影像诊断学-呼吸系统（二）

肺结核

病理人型与牛型结核杆菌引起的肺部慢性传染病，诊断以临床症状、痰检、胸部X线和CT资料为依据。1.渗出、增殖、纤维化、钙化、干酪化、空洞、肿块等多种形式的病灶同时存在。2.结核结节和干酪样坏死是TB的特征性病理改变，当TB杆菌侵入肺组织后，在肺内的演变一般取决于TB菌的数量、毒力、机体的抵抗力和对TB菌的过敏反应。

临床表现与感染TB菌的数量、毒力及机体免疫反应和变态反应状态有关，也与病变发展阶段有关。1.全身中毒症状：低热、盗汗、消瘦、乏力等。2.胸部症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，严重者呼吸困难。3.化验：血沉增高，TB菌素试验阳性（对小儿TB诊断有帮助）肺结核1.结核病分类：因临床、病理、影像表现复杂，难定满意的分类，98年8月中华TB病学会制定了我国新的TB病分类法：⑴原发性肺TB（Ⅰ型）初染，分原发综合征和胸内淋巴结TB。⑵血行播散型肺TB（Ⅱ型）分急性粟粒型和亚急性或慢性血行播散型。⑶继发性肺TB（Ⅲ型）常见，分渗出浸润为主型，干酪为主型和空洞为主型。⑷结核性胸膜炎（Ⅳ型）临床已排除其他原因，分干性、渗出性和TB性脓胸。⑸其他肺外TB（Ⅴ型）按部位及脏器命名，如骨TB、肾TB、肠TB及TB性脑膜炎等。肺结核2.痰菌检查：确定传染性和诊断治疗，阳性（+）表示，阴性（-）表示。需注明痰检为涂片或培养等方法，如培（+）、培（-），无痰或未查痰时，则应注明（无痰）或（未查）。3.治疗史：初治与复治，既往未用抗TB药物治疗或用药时间不足1个月者为初治。曾用抗TB药1个月以上者为复治。4.病变范围及部位：按左、右侧，每侧以上、中、下肺野记述。肺结核5.记录程序⑴按病变范围及部位、分类、痰菌情况、治疗史程序书写。⑵必要时，可在类型后加括弧说明，如继发性肺TB可注明空洞或干酪型肺炎等。可在治疗史后按并发症（如肺不张等）、并存病（如矽肺等）、手术（如肺切除术后等）顺序记述。肺结核原发性肺结核（Ⅰ型）机体初次感染TB杆菌引起，多发儿童，少数见青年。㈠原发综合征㈡胸内淋巴结TB㈠原发综合征

病理TB菌吸入后，经支气管、细支气管、肺泡管到肺泡，产生急性渗出炎症，称为原发病灶，多为0.5-2cm,原发灶杆菌经淋巴管向局部淋巴结蔓延，引起TB性淋巴管炎和TB性淋巴结炎，肺部原发灶、局部淋巴管炎和所属淋巴结炎三者结合为原发综合征。

X线表现⑴原发灶及周围炎：云絮状影，边界模糊，多位于上叶下部、下叶上部靠近胸膜处。⑵淋巴管炎：自原发灶引向肺门的数条模糊索条影。⑶淋巴结炎：肺门或纵隔淋巴结肿大，结节状。三者连在一起成哑铃状，称原发综合征双极期，原发灶较大时，可掩盖淋巴炎与淋巴结炎。㈠原发综合征原发综合征原发综合征原发综合征原发综合征㈡胸内淋巴结结核

X线表现肺门、纵隔淋巴结肿大，分为结节型和炎症型。（1）炎症型：淋巴结肿大伴周围炎（边缘模糊，界不清）（2）结节型：肺门纵隔圆形或卵圆形致密影，界清，或分叶状轮廓。（3）常见淋巴结钙化。胸内淋巴结结核血行播散型肺结核（Ⅱ型）㈠急性粟粒型肺TB㈡亚急性或慢性血行播散型肺TB㈠急性粟粒型肺结核大量TB菌一次或短期内数次侵入血循环到肺，发病急、症状重，结核中毒症状明显。发病2周左右才能在胸片上显示粟粒影，两肺布满粟粒影，大小相等（1-2mm）、密度相同、分布均匀的“三均匀”特点，透视不能发现，正常肺纹理被遮盖不易辨认，似乎消失。病灶有融合倾向。㈡亚急性或慢性血行播散型肺结核TB杆菌较长时间内少量多次进入血液循环到肺。X线表现病灶“三不均”⑴分布不均，上中肺野为多。⑵大小不等,粟粒至小结节（径1cm）⑶密度不均，新病灶密度低，偏下方,老病灶硬结钙化、纤维化，多位于肺尖与锁骨下。机体抵抗力差或治疗不彻底，病灶可融合，产生干酪坏死，形成空洞，引起支气管播散。急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核双侧胸腔少量积液亚急性或慢性血行播散型肺结核亚急性血行播散型肺结核亚急性或慢性血行播散型肺结核慢性血行播散型肺结核继发性肺结核（Ⅲ型）成人肺TB最常见类型，小儿极少。感染途径：⑴内源性：已静止的原发灶重新活动；⑵外源性：少见；因机体已产生特异性免疫力，TB菌不再产生淋巴结干酪化，故肺门淋巴结一般不大，慢性过程，趋于局限性（肺尖、锁骨下区、下叶背段），多形性（多种形式病灶同时存在）。继发性肺结核（Ⅲ型）㈠一般表现㈡渗出浸润为主型

