《椎管内分娩镇痛实施规范》征求意见稿

1T/CIXXX-2024椎管内分娩镇痛实施规范本文件规范了《椎管内分娩镇痛实施规范》的实施流程和质控标准，包括从椎管内分娩总体原则和要求、镇痛前评估、实施与管理、技术操作规范、异常情况的发生及其处理、分娩镇痛中转剖宫产、椎管内分娩镇痛的不良反应及其处理等方面建立规范化标准。本文件适用于中国妇产专科医院、综合医院等配备分娩产房的医院开展无痛分娩时参考执行，用于规范麻醉医师、助产士在分娩镇痛过程中的处置管理；同时可作为中国医院管理第三方部门对口检查的标准依据。2规范性文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T1.1标准化工作导则第一部分：标准的结构和编写GB/T20000.1标准化工作指南第1部分：标准化和相关活动的通用术语GB/T20001.4标准编写规则第4部分：试验方法标准3术语和定义GB/T1.1和GB/T20000.1界定的以及下列术语和定义适用于本文件。3.1分娩镇痛LaborAnalgesia是指用药物或精神疗法减少产妇在分娩过程中的疼痛。3.2椎管内分娩镇痛NeuraxialAnesthesia是指在腰椎间隙进行穿刺置管，通过导管连接止痛泵，持续输入低浓度的局部麻醉药物以及镇痛药物，抑制子宫收缩产生的疼痛信号，产生区域性的麻醉效果，减少宫缩疼痛。3.3硬膜外分娩镇痛EpiduralLaborAnalgesia是指通过硬膜外腔，持续输入低浓度的局部麻醉药物以及镇痛药物，抑制子宫收缩产生的疼痛信号，产生区域性的麻醉效果，减少宫缩疼痛。3.4腰-硬联合分娩镇痛：CombinedSpinal-EpiduralLaborAnalgesia是指通过硬膜外麻醉和腰麻（蛛网膜下腔麻醉）联合应用，抑制子宫收缩产生的疼痛信号，产生区域性的麻醉效果，减少宫缩疼痛。3.52T/CIXXX-2024单次蛛网膜下腔分娩镇痛：SingleSubarachnoidLaborAnalgesia是指通过一定剂量的麻醉及镇痛药物注射到蛛网膜下腔，抑制子宫收缩产生的疼痛信号，产生区域性的麻醉效果，减少宫缩疼痛。3.6静脉分娩镇痛IntravenousAnesthesia是指通过静脉注射止痛药物，缓解分娩前出现的宫缩疼痛。4总体原则和要求4.1总体原则本文件旨在规范分娩镇痛操作技术，普及镇痛条件下的自然分娩，降低剖宫产率，增强医疗服务舒适化程度，提高孕产妇就医满意度，进一步增强人民群众看病就医获得感、幸福感。工作内容包括：建立分娩镇痛的相关管理制度，完善工作机制，优化服务流程，提高分娩镇痛医疗质量和安全；开展医护人员定期培训，提高医护人员分娩镇痛的理论水平和操作能力；不断完善优化分娩镇痛管理和服务流程，在保障母婴安全的前提下，进一步提升分娩舒适度；加强对分娩镇痛工作的管理和监督，指定专人定期对分娩镇痛实施情况和存在的问题进行评估和反馈，不断改进工作方法，保证分娩镇痛的安全性，提高产妇的舒适度和满意度；此外，也需注意并发症监测和防治能力建设，有针对性地建立健全分娩镇痛质量控制体系，提高分娩镇痛的安全性。4.2工作要求4.2.1医疗机构设备、设施的基本要求4.2.1.1具备实施椎管内分娩镇痛临床工作的基本设施：具有完善消毒条件的独立操作空间，按照院内感染控制制度对产房的要求进行院感监测与管理。4.2.1.2具备实施椎管内分娩镇痛临床工作的基本设备：多功能监护仪；供氧设备包括中心供氧/氧气瓶、鼻吸氧管、吸氧面罩；吸引设备包括负压吸引器、吸引管、吸痰管；椎管内镇痛穿刺包、镇痛泵；胎心监护仪、新生儿抢救复苏设备；抢救车，包括抢救物品及药品；气管插管设备包括喉镜、气管导管、口咽通气管、喉罩、困难气道器具等；医疗区域内具有麻醉机和除颤器等。抢救设备由专人负责维护、定期检查并做登记。4.2.1.3具有实施椎管内分娩镇痛的基本药品和处理意外或并发症的应急药品：静脉输液用液体；局部麻醉药(利多卡因、罗哌卡因、布比卡因等)；阿片类药物(芬太尼、舒芬太尼等)；急救类药品(麻黄素、阿托品、去氧肾上腺素、肾上腺素、咪达唑仑、脂肪乳剂等)；消毒液。