颞下颌关节影像诊断鄢荣曾-【口腔颌面影像技术与诊断】

颞下颌关节影像检查颞下颌关节影像学诊断发展史

第一阶段：1910—1938经颅投照平片技术1910BlairTMJ强直手术病例中首次提及TMJ放射检查1929

Bishop首先描述TMJ经颅侧位投照技术显示TMJ1930—1940文献报告各种改良的TMJ经颅投照技术（SproullJ1933;LindblomG1936;HighleyLB,1937;McQueenWW,1937;ReisnerSE,1937;MavesTW,1938;GillisRR,1939）第二阶段：1939---19701939Petrilli和Gurley颞下关节断层摄影技术1941Zimmer颞下颌关节造影技术1944Norgaard运用关节造影技术显示TMJ关节盘位置相继发表了体层摄影、荧光屏透视摄影和电影X线用于颞下颌关节的的研究报告第三阶段：1970以后1970以后，各种新的影像技术问世如CT、MRI1980Suarez等最早发表颞下颌关节CT研究报告1984-1985年间颞下颌关节MRI研究论文陆续发表，同时TMJ关节镜的问世也用于诊断颞下颌关节解剖学与影像颞下颌关节影像诊断技术颞下颌关节影像检查关节中骨质结构的形态特征髁突和关节窝之间的功能关系颞下颌关节解剖与影像颞下颌关节骨性结构下颌骨髁突颞骨下颌关节窝周围有关结构关节影像的基础左右联动关节髁状突（condyle)颞骨关节面（articularsurfaceoftemporalbone)关节盘（disc)关节囊（capsule)关节韧带（ligament)颞下颌关节的解剖前面观后面观外极内极翼肌窝外内外侧面观前斜面后斜面乙状切迹喙突髁状突：前后径5mm~8mm

内外径18mm~24mm横嵴髁突(condyle)

底面观侧面观关节结节颞骨关节面颧弓关节后结节关节结节关节窝关节窝前后关节窝关节结节关节上腔关节盘后带双板区关节盘矢状断面形态关节盘中带关节盘前带及翼外肌附着关节下腔颞前附着下颌前附着颞后附着下颌后附着闭口位张口位颞下颌关节解剖与影像颞下颌关节软组织结构关节囊关节盘、盘后组织关节韧带颞下颌关节解剖与影像与颞下颌关节运动有关的肌肉颞肌嚼肌翼内肌翼外肌二腹肌茎突舌骨肌下颌舌骨肌颞下颌关节解剖与影像颞下颌关节生理运动颞下颌关节病理性运动颞下颌关节结构关系紊乱颞下颌关节解剖与影像颞下颌关节解剖与影像颞下颌关节解剖与影像髁突—关节盘—颞骨关节面之间的关系闭口位是否有关节盘前移位开口位可复性/不可复性髁突运动最大张口位髁突未达关节结节顶为运动受限在关节结节顶附近，为运动正常；明显跨越关节结节顶，为运动过度颞下颌关节解剖与影像观察内容关节盘形态双凹型、均厚型、伸长型、后带膨大型当关节盘出现折叠、弯曲、盘后区加厚时，诊断为形态异常。关节盘周软组织斜矢状位成像中观察翼外肌的位置、形态和信号。关节腔渗液颞下颌关节解剖学与影像颞下颌关节影像方法颞下颌关节影像方法了解各种影像方法特点针对患者选择从不同侧面反映病情全面诊断颞下颌关节影像方法X线片：平片、断层片、CT、造影等磁共振MRI放射性核素：γ相机、ECT、PET超声关节镜PET-CT、PET-MRI2021/3/10Wednesday口腔颌面外科oralandmaxillofacialsurgery主要的颞下颌关节影像诊断技术颞下颌关节经颅侧位片髁突经咽侧位片曲面体层片颞下颌关节曲面体层片颞下颌关节侧位体层片颞下颌关节造影计算机体层摄影（CT）牙科CT（CBCT）磁共振MRI四个基本投影技术经颅侧位片经咽侧位片曲面断层片经上颌投照-------传统用于观察髁突的放射影像技术因面中区域骨质结构的阻挡而无法获得单纯髁突侧面影像。但可以从较高位置穿头盖骨投照（经颅）或经由面中区域经下斜向上投照或从对侧关节髁突与喙突间横向投照（经咽）等方式获得较满意的关节侧位片放射线影像检查颞下颌关节经颅侧位正常图像

