上海市政构筑物工程排放质量验收评定

单位（子单位）、分部（子分部）工程的质量验收划分表施评(PS)-01-工程名称项目工程工程范围施工单位项目经理单位（子单位）工程分部（子分部）工程分部工程子分部工程123456789填表人检验批工程的质量验收划分表施评(PS)-02-工程名称项目工程工程范围施工单位项目经理分部（子分部）工程分项工程检验批123456789填表人检验批工程施工质量验收记录施评(PS)-03-单位工程名称项目工程分部工程名称分项工程名称验收部位某某建设项目施工单位项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号城镇排水工程施工质量验收规范(构筑物工程)DG/TJ08-2110-2012施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目12检查项目检查方法允许偏差实测偏差值抽查偏差值34般项目12345施工单位检查评定结果施工员施工班组长项目专职质量员：年月日监理单位验收结论专业监理工程师：年月日施评(PS)-04- 单位（子单位）工程名称项目工程分部（子分部）工程名称检验批数施工单位项目经理项目技术负责人分包单位分包单位负责人施工班组长序号检验批名称、部位施工单位检查评定结果监理（建设）单位验收结论检查结论施工项目专业技术负责人：验收结论分部（子分部）工程质量验收记录施评(PS)-05- 单位（子单位）工程名称项目工程分部工程名称施工单位技术部门负责人质量部门负责人分包单位分包单位负责人分包技术负责人序号分项工程名称验收批数施工单位检查评定12345678质量控制资料安全和功能检验（检测）报告观感质量验收验收单位分包单位项目经理年月日施工单位项目经理年月日勘察单位项目负责人年月日设计单位项目负责人年月日监理单位总监理工程师年月日单位（子单位）工程质量竣工验收记录施评(PS)-06-单位（子单位）工程名称项目工程工程类型工程造价施工单位技术负责人开工日期项目经理项目技术负责人竣工日期序号1分部工程经查符合标准及设计要求分部2质量控制资料核查经查符合要求项经核定符合规范要求项3安全和主要使用功能核查及抽查结果经返工处理符合要求项4观感质量检验不符合要求项5综合验收结论参加验收单位建设单位单位（项目）负责人监理单位总监理工程师施工单位单位负责人设计单位单位（项目）负责人单位（子单位）工程质量控制资料核查表施评(PS)-07-工程名称项目工程单位工程名称项目工程施工单位施工执行标准名称及编号施工执行标准名称及编号序号份数核查意见1材质质量保证资料、防腐材料、保温材料等)、半成品与成品（橡胶止水带(复验报告等2施工检测沉降、变形观测；⑥围护、围堰监测等3结构安全和使用功能性检测验记录；④构筑物位置及高程等4施工测量放样复核；③竣工测量5施工技术、技术处理洽商记录；⑧施工日记6验收记录录；②隐蔽验收记录7施工记录8竣工图单位（子单位）工程结构安全和使用功能性检测记录表施评(PS)-08- 工程名称项目工程单位工程名称项目工程施工单位序号安全和功能检查项目资料核查意见功能抽查结果1满水试验、气密性试验记录2压力管渠水压试验、无压管渠严密性试验记录3主体构筑物位置及高程测量汇总和抽查检验4工艺辅助构筑物位置及高程测量汇总及抽查检验5混凝土试块抗压强度试验汇总6水泥砂浆试块强度汇总7混凝土试块抗渗试验汇总8钢结构焊接无损检测报告汇总9主体结构实体的混凝土强度抽查检验GB50204-2015第10.2节的规定执行主体结构实体的钢筋保护层厚度抽查检验桩基出动测或静载试验报告地基基础加固检测报告防腐、防水、保温层检测汇总及抽查检验地面建筑：按《建筑工程施工质量验收统一标准》GB50300-2013中附录H.0.1-3的规定执行单位（子单位）工程观感质量核查记录表施评(PS)-09-工程名称项目工程单位工程名称项目工程施工单位施工执行标准名称及编号序号抽查质量情况好中差1主体构筑物现浇混凝土结构2装配式混凝土结构3钢结构4砌筑结构5附属构筑物管渠、涵渠、管道6细部结构7工艺辅助结构8变形缝9设备基础防水、防腐、保温层预埋件、预留孔（洞）装饰GB50300-2001中附录G.0.1-3的规定执行总体布置施工项目经理核查结论:总监理工程师:施评(PS)-10-1 1单位（子单位）工程名称项目工程分部（子分部）工程名称检验数量施工单位项目经理项目技术负责人分包单位分包单位负责人分包单位技术负责人序号检验项目施工单位检验评定结果监理单位验收结论1合格不合格2合格不合格3合格不合格4合格不合格5合格不合格6合格不合格7合格不合格8合格不合格9合格不合格合格不合格质量控制资料合格不合格施工单位检验评定结果：项目负责人:注:分项工程质量应由总监理工程师组织验收安装分部（子分部）工程质量验收记录表施评(PS)-11-11单位（子单位）工程名称项目工程分项工程数量施工单位项目经理项目技术负责人分包单位分包单位负责人分包单位技术负责人序号分项工程名称检验项目数施工单位检验评定结果监理单位验收结论1合格不合格合格不合格2合格不合格合格不合格3合格不合格合格不合格4合格不合格合格不合格5合格不合格合格不合格6合格不合格合格不合格7合格不合格合格不合格8合格不合格合格不合格9合格不合格合格不合格合格不合格合格不合格质量控制资料合格不合格合格不合格参加验收单位建设单位监理单位施工单位设计单位注:分部（子分部）工程质量应由建设单位项目负责人组织验收安装单位（子单位）工程质量验收记录施评(PS)-12-单位(子单位)工程项目工程施工单位项目经理项目技术负责人项目名称验收记录1分部工程共分部(子分部)工程，经检查分部(子分部)工程，符合标准及设计要求分部（子分部）工程2质量控制资料共项，经检查符合要求 项3观感质量综合评价参加验收单位建设单位监理单位施工单位设计单位注：单位（子单位）工程质量应由建设单位项目负责人组织验收安装单位（子单位）工程质量控制资料记录施评(PS)-13-单位(子单位)工程名称项目工程施工单位序号资料名称份数检查意见检查人1图纸会审、设计变更、协商记录符合不符合2材料合格证及检验试验报告符合不符合3施工记录符合不符合4施工试验记录、观测记录符合不符合5检测报告符合不符合6隐蔽工程验收记录符合不符合7试运转记录符合不符合8质量事故处理记录符合不符合9中间交接记录符合不符合竣工图符合不符合分部分项工程质量验收记录符合不符合外观质量的评定和记录符合不符合其它符合不符合施工单位项目负责人：安装单位（子单位）工程观感质量检查记录施评(PS)-14—11单位(子单位)工程名称项目工程施工单位序号检查