毒麻药管理按照国家规范要求执行。所有药品由专人负责维护补充、定期检查并做登记。4.2.2人员基本要求4.2.2.1麻醉医生3T/CIXXX-20241)取得医师执业证书，执业范围为麻醉科专业，执业地点为申请单位。2)3年以上高年住院医师及以上职称，经科室评估具备独立从事分娩镇痛的能力。3)具有毒麻类药品处方权。4.2.2.2其他相关人员配合实施椎管内分娩镇痛的相关护理人员、产科医师应当取得护士执业证书、产科医师资格证书、执业证书，并经椎管内分娩镇痛相关系统培训。4.2.3质控基本要求4.2.3.1严格遵守椎管内分娩镇痛技术操作规范，掌握椎管内分娩镇痛的适应证和禁忌证。4.2.3.2实施椎管内分娩镇痛必须使用经国家药品监督管理部门注册的专业设备、耗材和药4.2.3.3椎管内分娩镇痛应由具有椎管内分娩镇痛临床实施能力的麻醉专业医师实施。实施前应当全面评估产妇病情，制定完善的镇痛方案，并具备预防并发症的措施。4.2.3.4实施椎管内分娩镇痛前，必须向患者或其法定监护人、代理人告知椎管内分娩镇痛技术的风险、获益、围镇痛期注意事项、可能发生的并发症和预防措施等，并签署知情同意书。4.2.3.5加强椎管内分娩镇痛的质量管理，建立健全的镇痛后随访制度，并按规定进行随访、记录。4.2.3.6医疗机构和医师应当按规定接受卫生健康行政部门或相关专业质控中心的检查评估，包括患者选择、并发症发生情况、医疗事故发生情况、随访情况等。4.2.3.7临床医师实施椎管内分娩镇痛需按规定及时填写、签署医学文书，不得隐匿、伪造、销毁医学文书和有关资料。4.2.4其他管理要求1）建立椎管内分娩镇痛药品、耗材登记制度，保证相关药品、耗材来源可追溯。2）不得重复使用一次性耗材。3）严格执行国家物价、财务政策制度。5评估、实施和管理5.1分娩镇痛前的评估5.1.1分娩镇痛前对产妇进行麻醉及分娩相关的评估是保证分娩镇痛安全、顺利实施的基石。可在产科门诊附近区域设置产科麻醉门诊，一方面，可在规律产检期间提供分娩前的麻醉咨询，另一方面，可在入院待产或临产前进行系统的麻醉前评估。也可在产房完成分娩镇痛前的产妇评估。麻醉医生24小时进驻产房的制度，也保证了麻醉前评估可及时完成，特别是对于已临产、进入产房的产妇或紧急情况。5.2病史采集5.2.1病史4T/CIXXX-2024了解产妇基本情况、本次妊娠情况与孕期保健、合并疾病及合并用药情况、既往史等情况。产妇基本情况包括年龄、身高、体重、营养等。本次妊娠评估包括孕周、胎位、胎儿大小、宫颈情况、羊水量、胎盘等产科情况及胎儿宫内状态。合并内外科疾病需详细询问，合并用药（如抗凝药物、抗高血压药物等）需询问孕前和孕期用药的具体情况，如用药种类和用法、孕期是否换药、是否减量、是否停药等。既往史包括是否合并内外科疾病、既往麻醉手术史、药物过敏史、有无子宫手术史或不良生育史等。常规询问产妇既往有无椎管内麻醉史，是否存在过敏、穿刺困难及其他意外情况；有无慢性腰背痛、有无腰背或脊柱外伤史和手术史、有无下肢感觉或运动异常；既往有无中枢或外周神经系统疾病史，如头痛、晕厥、精神障碍、运动障碍等。5.2.2脏器功能及相关疾病评估5.2.2.1妊娠和分娩相关的、多系统的生理改变可能影响产妇原有的内科疾病，也可能影响产妇对麻醉的反应性。孕期定期保健、临产前的评估和及时处理是实施安全分娩的前提。分娩镇痛前的评估重点关注产妇的心肺功能、凝血功能、腰背部脊柱情况的评估。5.2.2.2妊娠期间的心功能评估可参照常规的NYHA心功能分级、6分钟步行实验（6MWT）等。NYHA分级是按诱发心力衰竭症状的活动程度将心功能的受损状况分为4级，NYHA分级Ⅰ、Ⅱ级或6MWT426～550m及以上轻度心功能不全者，可耐受阴道试产，可实施分娩镇痛。合并心血管疾病的产妇能否实施分娩镇痛，需要根据原有疾病类型和严重程度、孕期心功能变化等综合考虑。先天性心脏病在幼儿时期完成根治性手术且术后恢复良好可视为正常产妇；若只行部分矫正或姑息手术、残留心脏缺损的需根据孕晚期心功能和产科因素综合考虑，谨慎选择分娩镇痛。