㈢干酪为主型⑴TB球⑵干酪型肺炎㈣空洞为主型

⑴好发部位：上叶尖后段、下叶背段；⑵多种形式病灶同时存在：如渗出、增殖、纤维化、钙化、空洞等，结核空洞壁薄，内无或小液平，周围卫星灶。⑶时好时坏，吸收缓慢。㈠一般表现继发性肺结核（Ⅲ型）肺结核病灶为多发，以右上肺为主，形态不规则，周围见卫星灶，相邻胸膜增厚、粘连肺结核右肺尖团块影伴多发斑点、斑块状钙化。㈡渗出浸润为主型肺结核

结核好发部位：上叶尖后段、下叶背段；局限于一侧或两侧肺尖、锁骨下区，双肺锁骨上下区病灶同时出现是继发性肺TB较为典型的表现。

病变特征：多种形式病灶同时存在病灶中，以渗出病灶为主，呈斑片状或云絮状影，边缘模糊，内见空洞，可为薄壁、张力、干酪厚壁和纤维空洞等。

空洞可经支气管播散，形成广泛、散在大小不等的斑点、斑片状影，浸润病灶还可与血行播散的肺内粟粒、结节灶并存。肺结核

渗出浸润为主型㈡渗出浸润为主型肺结核㈢干酪为主型⒈结核球：干酪样物被纤维组织包绕或因空洞引流支气管阻塞，干酪样物充填而成，呈圆形或椭圆形，称TB球或TB瘤。①部位：好发于上叶尖后段、下叶背段，其他部位少见。②形态：圆形、椭圆形、分叶状。③大小：径2-3cm，少数4cm以上。④数目：多单发，也可多发。⑤边缘：多光整清楚。⑥密度：均匀，也可不均，见钙化或空洞，环状、弥漫斑点钙化，空洞中心性，也可偏心性，偏向肺门侧。⑦周围纤维、增殖灶等，即“卫星灶”。⑧肿块与肺门间有条索状的引流支气管影，无肺门淋巴结肿大。肺结核球肺结核球肺结核球肺结核球

⒉干酪性肺炎：大量TB菌经支气管侵入肺组织引起干酪样坏死，见于机体抵抗力极差、TB菌高度敏感患者。

X线表现：肺段或肺叶实变，轮廓模糊，与大叶性肺炎相似，上叶多见，内见大小不等的不规则透明区，为急性无壁空洞，同侧或对侧见支气管播散灶，下肺多见，肺叶体积缩小因肺组织广泛破坏。㈢干酪为主型肺结核干酪为主型肺结核干酪为主型肺结核干酪为主型肺结核㈣空洞为主型肺结核①以纤维厚壁空洞、广泛纤维化及支气管播散灶为主,痰中可找到TB杆菌，是主要传染源。②部位：一侧或两侧上中肺野，锁骨上下区为主。③多发形态不规则慢性纤维厚壁空洞。④周围广泛的纤维索条影。⑤散在新老不一播散灶，合并支扩。⑥邻近胸膜增厚粘连。⑦肺门上提，纹理呈垂柳状，肋间隙变窄，纵隔移位等纤维收缩改变。⑧常见肺气肿和肺心病表现。肺结核

空洞为主型慢性纤维空洞型结核左肺上叶壁厚薄不均的空洞，空洞内壁较光整，无液平、结节灶，病灶边缘见长毛刺，周围见斑点灶肺结核

空洞为主型结核性胸膜炎（Ⅳ型）多见儿童、青少年，原发或继发性结核。可与肺结核同时出现，也可单独发生而肺内未见病灶，临床上分两种：㈠干性胸膜炎㈡渗出性胸膜炎㈠干性胸膜炎不产生明显渗液或仅少量纤维素渗出的胸膜炎。X线表现：⑴无异常发现。⑵厚度2-3mm时，肺野外围出现一片或一层密度均匀增高影，呼吸及体位变化时无形态变化。⑶广泛干性胸膜炎，膈面粘连，胸腔变窄，纵隔移位。干性胸膜炎

