室性早搏再认识

室性早搏再认识主要内容室早的定义室早的流行病学室早的危险分层室早的治疗选择一、室早的定义室早：是指起源于心室肌或心室肌内浦肯野纤维的提前出现的异常电激动。心电图特点：提前出现宽大畸形QRS波群，时限超过0.12s，前无相关P波，ST段与T波方向与QRS波群主波方向相反。代偿间歇完全。分类：单发和成对室早、成串室早偶发和频发（频发室早，>30次/h）单形和多形单源和多源成对成串单发1次/3.3秒，约1080次/h，约25920次/24hRonT型室早引发多形性室速、心室颤动T波峰顶前20~30ms为心室易颤期落入此期的室早可引发室颤。

RonP型室早诱发短阵室速二、室早的流行病学发病率：居首位普通人群：发生率1～4%方法：健康人室早的检出率：

EKG：5%；holter：75%年龄：随年龄增长VPB的发生率也逐步增加婴幼儿~11岁1%<30岁50%~55%

中年64~73%

老年75~85岁：一次24小时的Holter检查90%以上的人有室早。性别：男性>女性疾病与室早冠心病与室早：心肌梗死（MI）最初2~3天中PVC的发生率可达85%~91%，随病程的后延PVC的发生率显著下降10%左右。1月后~1年内室早发生率约为6.8%有研究发现，冠心病病人的PVC检出率随心功能减退而增加，当EF小于40%时VPB的发生率为15%~18%，而心功能正常者仅5%~7%。左心功能不全与室早：Holter显示随着LVEF下降，PVC和短阵室速发生率上升，CHD伴LVEF正常患者室早发生率5%，伴LVEF<40%患者室早发生率升至15%，Holter发现心衰患者室早二联律或多形性可达71~95%

室早的流行病学高血压与室早：伴LVH心功能正常者，室早和短阵室速发生率2%~10%。风心病与室早：无心功能不全发生率7%。肥厚型心肌病与室早：Holter：47%~64%，与心肌肥厚程度有关扩张型心肌病与室早：几乎所有的患者都有，且近50%患者有短阵室速，随疾病的恶化而增加。二尖瓣脱垂与室早：PVC发生率43%~56%（乳头肌异常张力、腱索增厚而导致心内膜机械性激惹、血儿茶酚胺的异常增高和复极异常）。先心病与室早：法乐氏四联征术后室早频发。室早的流行病学室早的流行病学昼夜节律：全天24h的室早有两个高峰：清晨和下午3~5点

两个时段都是交感经兴奋性较高的时间。运动反应性：功能性室早在多在休息时出现，运动时减少；而病理性室早则在运动时出现或数量增多。自然变异率：

指自然情况下不同时间的室早可能有增加或减少。室早的自然变异率50~70%。一、Lown氏分级1971年由Lown提出，该分级法是针对心肌梗死患者伴发室早的危险分层：<Ⅲ级：低危室早。

≥Ⅲ级：高危室早，有猝死预警意义，

应干预性治疗。等级定义0无室早Ⅰ室早<30/hⅡ室早≥30/hⅢ多形性室早Ⅳa成对、连发的室早Ⅳb≥3个连发的室早(短阵室速)ⅤRonT室早三、室早的危险分层Lown分级的局限性早搏的多少与病情不完全一致早搏的复杂程度与预后不一定成正比患者的预后主要与：

有无器质性心脏病 心脏病的类型 心功能状况危险分层二、Myerburg分级

Myerburg根据室早的频率和形态提出的危险度分级称为Myerburg分级，是一种较好的对慢性心脏病患者室早危险度的分级法。室早的频率分级室早的形态分级0无A单形、单源1少见（1次/h）B多形、多源2偶发（1~9次/h）C连发、成对（2次连发）；成串或连发（3~5次连发）3常见（10~29次/h）D非持续性室速（6~30次连发）4频发（≥30次/h）E持续性室速（≥30次连发）危险分层三、Schamaroth室早的分类根据室早的QRS-ST-T形态，Schamaroth提出了功能性室早和病理性室早的心电图鉴别要点，其也适用于动态心电图。心电图表现功能性病理性QRS波群

振幅≥20mm<10mm

时限<0.14s>0.14s

切迹少见多见ST段

等电位线无存在T波非对称性呈高尖危险分层四、室早指数：室早危险分层的指标1968年，Buechner提出定义：早搏指数（Prematurityindex,PI）是指早搏的联律间期

与前次心律QT间期的比值。公式：室早指数（PI）=RR´（联律间期）/QT间期。判定：一般认为，室早指数与室速和室颤的发生相关PI＜0.85：易引发室速或室颤>0.85：相对安全。危险分层五、心室的易颤指数有学者进一步根据室早的联律间期计算心室的易颤指数该指数=RR´×QT/RR判定：易颤指数＞1.4的室早易引发室颤

易颤指数为1.1-1.4的室早易引发室速六、室早负荷

是指室早占记录总心搏的百分比。

在评估室早血流动力学的危害时，室早负荷更为重要。

高负荷>10%，>1万bpm/24h

高负荷室早易引起室早性心肌病。室早性心肌病定义：出现大量，频发室早后，可引起患者心脏扩大及心功能下降，排除其他原因与类型心肌病后，则可诊断。发病率：共识认为绝大多数频发室早（>1000/24h）的患者不发生室早性心肌病，目前尚不能对频发室早是否引起心肌病进行精确预警。一项研究纳入239例频发室早患者，随访5.6年，经心超及MRI未发现患者发生心肌病，整体LVEF也未下降。共识还指出：仅少数患者室早负荷<10%时引发心肌病，多数患者室早负荷>15-25%时更有可能发生室早性心肌病，室早负荷>25%时引发心肌病的概率明显增加。室早根除后，心肌病可逆转。

四室早的评估及治疗需要干预治疗的室早：室早lown氏分级＞Ⅲ级，频发，室早负荷＞10%。室早成对、成串发作。室早多源多形。室早RonT、RonP。室早配对间期短，室早指数PI＜小于0.85。室早与房性或结性早搏同时存在。室早在运动后或心率增快后期前收缩增多。室早在心肌损伤及心衰时出现。室性早搏显示出梗死波形。需要干预治疗的室早：10.急性冠状动脉闭塞性室早及AMI室早。11.长、短QT间期时的室早。12.严重电解质紊乱时的室早。13.洋地黄中毒时的多形性室早。14.brugada综合征时的室早。15.巨大J波伴发的室早。16.频发特宽型室性早搏。QRS时限≥160ms。附图17.过度焦虑、抑郁、恶性刺激等行为应激诱发室早。扩张性心病特宽室性早搏二联律，室性QRS时限220ms需要干预治疗的室早：18.结构性心脏病室早：结构性心脏病指一大类先天性或获得性以心脏和大血管结构异常为主要表现疾病,如先心病、心脏瓣膜病和心肌病等。19.brugada综合征时的室性早搏.附图20.插入性室早：无代偿间歇以二联律存在心率增加一倍，易导致频率依赖性心肌病。附图21.高血压患者室早：高血压8%存在室早，伴左室肥厚

12%存在室早。抬高的ST段在40ms处，高度下降至≤4mm；⑤ST段抬高的最高点在>40ms但<80ms处brugada综合征：钠离子通道基因异常家族遗传病紧急药物选择（1）胺碘胴（2）利多卡因（3）β受体阻滞剂（4）维拉帕米（5）苯妥英钠非紧急药物选择（1）β受体阻滞剂（2）钙拮抗剂（3）慢心律（4）普罗帕酮（心律平）（5）