养老机构老年人院内诊疗服务规范

1养老机构老年人院内诊疗服务规范本文件规定了养老机构老年人院内诊疗的基本要求、服务内容与要求、质量控制。本文件适用于养老机构老年人院内诊疗的服务和管理。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。WS/T313医务人员手卫生规范医疗废物管理条例（中华人民共和国国务院令第380号）养老机构医务室基本标准（试行国卫办医发〔2014〕57号）安宁疗护实践指南（试行国卫办医发〔2017〕5号）医疗机构从业人员行为规范（卫生部、国家食品药品监督管理局和国家中医药管理局组织制定）临床护理常规（北京医师协会组织编写,中国医药科技出版社出版,2012年版）3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1院前抢救rescuebeforetransfertohospital养老机构的老年人出现突发疾病或意外时，由医护人员完成转院前的医疗救治工作。4基本要求4.1机构要求4.1.1养老机构医务室或内设医疗机构应具备以下条件：a)取得《医疗机构执业许可证》，并在有效期内执业；b)在民政部门进行登记备案。4.1.2养老机构内无医务室或内设医疗机构应与协议医疗机构签订医疗合作服务协议，协议中应明确服务内容。4.1.3养老机构应建立养老护理人员、医务人员、管理人员及相关协助人员联动工作机制。4.2人员要求4.2.1诊疗服务人员应具有相应的执业资格。具体人员配备见表1。4.2.2诊疗服务人员的行为规范应按照《医疗机构从业人员行为规范》执行。4.2.3诊疗服务人员应尊重并保护老年人的隐私。4.2.4医生应履行病情告知义务。2表1人员配备4.3环境与设备4.3.1医务室和医疗机构的环境、基本设备、急救设备、健康教育设备，以及与工作需要相应的其他设备的配置应按《养老机构医务室基本标准》的规定执行。4.3.2养老机构应配置接送老年人就医专用的轮椅、担架、移动病床等转运工具及相应的保护装置。4.4药品管理4.4.1应配置老年人常见病、多发病、慢性病、突发病等常用及紧急救治的药品。4.4.2药品采购人员应根据库存及医疗需求，制定药品采购计划，选择依法取得经营资质的供方。4.4.3应对药品进行验收，验收内容包括但不限于名称、规格、批准文号、有效期、数量、包装。4.4.4应根据药品储存要求进行保存，每月对药品的数量及有效期进行检查。4.4.5医生开具药品处方的方法见《处方管理办法》。4.4.6医生应根据老年人评估结果，签订相应服药管理协议。4.4.7药剂师、医生、护士、养老护理人员为老年人提供药品接收、登记、保管、发放服务，定期检查药品质量及有效期，药品分类存放。4.5院内感染与应急4.5.1院内感染控制，包括但不限于：a)进行医院感染的预防与控制工作见《中华人民共和国传染病防治法》《突发公共卫生事件应急条例》《医院感染管理办法》《消毒管理办法》；b)制定院内预防和控制医院感染制度、突发公共卫生事件应急预案、疫情防控应急预案等；c)工作人员手部卫生应按WS/T313的规定执行；d)定期督促检查，监督传染病发生的趋势，做到早发现、早报告、早隔离；e)指导传染病的预防工作，做好疫情报告、统计和传染病的消毒隔离及访视工作。4.5.2医疗废物的收集、运送、贮存、处置及监督管理等活动应按照《医疗废物管理条例》的规定执4.6档案管理4.6.1养老机构可参照MZ/T168为入院的老年人建立《健康档案》，档案内容应包含但不限于：a)个人基本信息；b)既往史（疾病史、手术史、外伤史、输血史、食物及药物过敏史等）；c)家族史；d)体检报告（应包含传染性疾病筛查）。4.6.2所提供的各项服务应完整准确记录并放入《健康档案》。34.6.3《健康档案》应定期归档，并指定专（兼）职人员管理；保存至老年人离开养老机构后30年。