围术期过敏性休克诊治

围术期过敏性休克概念是指特异性变应原作用于致敏个体而产生的IgE介导的严重的以急性周围循环灌注不足及呼吸功能障碍为主的全身性速发变态反应。近年来，过敏性休克已被重新定义为一种发病迅速、严重致命的、广泛或系统性的超敏反应。最新观点认为，麻醉引起的免疫介导的过敏性休克发病率在1/20万-1/1万。发病机制

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接触过敏原-产生IgE抗体-与肥大细胞和嗜碱性粒细胞结合-活性介质（组胺、缓激肽、白三烯）再次接触致敏原活性介质释放皮肤（皮疹)、粘膜（上呼吸道水肿）、胃肠道（腹痛、腹泻、呕吐）、呼吸（支气管痉挛）、循环（血管舒张和毛细血管渗透）、中枢（烦躁甚至昏迷）致敏激发效应特点过敏性休克有两大特点:一、有休克表现，即血压骤降至10.7/6.7kPa(80/50mmHg)以下，甚至测不出，心率升至120次/分以上，病人出现意识障碍，轻则蒙胧，重则昏迷。二、在休克出现之前或同时，常有一些与过敏相关的症状。病因围术期过敏反应的主要药物或物质:2.乳胶：（20%）1.肌松药:（50%-70%）（1）去极化肌松药：琥珀胆碱（常见43%）；（2）非去极化肌松药：罗库溴铵、维库溴铵、米库氯铵、阿曲库铵和顺阿曲库铵。3.抗菌素：（15%）青霉素类和头孢菌素类占

70%以上。4.明胶：（4%）琥珀酰明胶、羟乙基淀粉（少见）病因6.其他：脂类局麻药、血液制品和鱼精蛋白等。5.丙泊酚（有肌松药过敏的避免使用）；临床表现：ABCDEAandB-（AirwayandBreathing）气道水肿、分泌物增加，喉和/或支气管痉挛；患者出现喉头堵塞感、胸闷、气急、喘鸣、憋气、紫绀、以致因窒息而死亡。是本症最多见的表现之一，也是最主要的死因。临床表现：ABCDEC-Circulation1.心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱；2.然后发展为肢冷、发绀、血压迅速下降，脉搏消失，乃至测不到血压，最终导致心跳停止。3.少数原有冠状动脉硬化的患者可并发心肌梗塞。4.与其他原因引起的过敏反应相比，麻醉相关的过敏反应引起心率减慢较多见。临床表现：ABCDED--Disability往往先出现恐惧感，烦躁不安和头晕；随着脑缺氧和脑水肿加剧，出现意识障碍；可有恶心，呕吐，腹痛，腹泻，最后可出现大小便失禁。临床表现：ABCDEE-Exposure包括皮肤潮红、瘙痒，继以广泛的红疹/荨麻疹/或血管神经性水肿;1.往往是过敏性休克最早且最常(80%)出现的征兆；2.可能不明显，但也可能非常显著；3.可能仅有皮肤(红斑或红疹或荨麻疹)或/和粘膜表现；临床表现：ABCDEE-Exposure4.血管性水肿与荨麻疹类似但是可导致深部组织水肿，可出现于眼睑、嘴唇有时出现在口腔与咽喉。大多数过敏反应仅有皮肤表现而并不发展为过敏性休克。非全麻病人的过敏性休克表现1.所有的过敏反应是从血压略升和胃肠平滑肌收缩开始的,故病人可能首先表现出胃肠不适症状，如腹痛、恶心、呕吐等；2.继而因喉头水肿或支气管痉挛引起吸气性呼吸困难，病人表现为气促、胸闷、咳嗽、发绀。非全麻病人的过敏性休克表现3严重的过敏性休克病人很快表现出循环衰减症状,如面色苍白、四肢厥冷、出汗、血压下降、脉细弱、心律失常等表现。全麻过程发生过敏性休克的表现1.病人气道阻力突然增高，可超过麻醉机设定的报警界限；2.呼吸末二氧化碳测定值急剧降低；3.心电监护显示病人出现心动过速或者心律失常；4.血压迅速下降或测不到；5.皮肤可见潮红或者皮疹，眶周水肿。诊断1.有休克表现，即血压骤降至10.7/6.7kPa(80/50mmHg)以下，出现意识障碍；2.全麻状态下ETCO2小于20mmHg；3.在休克出现之前或同时，常有一些与过敏相关的症状；4.过敏原接触史。实验室检查：组胺血浆组胺水平：1.升高提示肥大细胞和/或嗜碱性粒细胞激活2.不升高也不能排除3.半衰期非常短（15-20min），较难检测尿中组胺水平：1.敏感性低2.在发生过敏性反应后4h内开始采集24h尿实验室检查：类胰蛋白酶肥大细胞中性丝氨酸蛋白酶，通常极低，血清水平>25ug/L即提示过敏反应达峰时间：15min～1h半衰期：约2h采血时间：采血采血

