偏瘫患者早期运动治疗

偏瘫早期的运动治疗

湘雅博爱康复医院杨华中

不重视康复，其后果造成——废用综合征课件提纲一、关键词概述二、早期运动功能评价三、早期运动治疗（重点）四、早期偏瘫患者运动治疗的科研（重点）

（一）1.1、偏瘫（hemiplegia）：

不是一个单独的疾病名称而是个综合征。依脑损伤的部位，临床上可以表现为双侧瘫或单瘫。民间又叫半身不遂，中医称脑中风、脑卒中，由于脑卒中、脑外伤等颅内神经损伤、脑肿瘤、脑炎等脑内病变导致大脑皮层运动区或椎体束受损引起的对侧肢体瘫痪，属于中枢性瘫痪。

一、概述一、概述

（一）1.2、偏瘫（hemiplegia）：

是临床常见的运动功能障碍之一，严重影响患者的日常生活，主要表现为张力、感觉异常、痉挛、活动受限、自主运动控制能力减弱或丧失等，再者，心理应激也影响偏瘫患者的功能，相辅相成[1]，多数障碍都与运动功能有关[2]，而这些都与患者的日常能力紧紧相连。【1】马露娜.早期康复治疗和心理观察在脑卒中偏瘫患者的临床应用[J].现代预防医学，2011,38(7):1392—1393.【2】许光旭，励建安，王彤等.偏瘫膝关节肌力的力学分析[J].现代康复，2001，5（1）：31-32.

（二）2、运动疗法(therapeuticexercise)：

指以生物力学和神经发育学为基础，采用主动和被动运动，通过改善、代偿和替代的途径，旨在改善运动组织（肌肉、骨骼、关节、韧带等）的血液循环和代谢，促进神经肌肉功能，提高肌力、耐力、心肺功能和平衡功能，减轻异常压力或施加必要的治疗压力，纠正躯体畸形和功能障碍[3]。

【3】苏雄兵脑损伤后运动疗法应用的效果观察[J]现代中西医杂志2012Jan,18(1)23-24一、概述一、概述(三）3.1、早期：是指某个时代或过程的最初阶段。（三）3.2、偏瘫早期：无定义；发病——什么时候？（三）3.3、早期的运动治疗：

无定义；发病立马开始进行治疗（急性期、包括ICU）？病情不在发展后48小时进行治疗[4]；Brunnstrom评价为Ⅰ、Ⅱ期的时期；残损[5]？

本课件的内容以Brunnstrom评价为Ⅰ、Ⅱ期且发病时间不超过3个月为早期标准。【4】王小清中风偏瘫的早期综合治疗[J]现代中西医杂志2008Jun,17(18)2805-2806【5】关骅临床康复学[M]华夏出版社2013.35二、早期运动功能评价(一)、持续性植物状态评分量表(PVS)(二)、简明精神状态检查表（MMSE）(三)、Brunnstrom分期(BRSS)(四)、Fugl－Meyer运动功能评分记录表(FMA)(五)、肌痉挛（牵张反射）评价记录表(MAS)(六)、平衡（坐位、站立位目测三级平衡法）(七)、其他：关节活动范围（ROM）、肌力(MMT)疼痛（VAS）等作为次要部分。二、早期运动功能评价——Raimiste现象利用Raimiste现象引起患侧胸大肌反应，通过后者诱发肱三头肌反应：这是患者根本无法发起伸肘动作时的方法。患者采取坐位，PT师站在其面前，用手将患者双上肢支托于前平举位，让患者尽量内旋肩，在PT师用手在患者健侧上臂内侧向外施加阻力的情况下让患者用力内收健侧上臂。由于Raimiste现象。不久患侧胸大肌有反应，患侧上臂亦内收。这是由于在伸肌协同中肩和肘紧密相连，胸大肌的收缩将引起伸肘的肱三头肌收缩，故有伸肘的后果。二、早期运动功能评价——BrunnstromI期BrunnstromI期（软瘫期）临床表现：

瘫痪肢体肌肉松弛，肌张力低下，

无自主性运动；

臂：弛缓麻痹，无随意运动；

手：弛缓麻痹，无随意运动；

下肢：弛缓性麻痹，无随意运动；

二、早期运动功能评价——BrunnstromⅡ期BrunnstromⅡ期（联合反应期）临床表现：

协同运动模式可作为联合反应（AR）的表现引出、痉挛出现

臂：协同运动模式可作为AR的表现引出、痉

挛出现；

手：手指几乎无主动收缩；

下肢：极少的随意运动；

三、早期运动治疗（一）被动运动；（二）翻身训练；（三）神经生理学疗法；（四）坐位平衡与转移训练；（五）器械治疗；三、早期运动治疗：（一）被动运动1、手法维持瘫痪肢体的被动关节活动范围（ROM），当然不能忽略肩胛骨、骨盆的变化；