（Schullar’sposition）显示髁突和关节窝的矢状面影像，显示TMJ外侧1/3斜侧位影像（ICP，最大开口位）显示关节窝，关节结节后斜面，髁突顶部和外侧部表面连续的致密的皮质骨及其下方的骨纹理影像缺点：髁突内极与髁突体部重叠放射线影像检查颞下颌关节经颅侧位正常图像

（Schullar’sposition）主要用于观察颞下颌关节关节窝、关节结节、髁突及关节间隙的病变，如髁突骨折、脱位、先天畸形及肿瘤等了解关节间隙改变

1．本片位常规为两侧闭口摄影，需要时可同时拍照两侧开口位片，共四幅图像同摄于一张胶片上，以便两侧对比读片。

2．患者体位。有条件者使用专用头颅固位架可以明显减少投照难度。将固位架板面的耳塞放进被检侧的外耳道口，再将另一侧耳杆下端的耳塞放于对侧的外耳道口，此时患者头矢状面与暗盒平行，嘱患者上、下旋转头部使听眶线与固位架板面短轴平行。

3．使用12.5cm×17.5cm胶片，共拍摄双侧关节开闭口位4张图像。

4．X线中心线向足侧倾斜25°，对准对侧的外耳道口上方5cm处射入。

5．焦点胶片距离75cm放射线影像检查髁突经咽侧位正常图像髁突外极和关节窝影像均与髁突影像重叠给读片增加难度放射线影像检查髁突经咽侧位正常图像显示髁突内侧部分矢状面影像显示髁突骨质情况，包括髁突前后斜面皮质骨以及皮质骨下松质骨情况；可以诊断各类骨关节病骨质改变不能显示颞骨关节面和关节间隙的改变，反映的是髁突内侧部分的骨质情况髁突外极和关节窝影像均与髁突影像重叠给读片增加难度曲面断层片-------显示较好的髁突影像，缺点1患者需要张口到最大，以便使其不与关节窝影像重叠2关节窝的影像常不完整且模糊，显示髁突骨质常不如咽侧位片，也不能显示颞骨关节面和关节间隙放射线影像检查颞下颌关节侧位体层片主要用于检查许勒位片关节间隙显示不清或无间隙、需要较准确显示关节间隙及髁突位置，TMJ各种骨病变及TMJ周围组织病变累及颞下颌关TMJ节骨性结构等观察TMJ紊乱病骨关节病各种骨质的改变评价髁突在关节窝中的位置变化缺点：不能显示软组织X线剂量大

颞下颌关节侧位体层片

1．患者体位投照时将体层摄影定位架置于摄影台上，其中线与台面中线重合。患者体位与上颌侧位体层位相同，使被检查侧的外耳道口位于定位架近台面侧的耳塞上，将定位架上方耳杆的耳塞插入对侧外耳道内。

2．胶片12.5cm×17.5cm。

3．X线中心线X线管移动角度为50°。X线管处于正常垂直位时，X线中心线对准颞下颌关节中心。

4．焦点胶片距离100cm断层投影技术可以精确地在特定矢状层面获得关节不同层面影像均可真实显现外侧面、中层和内极，骨结构的改变和关节各部分间功能关系也可以同时显现利于骨异常和改变的鉴别诊断1）关节造影对于诊断关节盘移位敏感度高，特异性好，还可以较早地发现关节盘的病理变化，如穿孔、断裂等并通过关节镜取材活检进行治疗对于盘突功能紊乱和关节盘穿孔的诊断极有帮助放射线影像检查2计算机辅助断层摄影技术（CT）通过对投经不同组织的X射线的测量得到一系列的数据，这些数据再被转换密度值从而构建出可视化图形可以对TMJ进行三维重建放射线影像检查3锥束CT（CBCT）实现对髁突多面观察可以对观察部位进行三维重建并能在屏幕上旋转以达到更彻底的检查可以同时对软硬组织成像，在不破坏现有解剖关系的前提下对盘突复合体进行检查放射线影像检查CBCT可以任意角度、多层面重组成像,具有放射剂量小、精确度高等优点,可以更准确地反映髁突在颞下颌关节窝中的位置X线可发现髁突的运动异常、关节脱位以及髁突骨质破坏等变化，但关节盘软骨主要由胶原纤维构成，x线可以穿透之而显示欠佳。CT对关节盘变形移位显示不佳。关节造影和关节镜但由于是侵入性检查方法，一些对比剂过敏、皮肤感染及其他系统性疾病的患者使用时受到限制颞下颌关节磁共振成像技术MRI