对于轻度心功能不全（如NYHA分级Ⅰ~II级或6MWT426~550m）或经正规内科治疗整个孕期处于稳定期或代偿状态内的产妇，经产科评估可顺利阴道分娩者，可实施分娩镇痛。同时，有效的分娩镇痛能缓解疼痛、降低心肺负担，对母婴安全有积极意义。左心室射血分数降低、左心室阻塞性疾病且NYHA分级II级以上都是围产期心血管事件的危险因素。对于合并严重的心血管疾病且心功能处于不稳定期或失代偿状态、甚至进行性加重的高危产妇，需要麻醉、心血管专科、产科等多学科联合会诊，共同决策分娩时机和分娩方式，选择性剖宫产可能更为适宜。5.3体格检查需测量基本生命体征（血压、心率或脉率、呼吸、氧饱和度、体温等），也需要测量身高、体重，注意发育、营养、精神状态、活动耐量、有无水肿等。麻醉相关的评估包括椎管内穿刺的可行性评估、气道评估等。椎管内穿刺的可行性评估，包括穿刺部位皮肤有无感染、腰椎各椎体及椎间隙有无异常等情况。认真评估气道情况，包括张口度、头颈关节活动度、甲颏距离、Mallampati气道分级、胸颏距离等，并标注困难气道分级高危的产妇，有助于急诊剖宫产预警可能的插管失败，提前做好预案。合并高血压的孕产妇加强血压监测。5.4实验室检查及其他相关检查5T/CIXXX-2024常规检查包括血常规、尿常规（尿糖、尿蛋白）、凝血功能（PT、APTT、INR）、肝肾功能和电解质、心电图。有出血风险的产妇，应当常规血型、交叉配血试验检查。存在合并症或异常情况者，进行相应的特殊实验室检查。有糖尿病高危因素的孕妇确定妊娠后应进行糖尿病筛查，检测空腹血糖水平；对妊娠早期空腹血糖水平正常的孕妇，妊娠满24周后应尽早行口服糖耐量试验（oralglucosetolerancetest，OGTT对妊娠期糖尿病及早诊断与管理。对于妊娠合并高血压病产妇应行动态血压监测，检查眼底，并明确有无继发的心、脑、肾等系统并发症及其损害程度。对于心律失常或心肌缺血的产妇可考虑动态心电图及肌钙蛋白、心肌酶谱等检查。心功能不全产妇应监测B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）。合并或可疑中枢神经系统疾病的产妇，应行依据专科意见进行头部CT、磁共振、脑电图等检查。5.5椎管内分娩镇痛的适应证与禁忌证5.5.1适应证包括：产妇自愿；经产科医师评估，可进行阴道分娩试产者。只要没有禁忌症，“产妇要求”就是适应证，只要产妇有镇痛意愿就可以进行分娩镇痛。5.5.2绝对禁忌证与适应证相对而言，包括：产妇拒绝签署知情同意者；经产科医师评估不可进行阴道分娩者。相对禁忌证依据分娩镇痛方式而定。若某一镇痛方式存在相对禁忌，仍可考虑其他方法实施分娩镇痛，如椎管内穿刺禁忌，可考虑吸入或静脉途径实施镇痛。5.5.3相对禁忌证包括：神经系统疾病（如脊髓或脊神经根病变、颅内高压者）、凝血功能障碍、对局部麻醉药及阿片类药物过敏者、严重低血容量或休克等血流动力学不稳定者、穿刺部位及全身性感染、脊柱外伤或脊柱严重畸形可能影响穿刺等。此外，产妇无法配合进行穿刺者、合并产科异常情况（如脐带脱垂、持续性宫缩乏力或宫缩异常、前置胎盘、头盆不称及骨盆异常）等情况，均需酌情考虑。5.6分娩镇痛的实施5.6.1宣教分娩镇痛宣教与产前麻醉咨询是开展分娩镇痛工作的前哨。孕产妇有了解和选择分娩方式和分娩镇痛方式的权利。有关分娩的医疗相关信息应在产科门诊进行，但目前有关分娩镇痛方式的宣教和麻醉评估往往在临产期，甚至产痛已经不可忍受时，才仓促开始。提倡建立孕产妇及其家属的产前宣教制度，提倡充分利用现代信息手段进行多形式的分娩镇痛的宣传与服务，积极开展产前麻醉咨询。通过分娩前与孕产妇及其家属的宣教沟通，提高孕产妇及家属对分娩镇痛的认知程度。5.6.2分娩镇痛前的准备5.6.2.1设备、物品及药品6T/CIXXX-20241）麻醉相关麻醉设备包括：供氧设备（中心供氧或氧气瓶、鼻导管、吸氧面罩等）、负压吸引设备（负压吸引器、吸引管、吸痰管等）、麻醉机、多功能监护仪、除颤仪等。