医院深入开展2024年度“三合理一规范”活动实施方案

———妇幼保健院关于印发《深入开展“三合理一规范”活动实施方案》的通知各科室：为深入贯彻落实清廉医院创建行动，关于完善医疗服务便民举措，经院领导班子研究，自2024年5月至6月份，在全院组织开展“三合理一规范”（合理检查、合理用药、合理治疗，规范收费）活动。一、总体要求通过开展“三合理一规范”活动，查找过度医疗症结。进一步规范各科室诊疗行为，有效遏制不合理诊治、过度用药、过度检查等过度医疗行为，为群众提供安全、高效、便捷、价廉的医疗服务，努力构建和谐医患关系，全面提升群众看病就医满意度。二、整治活动范围全院各临床科室三、整治活动内容（一）合理检查，规范医疗技术临床应用1、医师要严格遵循临床检验、影像学检查、各种功能检查项目的适应症，门诊病例辅助检查阳性率≥50%，住院病例辅助检查阳性率≥70%，医学影像诊断与手术后符合率达到90%。2、医师必须依据患者病情需要实施检查。凡是通过费用较低的检查能够明确诊断的，不得再进行同一性质的其他项目检查。不是病情需要，同一检查项目不得重复实施。3、认真执行下级对上级、同级各科室之间医学检验、医学影像检查结果互认制度，减少重复检验检查，简化患者就医环节，减轻群众就医负担。确需重新检查的，医师必须在病历中详细记录原因，并由患者及家属签字确认。4、各科室应建立院内检查结果互认、共享管理机制，避免医疗资源浪费，尽量为患者节省费用。患者在一个住院周期内转科，转入科室医师必须充分考虑患者诊疗过程的连续性，以及检查项目的必要性、有效性和经济性，应对转出科室所做的检查、化验结果予以认可，避免不必要的重复检查。（二）合理用药，提高临床用药治疗效果1、各科室要严格遵循《医疗机构药事管理规定》《抗菌药物临床应用管理办法》等，规范临床药物治疗管理。2、医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方，每张处方不得超过5种药品。医师开具处方一般不得超过7日用量，急诊处方一般不得超过3日用量，对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。3、医师开具处方必须遵循合理用药原则，所选药品必须与诊断相符，能口服用药时不注射用药，能肌肉注射用药时不静脉注射用药。对诊断明确、病情稳定、需要长期服药的慢性病等患者，医师必须首选基本药物范围内的药品。处方必须经药师“四查十对”，审核合格后予以调剂，不合格处方，不得调剂发药。4、医师制定用药方案时必须根据药物作用特点，结合患者病情和药物情况，强调个体化用药。同时，必须考虑药物的成本与疗效比，可用可不用的药物坚决不用，可用低档药的不用高档药，用最少的药物达到诊疗目的。5、严格执行抗菌药物分级管理制度，医师不得越级开具抗菌药物处方。6、严格执行处方点评制度，定期开展处方点评，对经点评发现的不合格处方、不合理用药等不良行为，要按规定进行处理。7、执行临床药师制度，配备规定数量专职临床药师，开展查房、会诊、疑难病症用药检测（基因、药物浓度检测）等临床药学工作。（三）合理治疗，严格临床诊疗服务行为1、普通门诊首诊时间原则上不得低于5分钟人次，专家门诊首诊时间原则上不得低于10分钟人次。2、门诊医师必须严格执行疾病的住院治疗标准，严格掌握患者收住院治疗的各项指征，适宜在门诊治疗的患者应避免收住院治疗。3、各科室对出院患者平均住院日应提出明确的要求，并制定缩短平均住院日的具体措施，增加病床周转率，缩减患者床位等待时间，降低患者住院费用。4、医师必须严格按照各科室现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径等开展诊疗。相关指南、规范等应及时更新，医务人员培训率必须达到100%。5、建立临床路径与单病种质量管理信息平台，选定临床路径、单病种管理实施科室，制定实施病种目录、临床路径文本和单病种质量管理标准。6、严格执行《医疗技术临床应用管理办法》，科室和个人未按照规定进行申报，未获得准入资格，不得开展新技术、新业务。7、严格执行手术分级和安全核查制度，根据手术类别、专业特点和手术技能，授予医师相应手术权限，并定期组织评估，适时作出权限调整。医务人员必须严格掌握手术适应症和并发症，要充分考虑为患者提供安全、有效、经济的手术方式，原则上择期手术患者术前住院日不得超过3天。8、严格执行高值耗材使用管理制度，建立高值耗材院内审批、使用管理机制，优先使用国产耗材，限制使用合资耗材、不用或少用进口耗材。医师手术所使用的高值耗材必须选用各科室在用产品，使用前必须向患者及家属进行告知，并由患者及家属签字认可，相关告知内容必须记入病历。9、严格落实患者知情权，内容包括病情、治疗措施、医疗费用等，建立诊疗各环节告知制度。医师必须如实向患者或家属告知病情和诊疗计划、拟采用的诊疗方法、理由和存在的风险，以及大致医疗花费。在病情变化时，或者需要调整诊断、治疗方案时，应当向患者或家属及时告知。在医务人员就相关知情同意事项与患者或家属谈话沟通后，必要时须由患者或授权亲属签署意见并签字确认，相关内容及时录入病历。10、各科室必须建立医务人员与患者及家属正式谈话制度。