胸膜肥厚钙化干性胸膜炎胸膜肥厚钙化胸膜肥厚钙化干性胸膜炎㈡渗出性胸膜炎多发初次感染的后期，对TB菌过敏性高，易产生渗液，其他类型TB也可发生，多单侧，多为浆液性，偶尔血性，可游离性或局限性，病程较长，大量纤维素沉着，引起胸膜肥厚粘连钙化。渗出性胸膜炎左侧胸腔中量积液左侧胸腔大量积液渗出性胸膜炎治疗前

右侧胸腔大量积液治疗后

右侧胸腔少量积液渗出性胸膜炎左侧胸腔中量积液，部分包裹性积液渗出性胸膜炎左侧胸腔包裹性积液伴钙化三、肺肿瘤（一）支气管肺癌（二）肺转移瘤（三）肺良性肿瘤（一）支气管肺癌1.组织起源：支气管上皮、腺体或细支气管及肺泡上皮。2.分型⑴组织学分型：小细胞癌及非小细胞癌，后者又分为鳞癌、腺癌、复合癌及大细胞未分化癌。⑵按部位分型：①中央型（段支气管以上）按生长方式，分三种：管内型：呈息肉或菜花状向腔内生长，局限性狭窄；管壁型：沿管壁浸润生长增厚；管外型：穿破支气管外膜向肺内生长，形成管周肿块。进展期肺癌可有上述二种或所有改变。②周围型（段以下支气管）见于各种组织学类型，主要是腺癌（细支气管肺泡癌为亚型），也见于鳞癌、小细胞癌、大细胞癌、类癌。③弥漫型（肺内弥漫分布）细支气管肺泡癌，多发结节型（原发灶不明，沿支气管或淋巴管蔓延），肺炎型（沿肺泡壁蔓延呈肺炎样实变），属周围型肺癌的特殊类型。（一）支气管肺癌⑶早期和进展期肺癌早期中央型：局限于支气管腔内、或肺叶、肺段支气管壁内，未侵及周围实质，无转移。早期周围型：瘤体径约2cm或以下，无转移。早期癌病理分原位癌、腔内型和管壁型。进展期包括中晚期癌，肿瘤大，或有转移。⑷肺癌转移常有肺门及纵隔淋巴结转移肿大；肺内血行转移呈单发或多发结节；胸膜转移致胸膜结节和胸腔积液；胸壁转移呈肿块和肋骨破坏；心包转移呈心包积液；可远处转移到脑、骨、肝等。（一）支气管肺癌临床表现⒈早期无明显症状与体征。⒉肿瘤本身症状：刺激性咳嗽（呛咳）、无痰或少痰、反复间断性痰中带血丝。⒊全身症状：低热消瘦、体重减轻、恶病质。⒋晚期肺癌转移到相应部位引起症状。⒌内分泌症状。（一）支气管肺癌X线表现⒈中央型肺癌⑴早期局限于粘膜内，无异常发现；⑵肺门肿块：肿瘤向腔外生长或伴肺门淋巴结转移所致（直接征象）⑶阻塞性肺气肿：支气管部分阻塞（最早间接征象）⑷阻塞性肺炎：支气管狭窄引流不畅，抗炎吸收慢或不完全，同一部位反复发作；⑸阻塞性肺不张：完全阻塞支气管，范围取决于肿瘤的部位，横“S”征：肺门肿块和右肺上叶不张连在一起形成“S”状下缘，为右上叶中央型肺癌特征性表现，其它肺叶不张与肺门肿块同时存在，使肺门增大增浓或有肿块突出。⑹转移：纵隔肺门淋巴结肿大，膈肌矛盾运动、胸腔与心包积液、肋骨破坏等。（一）支气管肺癌右上肺中央型肺癌横S征右上肺中央型肺癌左上肺中央型肺癌左上肺中央型肺癌左肺中央型肺癌---阻塞性肺不张X线表现⒉周围型肺癌

