识培训20诱发电位脑电双频谱麻醉药浓度麻醉监测（麻醉深度）麻醉医学知识培训21高技术的监测仪器可为麻醉中维持病人生理功能提供重要的依据，使越来越多的危重病人能在麻醉下安全接受手术治疗。但医务人员直接观察病人的基本方法手段仍具有不可替代的作用。麻醉医学知识培训22缺O2的表现呼吸增快心率增快紫绀麻醉医学知识培训23呼吸深快血压升高心率增快面部潮红CO2蓄积的早期表现麻醉医学知识培训24血容量不足的表现血压降低脉压小心率增快尿量少麻醉医学知识培训25神经反射引起的血压降低，常伴有心动过缓麻醉医学知识培训26麻醉医师特殊技能呼吸管理循环管理水电解质管理镇痛及镇静生命体征密切监测紧急处理的素质麻醉医学知识培训27麻醉的领域手术室：各外科ICU心肺脑复苏疼痛管理其它：小儿作CT或MRI或其它有创检查、心导管、脑导管、介入治疗、人流、无痛分娩、电休克基础研究麻醉医学知识培训28第一节绪论第二节麻醉前准备第三节全身麻醉第六节麻醉期间的监测前面综合介绍的是：麻醉医学知识培训29第四节局部麻醉下面介绍：麻醉医学知识培训30局麻药的分子结构麻醉医学知识培训31麻醉医学知识培训32麻醉医学知识培训33细轴突粗轴突麻醉药麻醉医学知识培训34麻醉医学知识培训35影响局麻药作用的因素脂溶性：影响药物作用强度，低脂溶性的需要用高浓度，反之用低浓度。蛋白结合：影响药物作用时间。pka：影响药物起效时间，低pka起效快对血管平滑肌的作用：影响给药部位的药物吸收率，间接影响作用强度及时间麻醉医学知识培训36脂溶性与阻滞强度的关系

脂溶性越大，阻滞强度越大相对阻滞强度疏水性普鲁卡因1100利多卡因2366丁卡因65822布比卡因87320麻醉医学知识培训37蛋白结合率普鲁卡因≌6%利多卡因≌65丁卡因≌85布比卡因≌95%蛋白结合与药物作用时间的关系

蛋白结合越大，药物作用时间越长麻醉医学知识培训38蛋白结合率与作用时间的关系麻醉医学知识培训39Pka与药物起效时间的关系

低pka起效快麻醉医学知识培训40局麻药对血管平滑肌的双相作用低浓度→血管收缩高浓度→血管扩张麻醉医学知识培训41感觉/运动阻滞差异问题布比卡因丁卡因麻醉医学知识培训42影响局麻药作用的非药理因素给药剂量（起效、强度、作用时间、毒性）添加血管收缩药注射部位合剂麻醉医学知识培训431.麻药的剂量剂量↑，起效时间↓，作用时间↑，阻滞程度↑。增加剂量可通过增加药物容量或浓度来达到。容量增加还会增加阻滞范围。麻醉医学知识培训44剂量=浓度×容量麻醉医学知识培训45浓度主要增加作用强度容量主要增加阻滞区域麻醉医学知识培训462.添加血管收缩药（肾上腺素）以降低血管对局麻药的吸收率，使更多药物分子能与神经接触，从而增加药物强度及作用时间，同时也是药物误注入血管内的标记物。麻醉医学知识培训47局麻药中加入肾上腺素的目的增加阻滞时间降低血药浓度，从而降低毒性降低手术部位渗血麻醉医学知识培训48最佳肾上腺素浓度：

1：20万（5μg/ml）麻醉医学知识培训49增加局麻药剂量

及加入血管收缩药的效应增加剂量（浓度或容量）加入肾上腺素起效时间↓↓运动阻滞程度↑↑感觉阻滞程度↑↑阻滞时间↑↑阻滞区域↑↑血药浓度↑↓麻醉医学知识培训503.不同注射部位

使局麻药作用时间有很大不同布比卡因可有2-12小时的变化幅度利多卡因作用时间1-3小时不等麻醉医学知识培训51起效最快但作用时间最短的部位是蛛网膜下腔注药及皮下注药。臂丛部位起效最慢，作用时间最长。麻醉医学知识培训524. 局麻药的碳酸性及pH调节问题麻醉医学知识培训535. 局麻药合剂麻醉医学知识培训546. 妊娠的影响妊娠使硬膜外及蛛网膜下腔局麻药的扩张增大。麻醉医学知识培训55药代动力学局麻药血中浓度取决于注入量、注射部位、吸收率、组织分布率、生物降解率、药物排泄率。与病人有关的因素包括年龄、心血管状态、肝功能、血药浓度。麻醉医学知识培训56吸收：肋间阻滞血药浓度最高，依次为腰部硬膜外、臂丛、皮下。吸收大小与给药量、肾上腺素应用有关。利多卡因吸收最快。病人年龄：静脉给予利多卡因，20多岁的病人半衰期平均80分钟，60多岁为140分钟。肝功能：肝病患者、充血性心衰患者局麻药半衰期延长。麻醉医学知识培训57酰胺类局麻药相当稳定，在肝脏被酶降解脂类局麻药由血浆中假性胆碱酯酶水解