123磁共振成像技术具有非侵袭性，无电离辐射尤其对软组织具有优良的成像效果并且可以任意层面成像颞下颌关节的MRI可清楚地显示关节盘的形态组织结构,髁突-盘-颞骨关节面之间的相互关系3T的高场磁共振高性能梯度磁场、开放型磁体、TMJ专用3英寸圆形相控阵表面线圈以及强大的图像后处理工作站的应用使双侧同时成像成为可能，并可行三维重建及动态成像3TMRI（magneticresonanceimaging）技术应用优势1信噪比提高3TMRI信噪比是1.5T的2倍，这就意味着在相同条件下对病变显示更清楚，或在相同时间内达到更高分辨率2分辨率提高：可以在相同信噪比下提高空间分辨率，微细结构和微小病变更好的显示，使检出率明显提高3扫描速度提高：检查时间缩短可以实现实时成像显示层面影像,这就使关节动态成像成为可能。甚至可以实现3D、4D等后处理影像及MRI透视3TMRI（magneticresonanceimaging）技术应用优势

探讨对关节盘显示效果良好的序列颞下颌关节磁共振的三维影像重建颞下颌关节磁共振动态电影扫描技术3T磁共振成像显示颞下颌关节盘的技术研究TMJ正常MR解剖闭口位上，后带位于相对髁突头12点的位置（后带和双板区的结合处位于12点的10°范围内）张口位上，后带位于12点的背侧位置闭口位张口位闭口位张口位TMJ正常MR解剖TMJ关节盘含Ⅰ型胶原纤维、弹力纤维和粘多糖关节盘在T1WI,T2WI,和T2*WI上均为低信号，而上下关节腔表面的滑膜显示为中等信号TMJ正常MR解剖后带与盘后复合体的双板区相连双板区为平行的低信号带后带和双板区间可见一中等信号强度的竖线A11-year-oldsubject.B40-year-oldsubject.C56-year-oldsubject

脉冲序列选择*闭口位开口位*斜矢状位斜冠状位FSE/T1WIFSE/T2WIFSE/PDWIFSE/FS-PDWIFSE/T1WIflairFSE/FS-T2WIT1WIT2WIPDWI三种不同成像参数的加权图像，各分别代表了组织的三种不同的磁共振特性，借以分辨正常组织并识别病变SequenceNotesScoutimagingPlanningforfollowingsequencesProton-densitysagittalobliqueclosed-mouthimagingOrientedperpendiculartothelongaxisofthecondylarheadonaxialimagingShorttauinversionrecovery(STIR)sagittalobliqueclosed-mouthimagingAssessmentforjointeffusion,marrowedema,andretrodiscalsofttissueedemaT1-weightedcoronalobliqueclosed-mouthimagingAssessmentformediolateraldiscdisplacementProton-densitysagittalobliqueopen-mouthimagingMEDRAD-BurnettBiDirectionalTMJDeviceDynamicsagittalhalf-Fourieracquisitionsingle-shotturbospino-echo(HASTE)imaging35-seconddynamicassessmentofrangeofmotionandjointcomponentsTheMRI