早期：肺内2cm以下结节，未转移，主要征象空泡征、分叶征，边缘毛糙模糊、胸膜凹陷征。进展期：肿块大，多3cm以上1）肿瘤密度：均匀，坏死液化形成空洞，厚壁不均，壁结节或凹凸不平，少液平，外缘分叶，少数薄壁不均，鳞癌多见，腺癌其次，X线约1%钙化，呈结节、点状。（一）支气管肺癌2）肿瘤边缘分叶征、脐凹征或脐样切迹，有的无分叶与切迹。边缘毛糙、毛刺或模糊，腺癌多见，有的边缘清、无毛刺。3）肿瘤外围阻塞性肺炎，呈斑条状影。胸膜凹陷征：瘤内瘢痕牵拉脏层胸膜引起，腺癌与细支气管肺泡多见。4）肿瘤转移肺内多发结节或弥漫粟粒影，癌性淋巴管炎为网状及小节影，肺门纵隔淋巴结肿大，胸腔积液、胸膜结节、心包积液等。周围型肺癌周围型肺癌周围型肺癌空洞肺癌钙化周围型肺癌周围型肺癌胸膜凹陷征空泡征周围型肺癌

分叶征毛刺征膜凹陷征癌性空洞肺部阴影+肺门淋巴结肿大→肺癌（成人）→结核（儿童）周围型肺癌原发综合征肺上沟癌软组织肿块+肋骨破坏肺鳞癌右肺下叶中高分化鳞癌，边缘毛糙，内见偏心空洞，内壁不规则，见结节向腔内突起。右肺中叶外侧段小腺癌，见浅分叶、毛刺及胸膜凹陷征。肺小腺癌早期小肺癌肺部磨玻璃样阴影（Ground-GlassOpacity,GGO）呈淡薄云絮状，因密度淡，普通X线显示欠清，HRCT显示率明显高于X线及常规CT，理论上，只要肺组织含气减少，肺泡尚未完全萎陷，即可出现磨玻璃样影，是一种非特异性征象，可出现在肿瘤细胞浸润、部分炎性渗出、炎性间质增厚水肿、纤维化等多种病理状态下。⒊弥漫型肺癌（细支气管肺泡癌常见）两肺多发结节或斑片状影，粟粒大小至1cm不等，密度相似，两肺中下部较多。肺段、肺叶实质，可见空气支气管征。（一）支气管肺癌弥漫型肺癌两肺弥漫分布的粟粒状或小结节状影，也可斑片影，分布不均，以中下野居多，少数表现为弥漫间质病变，呈网格状影，及KerleyB线、C线。肺泡细胞癌诊断与鉴别诊断中央型肺癌：“一块三阻”阻塞性肺炎：易误肺炎或肺TB，应注意支气管有无狭窄与阻塞，肺门与纵隔有无淋巴结肿大。阻塞性肺不张：应与肺TB和慢性肺炎、肺叶实变鉴别。TB性肺不张内有含气支气管，常见支扩、有钙化、卫星灶。TB与肺炎所致肺不张均无肺门淋巴肿大。中央型肺癌需与支气管内膜TB区别。前者支气管狭窄较局限，后者狭窄段较长，呈锯齿状，无肿块。（一）支气管肺癌诊断与鉴别诊断周围型肺癌CT对早期周围型肺癌的诊断有重要意义，有助于与肺内≤2cm的孤立结节鉴别。特点有空泡征、边缘毛糙、有分叶征，周围有血管集中和胸膜凹陷征等。结核球：边缘光滑，无分叶或分叶较浅，有钙化与卫星灶。中老年，以往胸片正常，肺内新见的孤立结节，首先考虑肺癌。若诊断良性，不手术，应随访2年。（据肺癌倍增时间：小细胞癌33天，鳞癌100天，大细胞癌100天，腺癌180天）（一）支气管肺癌

诊断与鉴别诊断

弥漫性肺癌：两肺多发斑片影及肺段、肺叶实变影与肺炎难鉴别，经抗炎治疗不吸收，有淋巴结肿大，有助于与肺炎鉴别，痰中找瘤细胞，2次阳性，有助肺癌诊断。（一）支气管肺癌（二）肺转移瘤肺是转移瘤的好发脏器，据肺外MT病人尸检统计，肺转移占20-54%，头颈部、乳腺、消化系统、肾、睾丸、骨等原发性MT均易转移到肺部，途径有血行转移、淋巴道转移、直接侵犯。机制⒈血行转移：最常见，瘤细胞经腔V回流到右心转移到肺，瘤栓达肺小A和毛细血管后，浸润透过血管壁，在周围间质及肺泡内生长，形成转移瘤。⒉淋巴道转移：由血行转移至肺小A及毛细血管床，穿过血管壁侵入支气管、血管周围淋巴管，在淋巴管内增殖，形成多发的小结节病灶，常见于支气管、血管周围间质、小叶间隔和胸膜下间质，并通过淋巴管在肺内播散。⒊直接肺内转移：胸膜、胸壁及纵隔MT向肺内直接转移。（二）肺转移瘤