心包疾病超声诊断

心包疾病

主要内容：心包积液心包填塞缩窄性心包炎心包肿瘤心包是由浆膜层和纤维层构成的包裹心脏与大血管根部的纤维浆膜囊。心包浆膜层纤维层（紧贴于浆膜层外侧）脏层、壁层这两层之间的腔隙成为心包腔脏层:覆盖于大血管根部及心脏表面壁层:大血管根部移行超声解剖

1：脏层心包；2：壁层心包；LA：左房；LV：左室；AO：主动脉；RV：右室；PE：心包积液1：脏层心包；2：壁层心包；LV：左室；RV：右室；PE：心包积液1：脏层心包；2：壁层心包；LA：左房；LV：左室；RA：右房；RV：右室；PE：心包积液

心包积液正常心包腔内约有20～30ml液体，各种原因引起心包腔内液体超过50ml，即称之为心包积液(pericardialeffusion，PE)

病理和临床

心包积液的病因很多，有全身各部位的病变所致，又有各种物理因素和化学因素所致。比如：感染（细菌、病毒）

全身疾病（系统性红斑狼疮、痛风）

邻近器官疾病蔓延

物理原因（创伤或放疗后）

化学原因

肿瘤

特发性（自身免疫、过敏等）超声表现

超声心动图根据心包积液出现的部位和厚径，可粗略地估计心包积液量。临床上把心包积液分为微量、少量、中量和大量4个等级微量心包积液（心包腔内液体30-50ml）

左室长轴切面：显示左室后壁心包腔内无回声宽度约0.2-0.3cm收缩期出现，舒张期消失少量心包积液（心包腔内液体50-200ml）左室后壁心包腔内出现宽度为1.0以内的无回声区左室长轴切面左室后壁在整个心动周期都出现局限性无回声；二尖瓣水平短轴左室后壁出现弧形无回声。中量心包积液（心包腔内液体200-500ml）左心室后壁心包腔内宽约1.0-2.0cm无回声区右心室前壁也可出现宽度约0.5-1.0cm无回声区整个心包腔内可探及弥漫分布的无回声区。大量心包积液（心包腔内液体＞500ml）心脏游离在液体内前后或左右摆动，称为心脏摆动征，摆动幅度与液体粘稠度有关。显示心包腔上下、内外均有较宽的无回声区，常＞2.0cm心脏舒张受限，心腔内径缩小。心尖荡击波征局限性心包积液鉴别诊断

心包积液与左侧胸腔积液的鉴别：心包积液出现在心脏周围，影响心脏舒张，左室后壁与降主动脉的距离增大；而胸腔积液时左室后壁与降主动脉的距离不变，左室长轴切面显示液体出现在后方，无回声区延伸到心脏以外的胸腔壁，甚至背部肩胛下也可显示无回声区。心包积液与心外脂肪垫的鉴别：肥胖者在右心室前方可显示一层较厚的无回声区，如不注意很容易误认为心包积液。与心包积液不同之处在于，左室后壁的心包腔内没有无回声区，从心尖四腔心到短轴切面多切面扫查，心包腔内没有无回声区，加大增益，脂肪垫可出现点状低回声。

心包填塞心包填塞(pericardialtamponade)是指心包腔内压力异常增加造成心室充盈受损。心包填塞可以是大量心包积液缓慢增加时逐渐出现，也可由少量积液急性增加所致病理和临床

广义上心包填塞可指心包积液血流动力学轻度异常至心包积液造成心脏严重受压循环异常的一系列动态改变过程；而临床意义的心包填塞一般指大量心包积液造成心脏受压出现临床三联征(心率加快、奇脉和低血压)心腔壁舒张受限塌陷发生顺序一般为心房右心室左心室主要由心腔压力和壁厚度。超声表现

右心房收缩期塌陷：心包内压力＞右方收缩压（心尖四腔心切面）右心室舒张期塌陷：心包内压力＞右室舒展压及右室游离壁厚度（胸骨旁长轴及剑突下切面）心室腔大小及血流动力学的呼吸相改变：心包填塞时心腔内血流随呼吸变化相显著改变，心室腔大小也随之改变临床价值：对临床怀疑心包填塞的患者，超声心动图最重要的确定有无心包积液；如果心包积液不存在，则可排除心包填塞的诊断；如果患者存在心包填塞的临床证据，中-大量心包积液可帮助肯定心包填塞的存在。鉴别诊断应与缩窄性心包炎进行鉴别：缩窄性心包炎无大量心包积液等症。缩窄性心包炎

缩窄性心包炎(constrictivepericarditis)是由感染或其他原因引起的心包慢性炎症过程导致心包增厚、粘连，形成坚硬的纤维外壳包绕在心脏外层，限制心脏的舒张，使回心血流受阻、静脉淤血，心排血量下降病理和临床

缩窄性心包炎最常见的病因是结核性心包炎(约占50%)，其次为非特异性心包炎、化脓性心包炎。心包炎性病变后，纤维组织增生显著，心包脏层和壁层增厚、粘连，心包腔闭塞，形成坚厚的瘢痕束缚心脏和大血管根部。由于心包的缩窄，限制了心室在舒张期的扩张，静脉回流受阻，舒张期心室的充盈减少，心排血量下降，最终导致体循环及肺循环淤血，引发一系列临床症状超声表现

M型超声心动图(1)心包增厚，回声增强。(2)左室后壁于舒张中晚期运动平坦或震颤。(3)室间隔运动异常，“弹跳征”或“跳跃征”。(4)下腔静脉回流受阻，管腔扩大且内径不随呼吸而改变。(5)肺动脉瓣提前于舒张期开放二维超声心动图

(1)心包增厚，回声增强(2)心脏（心室）受压表现：

心室受压变小，双房增大“四腔大小趋势征”(3)体循环淤血表现：下腔静脉、肝静脉扩张(4)右室舒张受限，吸气时房室间隔被推向左房左室侧。心包增厚，回声增强

心室受压变小，双房增大

多普勒超声

(1)心脏舒张受限，右心、肺动脉及左室舒张压均显增高。(2)E／A比值明显增大，这种现象尤以呼气时更明显，与吸气时相比，E峰和A峰的值均增高大于或等于25％。(3)肝静脉“缩窄型充盈频谱”（舒张期倒流在呼气开始之后增加，其幅度大于或等于舒张期前向血流的25%）缩窄性心包炎二尖瓣血流频谱缩窄性心包炎三尖瓣血流频谱缩窄性心包炎与限制型心肌病鉴别

缩窄性心包炎限制型心肌病奔马律无多有心包增厚、回声增强正常心房大小轻至中度增大显著增大室间隔运动常见舒张早期切迹正常室间隔位置常见吸气时朝向左室正常室壁、心内膜正常增厚，回声致密、增强，心尖部明显乳头肌正常肥大二尖瓣E峰呼吸相变化>25%正常，<15%二尖瓣环运动速度>8cm/s<8cm/s肺动脉高压少见常见心包肿瘤病理和临床心包肿瘤(pericardialtumor)有原发性和继发性(即转移性)两类，无论是原发性的还是继发性的，均可在心包局部形成结节，并可浸润心包的两层，使心包广泛增厚。恶性者可致肿瘤性心包炎，造成心包积液，甚或心包填塞与心包缩窄

超声表现

直接征象：在心包腔内显示出肿瘤的部位、大小、内部回声。心包壁上团块状、菜花状或其它不规则形状异常回声，常呈高回声，可突入心包腔亦可侵入心肌组织内。间接征象：心包积液和(