signalcharactersofTMJanatomystructure

各解剖结构信号特征PDWIT1WIT2WI空气深黑深黑深黑关节盘灰灰黑浅黑脂肪白白白肌肉灰灰灰黑双板区灰浅灰浅灰黑骨皮质黑黑黑骨髓腔不均匀灰不均匀灰白不均匀灰渗出液灰白灰黑白韧带灰灰灰黑SagittalobliquePWIClosed-mouthpositionSag-T1Sag-PDSag-T2Cor-T1Cor-T2ClosePartially-openOpenT2WI斜矢状位T1加权图像，关节盘形态规则，信号均匀，边缘清楚（哑铃形灰黑色关节盘髁突，后方的外耳孔，后上方的乳突，前方的颞肌）斜矢状位T2加权图像，与T1WI为同一层面位置图像，但图像中央的关节盘显示不清，周围组织对比度较前图明显弱，结构细节显示不清T1WI斜状位压脂T2加权图像，采用脂肪抑制后，背景信号明显下降，组织结构层次模糊，关节盘显示不清，相关结构边缘模糊斜矢状位T1-Flair图像，对于图像中间的关节盘显示轮廓尚可，但关节盘信号不均，周围组织对比度层次不清FS-T2WIT1-FlairSagittalobliquePDWIOpened-mouth关节盘后带关节盘中带双板区外耳孔关节盘前带ObliquesagittalPDWIclosed-mouthpositionALateralimage.BLaterocentralimage.CCentralimage.DCentromedialimage.EMedialimage.FLateralsection.GCentralsection.HMedialsection.Normaldiscmorphologyandpositionandnormalbone.ALateralimage.BCentromedialimage.COpenmouthimage.DLateralsection.EMedialsection.Partialdiscdisplacement.MRI(A–C)ofTMJinasymptomaticvolunteerandautopsyspecimen(D,E).Completediscdisplacement.MRI(A–D)ofTMJinTMDpatientandautopsyspecimen(E–G)3.0T磁共振颞下颌关节三维重建无症状志愿者二名。一位女性，33岁，一位男性，69岁。无TMD史且MRI检查并无异常重复时间（TR）：22ms矩阵（Matix）:384×256回波时间（TE）：4.3ms激励次数（NEX）：2采集带宽（BW）：10.9KHZ扫描范围（FOV）：12cm扫描层厚（ST）：1.2mm翻转时间（TI）：450ms序列参数：选用3D-IR-SPGR序列层间重叠50%，翻转角15度PhaseFOV=1,频率编码方向：上→下；采集成像选项：加动态范围扩展（EDR），层间插值×4（ZIP×4），重建矩阵1024（ZIP×1024），梯度采样率4（Ramp4）共获得斜矢状位及斜冠状开闭口的TMJ图层86张Aclear

three-dimensionalreconstructionimageoftheears,eyes,noseprofile,face,cheek,zygomaticusandthearticulardisc,condyleSofttissueandmandibularmorphologycanbeshowedoncraniomaxillofacialthree-dimensionalMRIThree-dimensionalMRIcanbeseentemporalboneglenoidfossa,articulardisc,mandibularcondyle,andinallpartsofthejointsgivencolor动态电影成像

磁共振关节造影技术MRAr---即在关节内注入对比剂后进行T1WI及T２WI国脂肪抑制成像此法在显示TMJ的粘连及关节盘穿孔方面是一种非常有效的影像学检查方法动态增强MRI具有可以反映被测对象的动态变化过程及展示组织内在的差异的功能骨扫描确定TMJ中是否存在活动性炎症（骨关节炎）不能判断关节畸形，关节盘移位，脱位及关节强直等原理骨代谢活跃的部位血流会比较丰富，若将放射标记物注射入血，这些标记物便会在这些血流丰富部位积聚单光子发射计算机化断层显像技术（SPECT）TMJ影像应用总结当怀疑患者TMJ出现品质性病变并进行了影像学检查时，这些检查结果必须与临床检查结果和病史分析相结合才能有用骨质结构异常和骨关节炎病变的检查－－经颅投照术和曲面断层片当普通放射线检查显示放射线检查显示患者可能出现TMJ异常，需要进一步检查判断时可采用断层摄影检查当需要要获取更多的信息时可以采用CT，MRI，骨扫描成像选择的程序TMJ发育性疾病TMJ紊乱病咀嚼疾病TMJ紊乱病关节结构疾病TMJ紊乱病骨关节病TMJ紊乱病炎症性疾病TMJ脱位TMJ关节强直骨折TMJ发育性疾病