麻醉医学知识培训58不同局麻技术局麻药的选择麻醉医学知识培训59浸润麻醉常用局麻药浓度单纯局麻剂含肾上腺素局麻剂时间（分）最大量(mg)时间（分）最大量(mg)普鲁卡因1-280015-30100030-90利多卡因0.5-130030-60500120-360布比卡因0.25-0.5175120-240225180-420丁卡因0.25-0.520-30麻醉医学知识培训60神经阻滞常用局麻药药物含1：20万肾上腺素一般浓度(%)一般容量(ml)最大剂量(mg)一般起效时间（分）一般作用时间（分）利多卡因1–1.530-5050010-20120-240布比卡因0.25-0.530-5022515-30360-720丁卡因0.15-0.380120-180麻醉医学知识培训61硬膜外麻醉常用局麻药药物含1：20万肾上腺素一般浓度(%)一般容量(ml)总剂量(mg)一般起效时间（分）一般作用时间（分）利多卡因1–230-505005-15120-240布比卡因0.25-0.515-3022510-20180-300丁卡因麻醉医学知识培训62局麻药的毒性麻醉医学知识培训63毒性表现：心血管系统中枢神经系统（更敏感）麻醉医学知识培训64过敏反映主要见于脂类局麻药麻醉医学知识培训65中枢神经系统毒性首先表现头晕目眩、视觉听觉障碍，如重影、耳鸣。体征上表现出兴奋、面部及远端肢体肌肉震颤，最后出现全身惊厥，强直性痉挛。麻醉医学知识培训66但如果快速静脉给予足够大剂量局麻药，则全身兴奋的体征出现很短暂，病人一抽马上过度到中枢抑制，呼吸停止。麻醉医学知识培训67中枢毒性是局麻药作用于大脑皮质的结果。一般局麻药强度与中枢毒性是正相关关系。如布比卡因强度比普鲁卡因大8倍，所以引起惊厥所需血药浓度布比卡因要比普鲁卡因小8倍。麻醉医学知识培训68注药速率，血药水平升高的速率也影响局麻药的毒性。如按10mg/分输注利多卡因，当给了236mg时，血药浓度达3μg/ml水平，病人发生惊厥；如果按20mg/分输注，当给了161mg时，血药浓度达2μg/ml，病人就出现惊厥。麻醉医学知识培训69机体酸碱平衡状况也显著影响局麻药的中枢系统毒性。PaCO2增加，使惊厥的阈值降低。麻醉医学知识培训70心血管系统毒性：局麻药直接作用

血管心脏麻醉医学知识培训71直接抑制心脏作用：局麻药Purkinje纤维心肌去极化↓麻醉医学知识培训72不同局麻药对心肌收缩力的影响相对局麻药强度心输量下降50%所需药量（mg/kg）

普鲁卡因1100丁卡因230利多卡因810布比卡因麻醉医学知识培训73ECG表现为PR间隔及QRS复合波增宽。严重情况下窦性心动过缓，窦性停搏。麻醉医学知识培训74局麻药中毒对外周血管主要是直接扩张作用麻醉医学知识培训75局麻药中毒的表现麻醉医学知识培训76布比卡因作用最强，恢复最慢。麻醉医学知识培训77布比卡因的心脏毒性比利多卡因强表现在以下方面：产生不可逆心血管虚脱（CC）所需用量与产生CNS（惊厥）所需用量的比，即CC/CNS，布比卡因大大低于利多卡因。布比卡因进入血管量多时可产生室颤，而利多卡因不会。妊娠病人对布比卡因的心脏毒性更敏感。布比卡因产生心血管虚脱复苏更困难。酸中毒及低氧血症显著强化布比卡因的心脏毒性。麻醉医学知识培训78CC/CNS比血药浓度利多卡因3.6/0.3布比卡因1.6/1.7麻醉医学知识培训79变态样反应普鲁卡因可产生变态样反应，约30%病人普鲁卡因皮试可为阳性。一般发生全身过敏反应的很少。麻醉医学知识培训80局部组织毒性临床应用的局麻药很少对局部神经产生损伤。但高浓度或复合其它药物可产生局部损伤。麻醉医学知识培训81局麻中毒原因①过量②技术错误熟练及谨慎的操作者很少发生局麻药中毒事故麻醉医学知识培训82毒性的预防用量不注进血管麻醉医学知识培训83处理：惊厥抽搐进行镇静处理意识消失的保持呼吸道通畅，用O2进行辅助呼吸低血压的用多巴胺或肾上腺素升压心率慢的用阿托品心跳停止的进入心肺复苏程序麻醉医学知识培训84局麻方法

-神经阻滞（臂丛）麻醉医学知识培训85麻醉医学知识培训87第五节椎管内麻醉麻醉医学知识培训88相对于外周神经干阻滞，椎管内麻醉属一种（低位）中枢性神经元阻滞。椎管内给药后产生交感、感觉、运动阻滞。麻醉医学知识培训89棘上韧带棘间韧带黄韧带硬膜外腔（脂肪、静脉丛）硬脊膜蛛网膜下腔脊髓麻醉医学知识培训90麻醉医学知识培训91椎管内阻滞脊髓麻醉（蛛网膜下腔阻滞）硬膜外阻滞（骶管阻滞）麻醉医学知识培训92硬膜外阻滞现不只用来为手术止痛，还可利用其扩血管作用治疗肺水肿、冠心病、控制性低血压、术后止痛、癌症疼痛治