麻醉相关物品包括：成人和新生儿气道管理用品（面罩、呼吸囊、喉镜、气管导管、口咽或鼻咽通气管、喉罩、困难气道器具等）、听诊器、椎管内镇痛穿刺包、镇痛泵等。麻醉相关药品包括：局麻类药物（利多卡因、罗哌卡因、布比卡因、氯普鲁卡因等）、阿片类药物（芬太尼、舒芬太尼等）、配置药品的生理盐水、急救类药品（麻黄素、阿托品、去氧肾上腺素、肾上腺素、咪达唑仑、脂肪乳剂等）。毒麻药管理按照国家规范要求执行。所有药品由专人负责维护补充、定期检查并做登记。2）分娩及新生儿相关包括：加压/加热输血输液设备、温毯、急救车（包括抢救物品及药品）、分娩辅助用品等，以及胎心监护仪、新生儿保暖复苏台、新生儿复苏相关的用品等。3）上述设备及物品，特别是气道管理相关的物品、抢救物品和药品，应有由专人负责维护补充、定期检查、并做登记。同时对设备清洁及保养做好登记。5.6.2.2产妇准备1）饮食管理并非分娩镇痛必须，而是避免紧急情况实施全麻手术时发生返流误吸，因此需要根据产妇及分娩情况酌情考虑。大部分产妇进入产房后应禁食限饮，即避免摄入固体食物，可饮用高能量无渣饮料；有误吸风险（病态肥胖、糖尿病、困难气道等）、合并产科高危因素有可能中转剖宫产的产妇原则上需要禁食禁饮。2）产妇进入产房后均应常规开放静脉通路，便于静脉补液及抢救。因呕吐或其他原因进食不足者，可依据临床需要和预期的分娩时间制定个体化补液方案，包括确定液体种类和输液速度。3）在进行分娩镇痛操作之前，应向产妇及其家属或授权委托人告知分娩镇痛技术的风险、获益、围镇痛期注意事项、可能发生的并发症和预防措施等，产妇（或授权委托人）签署知情同意书。5.7实施时机5.7.1分娩镇痛遵循自愿、安全的原则，以达到最大限度地降低产妇疼痛，最低程度地影响母婴结局为目的。现有国内外分娩镇痛指南均指出不应再以宫口扩张程度（产程进展）作为启用椎管内分娩镇痛的标准，而是以产妇的镇痛需求作为第一要素。因此，产程开始后，只要产妇有要求，经评估无禁忌证后，在产程的任何阶段，包括第二产程，均可开始实施分娩镇痛。5.7.2值得一提的是，对于可能中转剖宫产（如双胎、瘢痕子宫阴道试产子痫前期、肥胖或困难气道）的产妇，提倡预防性硬膜外置管。预防性硬膜外置管是对于已临产、但尚未感到产痛或者产痛程度较轻的产妇，提前进行硬膜外穿刺置管，以备硬膜外分娩镇痛甚至转为硬膜外麻醉的需要。预防性硬膜外置管为分娩镇痛或可能出现的剖宫产提供麻醉保障，既可避7T/CIXXX-2024免全麻剖宫产相关的困难气道等母体并发症，也可避免全麻药物对胎儿的可能影响，是近年来产科麻醉质控工作中的安全举措之一。5.8实施流程5.8.1准备阶段1）产程开始后，产妇提出要求。2）产科医护人员确定能否阴道试产，并判断分娩时机，决定是否需要人工催引产。3）麻醉医师对于有镇痛需求、可行阴道试产的产妇进行麻醉前评估，拟定镇痛方式，并准备相关物品。4）麻醉医生向产妇及家属介绍分娩镇痛相关知识，告知相关风险，产妇（或授权代理人）签署知情同意。5.8.2实施阶段1）对产妇进行三方核对后，开放静脉通路，并进行持续生命体征监测、鼻导管给氧及胎心监测。对于妊娠期高血压的产妇应持续关注其血压变化，妊娠合并糖尿病的产妇推荐每小时监测血糖。2）实施椎管内穿刺置管并实施持续镇痛。持续镇痛阶段建议采用病人自控镇痛泵。镇痛泵的输注模式可选择连续输注或脉冲式给药。3）分娩镇痛期间，配合产程进展和产程处理，进行相应的镇痛管理，包括运动神经阻滞及疼痛评分，根据产妇疼痛情况调整镇痛药的剂量及浓度。4）完成分娩镇痛的记录。椎管内分娩镇痛操作完成后应进行详细记录。记录内容应涵盖评估、操作、镇痛效果和安全性评价、并发症及随访。记录内容应持续至分娩镇痛结束。在椎管内分娩镇痛给予试验量和负荷剂量的30分钟内，应每5～10分钟记录产妇的生命体征，之后应每0.5～2小时视产妇情况记录生命体征。此记录应作为病历的一部分进行保存。5.8.3结束和随访1）分娩镇痛的结束时机可依据病人需求而定，多数在出产房时或分娩结束后2h后拔除硬膜外导管。