5服务内容与要求5.1服务内容5.1.1医务室至少应包括以下内容：a)提供病情排查和疾病诊疗等巡诊服务；b)提供常见病、多发病的诊断、治疗和随访；c)定期评估老年人身体状况和精神状态，提供健康与慢性病管理服务。5.1.2内设医疗机构除5.1.1的内容外还应包括但不限于：提供急诊救护、危重症转诊、病情告知、安宁服务。5.1.3协议医疗机构除5.1.2的内容外还应包括但不限于：a)提供优先诊疗，开通救治绿色通道；b)根据协议约定的频次，提供医疗保健服务。5.2服务要求5.2.1医务室5.2.1.1医生为老年人进行病史询问、体格检查、做出诊断；护士负责测量体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重等。5.2.1.2医生每日至少巡诊1次。病情变化的老年人巡诊流程见附录A。5.2.1.3医生根据老年人病情、用药史、过敏史、药物不良反应史，进行检验、检查，制定治疗方案并记录。5.2.1.4健康与慢病管理包括但不限于：a)每年组织老年人至少进行一次健康体检；b)医生及时处理、救治病情变化的老年人，诊疗困难时，医生向家属交代病情，协助家属办理转诊转院；c)提供药品管理服务，包括开具药物、提供咨询和指导、提醒用药、辅助服药、补充药品等；d)提供健康咨询、健康知识讲座，在公共活动区域设置健康教育宣传栏；e)建立慢性疾病登记，应包含但不限于慢性疾病诊断、用药、治疗、随访等；f)定期为患有慢性疾病老年人监测血压、血糖、心率，并提供相关检验、检查；g)提供疫苗接种健康指导。5.2.2内设医疗机构5.2.2.1应提供5.2.1中的服务要求。5.2.2.2急诊救护，包括但不限于：a)护理人员发现老年人突发疾病或意外时，通知医生；b)医生接到通知后，10min内到达现场；4c)监护生命体征，识别并评估老年人病情，根据病情采取相应的急救措施；d)将病情及时告知老年人家属；e)急救结束后，及时、完整记录抢救过程。5.2.2.3急危重症转诊包括但不限于：a)急危重症、疑难病老年人，按《临床护理常规（临床医疗护理常规）》的规定执行；b)现场医护人员根据老年人病情进行院前抢救；c)诊疗困难时，请示上级医师；仍不能明确诊断或治疗时，与家属沟通，建议转诊；d)家属拒绝转诊时，在院内进行救治、记录并由家属签字确认；家属同意转诊时，由家属联系医院、车辆等转诊事宜，老年人归院后，家属将外院就诊的病历、检查结果交于医生并记入档案。5.2.2.4值班及交接班包括但不限于：a)医生及护士执行24h值班制度；b)值班医生负责书写交接班记录，重点记录新入院老年人，以及病情变化、危重老年人的病情和诊疗措施；c)交接班时，重点对新入院老年人、病情变化老年人进行交接；病危、病重老年人进行床旁交接。5.2.2.5病情告知包括但不限于：a)医生向老年人家属交代病情；b)告知方式包含但不限于各类知情同意书、病程记录、口头告知；c)老年人的监护人、法定或委托代理人签署《授权委托书》，及相关知情同意书；d)所有知情同意书应保存在《健康档案》中。5.2.2.6安宁服务包括但不限于：a)临终关怀：为老年人提供疼痛及其他症状控制、舒适照护，应按《安宁疗护实践指南（试行）》执行；b)哀伤辅导：与家属交流沟通，鼓励和引导家属宣泄情绪；c)后事指导：提供指导，帮助亲属丧葬事务处理。5.2.3协议医疗机构5.2.3.1应提供5.2.2中的服务要求。注：不包括5.2.1.2中对巡诊次数的要求和5.2.2.4。5.2.3.2每周至少2次为养老机构内老年人进行巡诊。5.2.3.3提供预约服务及优先诊疗，为急、危重症老年人开通绿色救治通道。5.2.3.4向养老机构提供老年人病史摘要、用药原则、注意事项。5.2.3.5提供健康咨询、健康知识讲座等医疗保健服务，并达到协议约定频次。6质量控制6.1应建立养老机构内老年人诊疗服务满意度测评、机构内部诊疗服务质量自我监督与考核制度、诊疗服务质量自我评价与改进等工作机制。6.2养老机构医务室及内设医疗机构应接受行业主管部门的监督检查，根据反馈的意见或建议进行整6.3养老机构应按合作服