医护人员必须在患者新入院、有创检查及风险处置前、手术及输血前、贵重药品、高值耗材及医保目录外的诊疗项目或药品使用前、急危重症抢救等情况下，及时与患者及家属进行沟通，履行正式谈话制度。要注意谈话方式、时间、环境、内容、确保沟通到位、沟通效果明显。在患者病情复杂时，还应当增加谈话沟通的频率和次数，以减少医患矛盾，促进医患关系的和谐。（四）规范收费，遏制服务收费不合理增长1、各科室要严格按照，医疗服务价格项目和服务内容提供质价相符的服务，不得擅自设立收费项目、提高收费标准，严禁分解项目、比照项目收费和重复收费。2、各科室要严格按照床位的服务和收费管理。床位价格以天为计费单位，当日住院，按1天计收，出院当日不得收费。3、凡主诊断、主操作符合实施按病种收费的患者均应纳入按病种收费范围，对实际费用超出病种收费标准部分，由科室自行承担。4、各科室必须加强便民惠民服务，在门诊显著位置公示医疗服务项目和收费信息，向患者提供药品、医用耗材和医疗服务的名称、数量、单价、金额及医疗总费用等情况的查询服务，或者提供相应的费用清单，方便病人及时查询。5、各科室严禁采用挂床住院、分解住院、叠床住院、伪造医疗文书等方式违规套取医保资金。6、各科室应当增强公益性，加强内部绩效管理，医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩，严禁给医务人员设定创收指标。7、特殊治疗或监测项目如氧疗、微波治疗、中低频脉冲治疗、各种理疗、心电血压指脉氧监测等，必须严格遵医嘱执行，按患者实际接受治疗次数或监测时间收费，患者或家属必须签字认可。8、医师在手术和诊疗过程中要有计划地使用一次性医疗用品及低中值耗材，以减少浪费，降低耗材费用，凡包括在手术费以内的消耗材料，不得另行收费。护理人员执行治疗或护理所用的一次性医疗用品，必须据实收费并有相关记录。9、加强年度人均医药费用增长、住院病人次均费用、门诊病人次均费用、处方次均费用、床位周转率、大型设备检查阳性率等项目的监管，坚决遏制医疗服务收费不合理增长。四、活动步骤（一）部署动员阶段（5月下旬）。各科室要从维护人民群众利益出发，充分认识开展专项整治活动是实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉医疗服务的重要举措。采取召开院长办公会、中层干部会、职工大会等形式，广泛动员部署。组织开展职业道德、行为规范、法律法规学习和教育活动，加强正面典型教育和反面警示教育。医院要与业务科室、业务科室与一线医务人员层层签订“三合理一规范”服务承诺书，教育广大医务人员始终把人民群众的利益放在最高位置，自觉抵制拜金主义和损害患者利益的行为。（二）自查自纠阶段（6月上旬）。各科室要组织科室医务人员围绕诊治、检查、用药、收费等重点环节，查思想问题、查管理漏洞、查违规行为、查失职责任。要对今年以来出院患者进行院、科两级电话回访，真实客观查找和发现医疗服务过程中存在的问题，回访率要达到100%。要对今年以来的住院患者病历进行一次全面检查，由主治医生对病历进行认真分析评估、自查自纠后，科主任组织复核审查和组织评议，分析查找存在的问题。要根据诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况，每月随机抽取一定数量的门诊处方和住院病历进行点评，门急诊处方抽样率不少于总处方量的1%，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。对抽取的处方和病历，要依据《医疗机构药事管理规定》《抗菌药物临床应用管理办法》和《处方管理办法》等，对检查、治疗、收费的合理性，药物临床使用的适宜性以及处方书写的规范性进行评价，发现存在或潜在的问题。通过自己查找、群众评议、内部互查等方法，广泛查找科室和个人存在的问题。针对自查自纠发现的问题，按照边查边纠，边纠边改要求，每个科室和医务人员都要撰写问题剖析材料，重点剖析在医疗服务中存在的突出问题，找准问题症结，并制定整改措施、建立整改台账。6月8日前，各医务人员以各科室为单位将剖析材料报医政科。（三）督查整改阶段（6月中旬）。在各科室自查自纠和认真整改的基础上，医院将抽调人员组建专项整治工作督导检查组，采取例行检查与突击抽查相结合的方式，对各科室专项整治活动进行多角度、多层面的重点督察和常态化巡查。同时，联合职能部门对各科室开展暗访督查、专项检查和满意度调查。（四）建章立制阶段（6月下旬）。各科室要针对专项整治活动中发现的问题，根据相关法律法规，制定和完善相关管理制度，充分利用信息化等手段，提高科学管理的能力。通过进一步落实工作责任，强化监管措施，加大责任追究和问责，实现医务人员满意、群众满意的整改成效。五、工作要求（一）提高认识，加强领导。加强医患沟通，规范诊疗行为，持续改进医疗质量。认真抓好医疗安全各项制度落实，增强医疗质量安全责任意识。成立“三合理一规范”专项领导小组，加强督导和检查。组长：副组长：成员：（二）从严整改，建章立制。各科室要本着“有什么问题就解决什么问题，什么问题突出就着力整治什么问题”的原则，加大整治力度。对自查出来的问题、群众反映的问题，特别是上级交办的个案，及时整改，