分娩结束后，仍需监护观察至少2小时，尤其是有产后出血风险的产妇，必要时保留硬膜外导管。2）分娩镇痛后当日即次日进行床边随访，了解产妇对镇痛的满意度和可能的并发症，注意观察镇痛后恢复情况，包括下肢感觉、运动恢复情况及排尿情况等。8T/CIXXX-2024图1分娩镇痛的实施流程5.9分娩镇痛期间的镇痛和产程管理5.9.1镇痛管理5.9.1.1镇痛要求实现有效的分娩镇痛需要了解不同产程分娩痛的传入路径。第一产程的疼痛是由子宫收缩和宫颈口扩张引起的，内脏伤害性感受器经T10-L1将神经冲动传递至脊髓，其本质是内脏痛，定位不确切，可表现下腹痛，伴有腰痛，也可放射至髂嵴、臀部及大腿。第一产程末传递至脊髓，其本质是躯体痛，疼痛定位更明确。因此，第一产程需要至少T10-L1阻滞，第二产程需要T10-S4的阻滞，方能提供有效镇痛。理想的分娩镇痛是在提供良好镇痛的同时，不影响产程和分娩。椎管内分娩镇痛开始后，应根据产妇镇痛效果及其他相关情况随时进行镇痛管理，理想状况下宜将分娩疼痛控制在VAS≤3分，产妇仅能感受到宫缩压迫感。推荐对分娩镇痛的产妇实施全产程持续镇痛。5.9.1.2镇痛不全或偏侧阻滞的处理1）疼痛VAS>3分，产妇会感到明确的疼痛，应及时处理。检查左右两侧的阻滞平面，判断硬膜外导管是否在硬膜外腔及是否打折受压，或调整硬膜外导管位置，同时检查镇痛泵的功能状态。必要时需重新进行硬膜外腔穿刺置管。随产程进展、宫缩强度递增或使用缩宫素促进宫缩，宫缩疼痛强度也会增加，可硬膜外腔追加补充剂量的局部麻醉药物或上调镇痛泵的脉冲剂量，或增加局麻药浓度。若第二产程镇痛不足，可给予额外的局麻药可增加会阴部镇痛，也有观点认为产妇坐位可缩短会阴镇痛的起效时间。较大容量的局麻药有助于骶部镇痛，但也会导致较高的感觉阻滞平面，应观察产妇的血流动力学和呼吸的变化。2）某些产科因素，如持续枕后位、持续枕横位，可发生持续的镇痛不足，需要相应的9T/CIXXX-2024产科处理。当产科需要施行会阴侧切、器械助产时，往往需要追加局麻药（如1%～2%利多卡因或1%～3%氯普鲁卡因5～10ml）以达到更好的镇痛效果。5.9.1.3爆发痛的处理爆发痛是指分娩镇痛期间突然出现的、短暂性的剧烈疼痛。应对产妇疼痛的性质和部位进行评估；评估硬膜外导管的位置和给药设备的运行情况；检查阻滞的感觉平面是否足够。同时，根据产程进展及产妇需求，决定是否需要调整硬膜外腔药物剂量和浓度或追加剂量。追加剂量应避免使用高浓度局麻药物，以免产生运动神经阻滞，如上调罗哌卡因浓度至0.125%，追加8ml。5.9.2产程中母体监护及管理1）分娩镇痛期间应当全程监测产妇的生命体征。从给予试验剂量到首剂后0.5h，应每5～10min监测并记录一次心率和血压；此后可每隔0.5～2h监测记录一次心率和血压；若中途给予追加剂量，应每5～10min监测一次直至0.5h。2）产程的正确处理对促进自然分娩，降低产时剖宫产率至关重要。目前新产程的概念较以往的产程管理较大限度地减少了人为干预，在母婴安全的前提下，密切观察产程的进展，为自然分娩预留了更为充足的时间机会。分娩镇痛期间的镇痛管理应积极配合产程进展及相应的产程管理，促进阴道分娩，降低剖官产率，最大程度为孕产妇的安全提供保障。产程中产科相关的处理包括：①潜伏期延长不作为剖宫产术的指征，但并非消极等待，而应根据具体情况进行相应的干预；②宫口开大3～6cm都有可能是活跃期的起点，新产程共识强调6cm为活跃期起点，旨在避免活跃期停滞的过度或过早诊断；③延长了第二产程的时限，目的是增加阴道分娩、减少产时剖宫产，同时第二产程延长对母儿有潜在风险，应积极处理，包括静脉滴注缩宫素加强宫缩、手转胎位、产钳助产或胎头吸引助产等。5.9.3产程中胎儿监护及管理1）分娩期间应全程常规进行胎儿监测。胎心率（FHR）是目前最普遍和有效的胎儿检测方式，可在宫缩间歇期听诊胎心，也可行电子胎心监测，了解胎儿心率、基线变异及其于宫缩的关系。其他监护方法还包括胎动、胎儿超声监护、胎儿头皮血样分析等。FHR分析和变异性是筛查是否存在低氧和酸血症的主要方法，但预测价值有限。