髁突发育不全、发育不良和发育过度---显示骨组织的成像手段如体层（曲面体层、平面体层和CT或下颌开口位后前位平片）青年患者可因关节盘移位而致面部不对称—MRI怀疑是类风湿性关节炎致面部不对称，需要选择显示骨组织和软组织的成像手段TMJ紊乱病咀嚼疾病肌筋膜疼痛、肌炎、肌痉挛或肌孪缩---MRITMJ紊乱病关节结构疾病TMJD无症状的患者或仅有开闭口时的弹响可以不必进行影像检查需要明确关节盘的情况－－－ＭＲＩ如果怀疑骨改变，如由于长期关节盘的移位引起的退行性变可导致骨改变----平片、曲面体层体及平面体层TMJ紊乱病骨关节病

平片、体层、曲面体层和CT观察精细骨变化可选用体层摄影、经咽侧位平片、牙科CTTMJ紊乱病炎症性疾病同上区分TMJ滑膜炎和TMJ风湿性关节炎---MRI颞下颌关节脱位许氏位平片、侧位体层片颞下颌关节强直许氏位平片、侧位体层片、CT骨折正位和侧位体层、平片、曲面体层片等对于骨折后段骨断段有内移位的患者---曲面体层和下颌骨开口后前位片复杂骨折---CT病例一：患者马X，男，19岁。2007年12月从高处摔下造成左面部外伤合并创伤性休克，无昏迷呕吐，在XX医院做CT检查，示“左侧上下颌骨骨折，双侧髁突骨折，鼻骨骨折，左眼眶内后壁骨折，左侧股骨粉碎性骨折”。于2008年3月来我院就诊。专科检查：面下部增宽，双侧下颌角向外翻出，面型呈国字形。左眼球内陷7mm，两眼在一个平面。双侧耳屏前关节区丰满，无压痛，可触及关节头向外侧突出，关节动度减弱，张口度1.5cm，咬合关系紊乱。初步诊断：上下颌骨陈旧性骨折畸形，TMD。诊断分析：①明确外伤史②颏正中骨折伴双侧髁突内髁骨折，下颌骨弓增宽，下颌角外翻，错位愈合③咬合关系紊乱④张口1.5cm影像学资料CT(Fig.24、25)

Fig.24-253D-CTreconstruction：Malunitedmentalregionandbilateralcondylarfracture,anteroexternalcondyledislocationisnotexistinglenoidfossa.CT骨建显示髁头内髁骨折（矢状骨折）；髁突头前移脱位(Fig.24、25)。Fig.26-281jointeffuseionwasfoundinlowerjointspace2articulardiscanteroexternaldisplacement3rightcondyleanteroexternaldislocation２１3MR斜冠状位显示髁突头碎裂，关节囊积液，关节盘损伤，结构不完整，信号不均，失去正常形态，双板区结构混乱。关节积液；关节盘InleftTMJobliquecoronalclosedmounthposition,MRIrevealedleftcoarsecondyleplatform,innermarginfracturewiththeunevensignalintensity.leftcondyleSlightanteroexternaldislocation，irregulararticulardiscshape，articulardiscdeformedandjointspaceenlargedInrightTMJobliquecoronalclosedmounthposition，MRIrevealedrightcondylarheadobliquefracture,thepartoffractureshowingunevenhighsignalintensityandthelamellarhighsignalintensityfrombonemarrowwithunclearborder,anteriordisplacedanddeformedarticulardisc,hydropsinjointspace斜矢状位及冠状位显示关节盘与髁突同向前外侧移位，可见髁突及下颌支骨髓水肿手术所见：患者在全麻下行上下颌骨正颌外科+双侧颞颌关节成形术+左侧眼球内陷矫正术。术中见髁突位于关节窝外，关节盘前移位，稍有变形未见穿孔。和术前关节盘MRI诊断相符。RightTMJcondyleanteroexternal,glenoidfossaisemptyLeftTMJ病例二：患者杨XX，男，46岁。患者于2006年6月在燃放礼花弹时被炸伤头面部，造成上颌骨颧骨颧弓下颌骨多发性骨折，伤后出现左侧TMJ疼痛，张口受限，度约2指。随后因关节区疼痛、张口度逐渐减小，于08年3月来我院就诊。专科检查：颜面基本对称。面部和颈部灼伤后表现，皮肤内散在的点状蓝色斑点，皮肤未见到破溃。双侧颧弓和颧骨眶下缘未触及明显骨台阶感，未触及异常动度。左侧髁突区压痛阳性，张口度1指，双侧可触及关节动度，左侧稍弱