脑出血手术查房 张新新

手术室张新新2018-04-26一例脑出血行左侧颅内血肿清除+去骨瓣减压术的手术护理查房病例介绍查房目的头部解剖手术配合护理诊断及措施目录CONTENTS0102030405知识拓展06查房目的掌握该手术前、中、后的护理问题（护理诊断）、护理目标、护理措施完善术前准备，提高抢救及手术配合的预见性了解颅脑外伤患者观察重点及护理要点头部解剖皮肤浅筋膜帽状腱膜腱膜下层颅骨骨膜颅骨硬脑膜软脑膜大脑皮质外板板障内板由外向内依次为为什么会脑出血？脑出血原因高血压并发细小动脉硬化（最常见）颅内动脉瘤脑动脉畸形其他：脑动脉炎、血液病、先天性血管畸形、梗死性脑出血、抗凝或溶栓治疗等一般资料病史介绍

患者申书怀,男,62岁，因“突发意识不清2小时”于2018-04-1408:05以“脑出血脑疝”经急诊入院，患者恶心呕吐数次，为胃内容物，伴有咖啡色样物查体:T：36.7℃，P：79次/分，R：29次/分，BP：191/100mHg有高血压病数年、糖尿病数年,平素自服降压药物及降糖药物，无手术史、外伤史，无过敏史临床资料专科检查双侧瞳孔不等大,右侧瞳孔直径2.5mm,左侧瞳孔直径3.5mm,对光反射消失头颅CT示:左侧额基底节区脑出血破入脑室系统诊断：左侧基底节区及额顶叶脑出血并破入脑室脑疝高血压病3级(极高危)呼吸衰竭吸入性肺炎2型糖尿病手术概况患者急诊入手术室，于2018-04-1521:45在全麻下行“左侧颅内血肿清除+去骨瓣减压术”，于2018-04-1602:45术毕，手术历时5时0分，现为大家介绍如下:用物准备1)敷料:各种手术敷料包2)器械:脑科手术器械3)一次性物品:电刀笔、双极电凝、强生2-0、3-0、4-08针、可吸收明胶海绵、流体明胶、生物硬脑膜、强生1962止血纱、皮肤缝合器、硅胶引流管等仪器准备显微镜动力系统两台高频电刀术前准备提前设置手术间温度为25℃，患者入室后为其盖被保暖为患者贴减压贴，麻醉后眼部用纱布贴膜覆盖，防止消毒时碘伏误入眼内及暴露性角膜炎[1][1]朱宁,谢少清.全麻患者手术中暴露性角膜炎的预防[J].护理实践与研究,2012,23:132-133.特殊仪器设备的管理床尾床头麻醉机（空间摆放图）

器械桌电刀双极显微镜动力系统手术床器械护士手术经过麻醉成功后，患者平卧位于手术台上，常规清点，消毒铺无菌单，巡回护士调整好无影灯，连接好电刀、滴水电凝，与洗手护士共同连接好动力系统（钻头、铣刀、磨钻）手术经过取左颞部“n”形切口,长约22cm,逐层切开头皮各层,洗手护士准备头皮夹止血，切开后用头皮拉钩带皮筋牵拉头皮，剥离骨膜手术经过颅骨钻孔，成形一约6*8cm大游离骨瓣,取下骨瓣，递骨蜡涂抹骨窗止血，切开硬脑膜前，洗手护士递脑棉片及明胶海绵塞于骨窗缘，保护硬脑膜手术经过递3-08针，悬吊硬脑膜于骨窗缘，瓣状切开硬脑膜，准备显微镜，套无菌保护套，电凝切开大脑皮层，逐渐深入至血肿腔，见较多血凝块及血液，量约65ml手术经过吸出血凝块及血液，电凝出血血管，术野严密止血后，查无活动性出血，考虑术后可能出现脑组织肿胀，骨瓣不予还纳清点器械敷料无误后，硬膜下放置16号硅胶引流管1根，逐层缝合头皮各层,固定引流管手术结果术后患者呈麻醉未醒状态，双侧瞳孔直径约2.5m，对光反射消失，带气管插管安返ICU，术中出血量400ml，尿量2800ml，补充晶体2500ml、胶体500ml、红悬3U、血浆400ml术中护理诊断与措施（1）清理呼吸道无效：与损伤后意识不清有关

提前为麻醉医生准备好吸引器，保持呼吸道通畅（2）有体液不足的危险：与出血、呕吐有关

迅速以18G留置针建立静脉通路，麻醉医生行股静脉穿刺置管，快速补液，同时注意观察尿量，维持有效循环（3）有二次脑损伤的危险：与颅内压增高、脑脊液漏、感染有关

严密观察病情，严格无菌操作，麻醉医生准确及时给药，避免出现二次脑损伤护理诊断与措施（4）低体温：与手术时间长、输入未加温液体、血制品及麻醉有关

将患者手术部位以外区域用毛毯覆盖，适当提高室温（5）潜在并发症：皮肤受损的危险

保持床单油布的平整，清洁皮肤，骶尾部、足跟下贴多爱肤减压贴，注意皮肤不与金属接触知识拓展患者呕吐物为什么会伴有咖啡色样物？上消化道出血是较常见严重并发症胃、十二指肠粘膜出血性糜烂下丘脑功能紊乱胃粘膜血流量减少胃粘液-碳酸氢盐屏障功能降低胃粘膜中前列腺素E2含量下降脑出血知识拓展10-11分为高度危险≥12分为非常危险，必须采取相应护理措施该患者得分14分

分值越高,压疮风险越高患者压疮风险评估知识拓展精密仪器的保养手柄用后立即保养：酒精擦拭表面后，用清洗剂清清洁后喷润滑剂防锈润滑（注意：手柄不可放入生理盐水中清洗）知识拓展精密仪器的保养显微镜使用后及时套上镜头保护套及目镜套，防止划伤，并加套防尘罩知识拓展考虑到该患者术后可能出现脑组织肿胀，骨瓣未予还纳，有些患者情况尚可，可将骨瓣重新固