椎管内分娩镇痛可能导致胎儿心率过缓，表现为胎心监测变异减少、加速降低、早期减速、变异减速，甚至晚期减速等，一般在镇痛后最初的20～40min内，原因尚不清楚。2）如果FHR异常或怀疑胎儿宫内窘迫，可启用胎儿宫内复苏措施，包括：①停止屏气、暂停催产素以降低腹压、减弱子宫收缩，无效时可使用子宫松弛剂；②改变产妇体位，避免仰卧位低血压综合征和脐带受压；③高流量面罩给氧；④开放静脉输液，给予麻黄素或去氧肾上腺素，以增加胎盘血流灌注；⑤产科检查以排除脐带受压。采取上述措施后，需持续观察胎心变异情况，若无改善可能需要进行紧急剖宫产。6椎管内分娩镇痛技术的操作规范T/CIXXX-2024目前用于分娩镇痛的主要麻醉方式包括：硬膜外镇痛、腰-硬联合镇痛和单次蛛网膜下腔镇痛等。一般可根据操作者的临床经验、临床机构规范和临床中的具体情况选择合适的镇痛方式。6.1硬膜外分娩镇痛6.1.1效果确切，可控性好，对母婴影响小，留置在硬膜外的导管在紧急情况下可用于紧急剖宫产麻醉的需要，因此是目前国内应用最为广泛的分娩镇痛方式。6.1.2操作步骤如下；①准备相关的药品、物品并检查各项设备；②对产妇行连续的血压、脉氧饱和度和胎心的监测；③开放静脉补液；④协助产妇摆放体位（可选择侧卧位或坐位⑤选择合适的穿刺间隙，一般可选择L2-3或L3-4间隙行硬膜外穿刺；⑥留置硬膜外导管；⑦给予1.5%利多卡因3ml作为硬膜外试验剂量（可加入1:20万或40万的肾上腺素，除妊娠高血压疾病、子痫前期、心脏病等产妇外⑧试验剂量阴性后妥善固定导管，嘱产妇左倾或右倾卧位，避免仰卧位综合征的发生；⑨进行有效的监测和评估，如无异常，可给予硬膜外药物的负荷剂量，视产妇及产程的具体情况给予单次推注负荷量6-15ml；⑩连接并启动硬膜外镇痛药物的输注装置，可选择患者自控硬膜外输注模式或者程控硬膜外脉冲输注方式。6.1.3药物的选择包括局部麻醉药和阿片类药物的选择。推荐使用低浓度的局麻药物联合阿片类药物，即可以达到满意的镇痛效果，又能降低运动神经阻滞及器械助产的发生率，并且能最大程度减轻对产程时间的影响。须坚持个体化给药的原则。在局麻药物的选择上，可选择0.04%-0.125%的布比卡因或者0.0625%-0.15%的罗哌卡因或者0.04%-0.125%的左旋布比卡因作为硬膜外镇痛的负荷剂量；0.05%-0.125%的布比卡因或者0.0625%-0.125%的罗哌卡因或者0.05%-0.125%的左旋布比卡因作为硬膜外镇痛的维持剂量。在阿片类药物的选择上，可以选择0.5-2μg/ml的芬太尼或者0.2-0.6μg/ml的舒芬太尼作为硬膜外镇痛的负荷剂量；1-2μg/ml的芬太尼或者0.3-0.6μg/ml的舒芬太尼作为硬膜外镇痛的维持剂量。6.1.4镇痛维持阶段建议使用自控镇痛装置，患者自控硬膜外镇痛（patientcontrolledepiduralanalgesia,PCEA）联合持续硬膜外输注（continuousepiduralinfusion,CEI）或程控间歇硬膜外脉冲（programmedintermittentepiduralbolus,PIEB）给药是目前比较常用也是比较理想的给药模式。可根据产妇的疼痛程度灵活进行镇痛泵的选择以及设置。6.1.5以0.08%罗哌卡因复合0.5μg/ml舒芬太尼混合液的镇痛泵为例：①CEI+PCEA参数设置：背景剂量为6-15ml/h，产妇自控剂量8-10ml/次，锁定时间15-30min；②PIEB+PCEA参数设置：脉冲8-12ml，间隔时间45-60min，产妇自控8-10ml/次，锁定时间15-30min。6.2腰-硬联合分娩镇痛6.2.1是一种蛛网膜下腔镇痛和硬膜外镇痛相结合的方式，优点是起效快，镇痛效果完善，缺点是需要警惕胎儿心率的下降以及鞘内使用阿片类药物所引起的瘙痒。