0h1h2h24h采血5ml，血样于4℃环境可保存24-48h再检测类胰蛋白酶的缺陷假阳性：心梗、羊水栓塞、系统性肥大细胞增多症、嗜酸细胞过多综合征、骨髓增生异常综合征等但类胰蛋白酶升高的幅度不及过敏反应阳性预测值是93%类胰蛋白酶的缺陷假阳性：由嗜碱性粒细胞或补体激活导致的过敏反应，往往不会导致类胰蛋白酶升高。阴性预测值是54%。过敏反应的临床表现与分级

鉴别诊断1.失血性休克:迅速失血超过全身总血量20%,无过敏相关症状，补充血容量即可恢复；2.创伤性休克：见于严重外伤，无过敏相关症状，补充血容量即可恢复；3.感染性休克：麻醉前可出现以下症状：①体温＞38℃或＜36℃②心率＞90次/分③呼吸急促,次数超过20次/分或过度通气PaCO2＜4.3kPa④白细胞计数增高；立即处理1.遵循ABC（airway,breathing,cireulation)原则；2.撤除一切可能的致敏因素(肌松药、抗生素、胶体、乳胶等)；3.寻求上级帮助，准确记录时间；4.保证气道,需要时行气管插管，吸入纯氧；5.低血压时，抬高患者下肢；立即处理（肾上腺素）6.肾上腺素机理：α受体：可逆转周围血管扩张，减轻水肿；β受体：扩张支气管、增加心肌收缩力、抑制组胺和白三烯的释放。早期使用肾上腺素可抑制IgE介导的过敏反应的严重性。立即处理（肾上腺素）级别过敏反应的肾上腺素用法1级不使用肾上腺素2级出现严重临床表现时（如低血压、支气管痉挛），肾上腺素的初始剂量是10-20ug/次，必要时可增加剂量。3级初始剂量应为100-200ug（必要时每隔1-2min重复一次）；如果需要重复给药，可考虑静脉持续输注肾上腺素（1-4ug/min）。4级肾上腺素剂量应为1-3mg静脉注射（每隔3min），然后3-5mg静脉注射（每隔3min），最后4-10ug/min持续输注。若出现无脉性电活动应快速进行高级心脏生命支持。立即处理（肾上腺素）肾上腺素抵抗的患者，通常是指接受β受体阻滞剂治疗的患者。可静脉注射胰高血糖素（1-2mg/5min），也可使用垂体后叶素（2-10IU静脉滴注，可重复使用）或去甲肾上腺素0.05-0.1ug/kg/min不断增加剂量，每2min一次，起始剂量10-100ug静注，并且每2min增加剂量，直到起效，最大剂量可能超过1mg，考虑尽早使用肾上腺素静脉滴注。立即处理7.超大容量补液，加压快速输注0.9%生理盐水或乳酸林格液(1~4L)。8.严重过敏反应中发生心搏骤停，其复苏遵循以下原则：1)超大容量补液:致死性的严重过敏反应引起明显的血管扩张，需要超大容量补充。至少建立两个静脉通道，加压输入等张晶体液(4~8L)。立即处理2)静脉推注大剂量肾上腺素:首剂1mg,如需要3分钟后再次静脉推注1mg,需要时可采用4~10μg/min持续静脉输注。3)抗组按药物:没有明确证据证实其价值,但也没有证据证实其害处。（H1受体拮抗剂：如苯海拉明25-50mg静脉注射；H2受体拮抗剂：如雷尼替丁50mg静脉注射）立即处理4)类固醇激素:在心肺复苏时使用类固醇几乎没有效果，但可能对复苏后的治疗有益。5)延长CPR时间，直到严重过敏反应完全消退。后续处理患者症状缓解后，后续处理的原则如下:1.静脉推注10mg氯苯那敏。2.静脉推注200mg氢化可的松或80-300mg甲强龙。3.如使用了肾上腺素血压仍没有恢复，可根据麻醉医师自己的经验，选择其他的血管升压药，如去甲肾上腺素、间羟胺、血管加压素。

后续处理4.如患者发生持续性支气管痉挛，静脉输注沙丁胺醇(舒喘灵)，如条件允许，可通过麻醉机吸入支气管扩张剂。如果支气管痉挛仍然没有缓解，可考虑给予氨茶碱或硫酸镁。5.将患者转移至重症监护室。后续处理6.采集血液样本(5~10ml抗凝血)检测肥大细胞类胰蛋白酶浓度。1)在不延迟心肺复苏的前提下,心肺复苏一开始即立即抽取血液样本;2)在症状出现后1~2小时再次抽取血液样本;3)24小时后抽取第三个血液样本;4)每一个样本准确标注时间和日期。后续处理发生严重过敏反应时儿童的药物使用剂量。[肾上腺素]肌内注射:1)12岁:500ug（0.5ml，稀释至1:1000），如果小孩体重较轻，300ug（O.3ml，稀释至1:1000）2)6~12岁:300ug（0.3ml,稀释至1:1000）。3)<6岁:150ug(0.15ml,稀释至1:1000)。

后续处理发生严重过敏反应时儿童的药物使用剂量。[肾上腺素]静脉注射:因儿童对静脉内使用肾上腺素较敏感,需尽可能稀释肾上腺素,小心滴定,由1μg/kg开始，一般儿童对该剂量已反应较好。

后续处理发生严重过敏反应时儿童的药物使用剂量。[氢化可的松]1