三、早期运动治疗：

（二）良肢位摆放训练三、早期运动治疗：（三）神经生理学疗法神经生理学疗法（NPT）是根据神经生理的理论，利用特殊的运动模式、反射活动、本体和皮肤刺激以抑制异常的运动，促进（facilitation）正常的运动；或顺应中枢神经损伤后运动功能恢复的规律，促进运动功能的恢复，以治疗神经肌肉，特别是中枢神经损伤后引起的运动功能障碍的一类治疗方法[6]。目前常用的有Bobath疗法、Brunnstrom疗法、本体感觉神经肌肉促进法（proprioceptiveneuromuscularfacilitation,PNF）和Rood疗法。

【6】

燕铁斌物理治疗学人民卫生出版社[M]

2014.223-255三、早期运动治疗：（三）1、NPT-Rood疗法

NPT-Rood疗法

：应用皮肤、本体等刺激促进和抑制肌肉的收缩刺激是利用了皮节和肌节的相互关系。感觉刺激必须按Rood明确规定的方法进行，如：①刺激必须迅速更换；②刺激的持续时间在任一区域限于3-5s；③在每一区域上刺激只能运用2-3次；④任何效果均在刺激后30s才出现，因此刺激后应等待30s。

三、早期运动治疗：

（三）2、NPT-Brunnstrom疗法

NPT-Brunnstrom疗法：是原籍瑞典后移居美国的PTSigneBrunnstrom于20世纪50年代提出的。她的方法集中在脑卒中后偏瘫的评定和治疗上，尤以其评定方法为著名，不仅至今仍常应用，而且在西方已以之为基础发展出Fugl-Meyer评定法，在东方已发展出上田敏评定法。在治疗方面，她主张用联合反应、TNR、ATNR、TLR、皮肤和本体刺激等引出协同运动模式，再训练患者控制、修正和利用协同运动模式，逐步地力图摆脱协同运动模式，最后争取恢复原先的独立、自主的随意运动。

三、早期运动治疗：

（三）2、NPT-Brunnstrom疗法

治疗的理论与Bobath的不同，Bobath认为脑卒中后出现的刻板的协同动作和联合反应等都是异常的运动模式，应设法抑制和避免；Brunnstrom则认为这些动作在运动发育早期是正常存在的，这些模式是在正常随意运动恢复之前患者必须经历的过程中的一个必然阶段，在脑卒中后，应视为功能恢复正常顺序的一部分。并认为，脑卒中后高级运动功能的恢复也出现在这些粗大的屈伸协同之后。因此，Brunnstrom认为，在恢复早期（Ⅰ-Ⅲ期）应当帮助患者去控制和利用这些模式以获得一些运动反应，一旦这些协同动作能较随意和自由地进行，它们就可以被修正，最终才有可能摆脱这些模式而变为正常的模式。

三、早期运动治疗：

（三）2.1、NPT-

Brunnstrom疗法Brunnstrom基本原理

三、早期运动治疗：

（三）2.1、NPT-

Brunnstrom疗法

病侧（左）伸肌协同的引出：健侧用力方向；：术者施加阻力的方向；：病侧的伸肌协同反应。

拇指握持法：Seyffarth和Denny-Brown的抓握反射引发区（无斜线）和不会引起抓握反射的区（斜线部分）；：避开引发区的拇指握持法。Brunnstrom对成人偏瘫治疗的基本思路大致如具体的手法较多，限于篇幅，仅介绍其主要方法。NPT-Brunnstrom疗法

上肢与手

三、早期运动治疗：

（三）2.2、NPT-

Brunnstrom疗法

NPT-Brunnstrom疗法

下肢三、早期运动治疗：

（四）平衡、坐-站立、转移训练三、早期运动治疗：（五）器械治疗；器械治疗—电动起立床，卧位或坐位下进行康复机器人；器械治疗—随着体力的修复可在直立下完成；三、早期运动治疗：如何选择应用NPTNPT有多种，各有各的理论和观点，如何选择应用自然成为大家关心的问题。著名康复医学专家倍斯马吉安（Basmajian）曾提出这样的观点：凡是有能力将所有方法折衷地结合应用，而不是孤守一种方法的治疗师，才是把自己武装得最好的治疗师，才能在康复医疗实践中应付自如地治疗各种较难治的神经损伤患者。

我们目前将表2内容作为偏瘫病人的康复治疗标准。注意事项：使用不科学的康复治疗方法，造成——误用综合征：

误用综合征：偏瘫患者因接受了不正确的治疗所造成的人为的症候群。表现为发病半年后出现手挛缩、足内翻，足下垂，走路时表现划圈步态等——痉挛模式。四、早期偏瘫患者运动治疗的科研汪春中药早期介入对脑外伤偏瘫患者运动功能的影响中国康复理论与实践[J]

2012(2)·18(2)

·830-840；都兴芳脑卒中偏瘫患者早期肢体运动功能的康复护理中国明康医学[J]

2011（8）·23（16）·2032；潘均喜早期康复训练对急性脑卒中偏瘫