6.2.2操作步骤包括：①准备相关的药品、物品并检查各项设备；②首选L3-4，L2-3或者T/CIXXX-2024L4-5间隙行硬膜外穿刺（因马尾终止位置存在个体变异，建议宁低勿高的原则）；③使用针内针的技术，穿破硬脊膜；确认脑脊液回流后注入药物；④置入硬膜外导管，给予1.5%利多卡因3ml作为硬膜外试验剂量（可加入1:20万或40万的肾上腺素，除妊娠高血压疾病、子痫前期、心脏病等产妇外⑤试验剂量阴性后继续留置硬膜外导管，妥善固定，嘱产妇左倾或右倾卧位，避免仰卧位综合征的发生；⑥进行有效的监测和评估，如无异常连接并启动硬膜外镇痛药物的输注装置，可选择患者自控硬膜外输注模式或者程控硬膜外脉冲输注方式。硬膜外腔用药及管理参考硬膜外镇痛方案。6.2.3药物的选择：①可选择2.5mg罗哌卡因联合2.5μg舒芬太尼或者12.5μg芬太尼；也可以选择2mg布比卡因联合2.5μg舒芬太尼或者12.5μg芬太尼；②可选择单独使用2.5-7μg舒芬太尼或者15-25μg芬太尼；③可选择单独使用2.5-3mg罗哌卡因或者2.0-2.5mg布比卡因。6.3单次蛛网膜下腔分娩6.3.1适用于可预见的短时间内可能需要分娩的产妇。尤其是产程进展迅速的经产妇。1）操作步骤包括：①准备相关的药品、物品并检查各项设备；②首选L3-4，L2-3或者L4-5间隙行硬膜外穿刺（因马尾终止位置存在个体变异，建议宁低勿高的原则）；③使用针内针的技术，穿破硬脊膜；④确认脑脊液回流后注入药物，嘱产妇左倾或右倾卧位，避免仰卧位综合征的发生；进行有效的监测和评估。2）药物的选择：①可选择2.5mg罗哌卡因联合2.5μg舒芬太尼或者12.5μg芬太尼；②也可以选择2mg布比卡因联合2.5μg舒芬太尼或者12.5μg芬太尼；③可选择单独使用2.5-7μg舒芬太尼或者15-25μg芬太尼；④可选择单独使用2.5-3mg罗哌卡因或者2.0-2.5mg布比卡因。7异常情况的发生及其处理7.1阻滞不全或者阻滞失败7.1.1指在分娩镇痛过程中，突然出现的疼痛程度加剧，产妇虽经自控镇痛后疼痛仍不能缓解的情况，也称为爆发痛。处理爆发痛时，应综合评估疼痛性质，疼痛部位、产科因素，并根据不同原因采取相应的措施。7.1.2处理上首先应评估镇痛不全的原因，包括疼痛性质、疼痛程度和疼痛部位。排除产程进展过程中，因产科因素（如子宫破裂、异常分娩、胎盘植入）及其他可能原因（如膀胱过度充盈等）造成的疼痛加剧。如并非产科因素，应再次评估镇痛效果，通过再次测定椎管内镇痛的阻滞平面，检查硬膜外导管位置及深度，并且检查药物浓度和输注速度，排查药物输注系统故障（如镇痛泵故障、导管断开或夹管等情况）。具体处理措施如下。1）如为产科因素，应呼唤产科医生协助处理。2）如排除产科因素且镇痛平面足够，可考虑适当增加局麻药物的浓度或者联合阿片类T/CIXXX-2024药物的使用，以增强镇痛强度。3）如镇痛平面不够，但为双侧阻滞，可考虑是否为硬膜外药物容量不够或者平面扩散不够？是否为输注速度太慢？是否为脉冲容量不够或者间隔时间太长？多孔导管位置不佳？并相应给予加大容量，调整导管位置等处理。4）如发现为单侧阻滞或者麻醉节段缺失，可考虑是否导管偏离中线？是否导管置入过深？是否患者存在解剖异常，例如硬膜外腔存在间隔？是否产妇存在长时间侧卧？并相应给予拔出导管1cm，用大容量低浓度局麻药物行麻醉平面扩散。并适当调整产妇体位。5）如发现无感觉平面阻滞，可考虑是否存在药物输注系统故障或者导管脱离硬膜外腔。并相应检查更换药物输注装置或重新穿刺置管。7.2硬脊膜意外穿破7.2.1硬膜外穿刺针或硬膜外导管导致的硬脊膜意外穿破（Unintendedduralpuncture,UDP）可以引发产妇硬脊膜穿破后头痛（post-duralpunctureheadache,PDPH）。主要表现为在直立位时或者由卧位转为直立或坐位时头痛加剧，平躺时缓解，伴随症状主要有颈部疼痛和僵硬、畏光、耳鸣、听觉减退和恶心等。在大多情况下可自行缓解，通常症状不超过2周。7.2.2硬脊膜意外穿破后的镇痛管理处置的方式有两种：一是更换腰椎间隙，最好是上一间隙重新进行硬膜外穿刺置管，需注意的是，经硬膜外腔给予的药物可能通过硬脊膜破口进入蛛网膜下腔，导致高平面阻滞。因此。镇痛药应先小剂量分次给予，根据产妇反应调整剂量；二是将硬膜外导管直接置入蛛网膜下腔（鞘内进行连续蛛网膜下腔阻滞。如选择第二种方式，镇痛药物可选择低剂量布比卡因0.0417%~0.1%或0.175%~0.2%罗哌卡因联合2~2.5μg/ml芬太尼或0.75~1μg/ml舒芬太尼，输注速率为1~3ml/h。与重新放置硬膜外导管相比，直接留置鞘内导管的优点如下：镇痛快速起效；避免再次尝试硬膜外穿刺时可能重复发生的意外硬脊膜穿破；减少PDPH发生的可能性。它的缺点包括：意外或错误的鞘内给药包括高位或全脊麻的风险；神经潜在损伤以及椎管内感染的风险。）7.2.3硬脊膜穿破后头痛的处理首先是保证产妇绝对卧床休息、加快补液；给予咖啡因250mg静脉注射或者300mg口服，可以反复给药；硬膜外腔充填法是治疗硬脊膜穿破后头痛效果最为确切的方法，但只适用于症状严重且难以缓解的产妇。患者取侧卧位，穿刺点选择在硬膜穿破的节段或下一个节段。穿刺针到达硬膜外腔后，将拟充填液体以1ml／3S的速度缓慢注入硬膜外腔。注入充填液体时，如产妇述说腰背部发胀，两耳突然听觉灵敏和突然眼前一亮，均为颅内压恢复过程的正常反应。拔针后嘱患者坐位并摇头，进一步确认治疗效果即头痛症状是否消失。充填液体可选择10～20ml的无菌自体血，注意有引起注射部位硬脊膜外腔粘连的风险，禁用于凝血疾病和有菌血症风险的发热患者；目前尚无证据证明禁用于艾滋病患者。也可选择7.3胎心率异常T/CIXXX-20241）首先应协助产科医师排除产科原因。2）鞘内使用阿片类药物也可能引起胎儿心率的减慢。大多经处理后可恢复正常。3）处理措施：产妇左侧卧位，给予吸氧、连续胎心监测，排除及处理母体低血压因素；暂停缩宫素使用；必要时应用抑制宫缩药物，如硝酸甘油、特布他林；持续观察胎心变异情况，随时做好胎儿宫内复苏准备；必要时进行紧急剖宫产。7.4严重运动阻滞1）严重运动阻滞多见于反复单次注射或长时间连续输注局麻药物，严重时可影响产妇活动，并在第二产程造成产妇乏力，增加器械助产的发生。2）处理措施：包括调整药物输注，降低给药速度或局麻药浓度，必要时停止给药。8分娩镇痛中转剖宫产8.1椎管内分娩镇痛留置硬膜外导管可用于剖宫产麻醉，若镇痛效果不佳可能预示其用于剖宫产麻醉失败。原因包括：硬膜外导管移位/脱出，硬膜外腔内中隔，硬膜外/蛛网膜下腔粘连等。应根据产妇及胎儿状态、分娩镇痛效果、医疗条件及麻醉技术水平选择合适的麻醉方式。处理措施如下。8.2椎管内麻醉，硬膜外腔分次给予1.5～2%利多卡因或者2～3%氯普鲁卡因。（合用芬太尼或舒芬太尼可缩短起效时间。给予利多卡因时，用碳酸氢钠碱化硬膜外腔药液同样可以加快麻醉起效时间。）1）一旦决定实施剖宫产，可立即给予试验剂量评估麻醉效果。可在转运前给予首次剂量测试麻醉平面，入手术室后根据麻醉效果追加镇痛药物，以缩短麻醉时间。2）实施全产程镇痛。麻醉科医师应养成定时巡视产房的习惯，评估镇痛效果，了解产程进展，及时针对特殊情况进行诊断和处理，有助于提高分娩镇痛中转剖宫产麻醉的成功率。3）一旦分娩镇痛中转剖宫产麻醉失败，应该根据剖宫产紧急程度选择重新穿刺或全麻。注意全麻剖宫产时存在困难插管和反流误吸的风险，应注意预防。9椎管内分娩镇痛的不良反应及其处理同其他手术的椎管内麻醉相比，规范的椎管内分娩镇痛因应用药物剂量较小，局麻药浓度较低，不良反应并不多见。主要不良反应如下：9.1低血压处理措施：评估低血压产生原因，排除外产科因素。调整产妇体位、吸氧、输液，必要时给予苯肾上腺素、麻黄碱等缩血管药物。9.2发热硬膜外镇痛相关母体发热（核心温度≧38oC）的发病机制，可能与非感染性炎性反应有关。初产妇、胎膜早破、产程延长、妊娠期特殊的生理变化、局麻药致炎作用、硬膜外阻滞操作等，均是引起发热的危险因素。目前尚无有效预防措施，预防性使用对乙酰氨基酚和抗T/CIXXX-2024生素并不能预防发热。治疗应根据母婴监测及检查结果对症处理，如物理降温、适量补液、抗感染、药物降温等。在无胎心率及产妇其他异常情况下，可继续镇痛并经阴道分娩。9.3瘙痒鞘