颅脑损伤(外科学课件)

颅脑损伤颅脑损伤craniocerebralinjury

发生率占10～20％，仅次于四肢损伤，其死亡率、致残率高颅脑损伤的中心问题是脑损伤分类颅脑损伤headinjury头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤颅盖骨折颅底骨折原发性:脑震荡、脑挫裂伤继发性:硬脑膜外、下血肿，脑内血肿头皮损伤颅骨损伤脑损伤按发生机制分为：外力挥鞭样损伤(2)传递性损伤(3)胸部挤压伤：

又称创伤性窒息，直接暴力间接暴力(1)加速性损伤(2)减速性损伤(3)挤压性损伤加速性损伤：运动时物体作用于静止头部，头部由静止转为高速运动，称为加速性脑损伤。此时易在着力点形成骨折及局部脑损伤、硬膜外血肿。而对冲击伤较轻，如木棒、铁器击伤。减速性损伤：粗箭头表示头部运动的方向，细箭头表示头部受到外界物体的抵抗运动的头部作用于静止物体，头由运动突然停止，称为减速性脑损伤。如跌倒、坠落伤，此时着力点、对冲点都易形成脑挫裂伤。典型伤着力点形成硬膜外血肿，对冲点形成硬膜下和脑内血肿。挤压性损伤：挤压性损伤(crushinjury)头部两侧同时挤压所致脑损伤。如婴儿的产伤，头颅变形引起颅内出血。

挥鞭样损伤：当外力作用于躯干某部使之急骤加速运动而头部尚处于相对静止状态。如甩鞭样动作发生脑损伤。这种损伤常发生在颅颈交界处。传递性损伤：

如坠落时双足或臀部着地，暴力沿脊柱传导作用于头部，引起颅颈交界处损伤(Craniocervicaljunctioninjury)，重者当场毙命。胸部挤压伤：胸部挤压伤：又称创伤性窒息，胸内压↑→静脉压↑→脑损伤。第二节颅脑损伤

多因钝器伤所致，依血肿发生的部位深浅不同，分为：

１、皮下血肿subcataneushematoma

２、帽状腱膜下血肿subgalealhematoma

３、骨膜下血肿subperiostealhematoma头皮血肿头皮血肿临床特点血肿类型临床特点皮下血肿(subcutaneoushematoma)产伤、碰伤。因皮下组织连接紧密，血肿体积小，张力高，压痛明显。位于损伤中央，中心软，周围硬，无波动感。帽状腱膜下血肿(subgalealhematoma)斜向暴力撕裂导血管，因帽状腱膜下层疏松，血肿易扩展蔓延全头，血肿范围广，张力低，波动感明显(波动帽子)。易休克，小儿贫血。骨膜下血肿(subperiostealhematoma)血肿不超过颅缝，张力高，大者有波动感，常伴有颅骨骨折。头皮血肿的处理

①小的血肿不需特殊处理，１～２周可自行吸收。②较大的血肿早期可冷敷和加压包扎，后期可穿刺抽出积血。③头皮血肿继发感染者，切开引流。④儿童巨大头皮血肿可出现贫血或血容量不足时，行输血治疗。⑤对合并颅骨骨折的骨膜下血肿，要注意并发颅内血肿的可能⑥凡已经感染的血肿均需切开引流

头皮裂伤(scalplaceration）多由锐器伤所致，裂口大小、深浅不一(与帽状腱膜层是否破裂有关)头皮血供丰富，出血较多，容易休克按裂伤形态分为:单纯头皮裂伤复杂头皮裂伤头皮撕裂伤二、头皮裂伤

(scalplaceration)

可由锐器或钝器所致，由于头皮血管丰富，出血较多,可引起失血性休克。头皮裂伤的处理：

①尽快止血，加压包扎伤口。

②争取短时间内行清创缝合术，可延迟至24小时内缝合。

③对有缺损者可行减张缝合或转移皮瓣，感染严重者分期缝合。

④抗感染和注射TAT。三、头皮撕脱伤

（scalpavulsion）

头皮撕脱伤是一种严重的头皮损伤，撕脱范围较大，严重时可撕脱可达整个头皮，头皮连同帽状腱膜甚至连同骨膜全层撕脱，病人大量失血﹑疼痛可致失血性或疼痛性休克。头皮撕脱伤的处理：处理原则：

①尽快覆盖创面、压迫止血、止痛、抗休克。

②争取在12小时内行清创、缝合。

③抗感染和注射TAT。手术方法：

①头皮瓣复位显微外科再植。

②清创后自体中厚皮片植皮。骨膜撕脱不能再植，可外板钻孔达板障，待肉芽生长后再植皮③晚期创面植皮。颅骨损伤skullinjury

颅骨骨折(fractureoftheskull)是指受暴力作用所致颅骨结构改变。临床意义不在颅骨本身，而主要在于并发脑膜、血管、脑和颅神经损伤。分类:颅盖骨折和颅底骨折，比例4:1线型骨折、凹陷性骨折、粉碎性骨折等开放性与闭合性骨折颅骨骨折形成机制颅盖骨折(fractureofskullvault)

线性骨折:发生率最高，可单发或多发。局部压痛、肿胀。X线摄片确诊。应警惕脑损伤或颅内血肿，特别是颅顶骨折易形成硬脑膜外血肿。无须特别治疗，仅需卧床休息，对症止痛、镇静。凹陷骨折:可触知凹陷区，压迫脑功能区，可出现偏瘫、失语、癫痫等定位病征。确诊常须X线摄片或CT。凹陷骨折手术处理原则是手术复位。手术指征:合并脑损伤或骨折直径＞5cm致颅高压骨折压迫脑功能区出现病征（偏瘫、癫痫、失语等）非功能区骨折凹陷深度成人＞1cm，儿童＞0.5cm开放性粉碎性凹陷骨折静脉窦的骨折手术应谨慎，作好大出血输血准备凹陷骨折的修复

手术操作:骨折片完整、边缘无重叠者手术整复。婴幼儿凹陷骨折，可用胎头吸引器复位。凹陷骨折呈碎片无法复位或碎片刺入脑内者，行碎骨片摘除。骨折片刺入脑内者，应切开硬脑膜探查，同时将硬脑膜缝合。颅骨缺损者伤后3-6个月作颅骨成形术凹陷骨折的整复①骨片重叠处钻孔②咬除重叠处的骨缘③用骨膜起子整复④复位后

骨瓣取下整复颅底骨折(fractureofskullbase)

多间接暴力所致，常为线形骨折，个别凹陷。硬脑膜与颅骨贴附紧密，易撕裂产生脑脊液漏而成开放性骨折，可确诊。分为：颅前窝骨折颅中窝骨折颅后窝骨折颅前窝骨折

骨折累及眶顶及筛骨。脑脊液鼻漏(颅底脑膜骨膜均破裂-额窦或筛窦)。眶周皮下及球结膜下淤血引起“熊猫眼”征。颅神经损伤(嗅神经、视神经)。颅中窝骨折

骨折累及蝶骨伴脑膜破裂时，有鼻出血或脑脊夜鼻漏（经蝶窦）；

骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜破裂时，脑脊液经外耳道流出，鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出；

面听神经（Ⅲ-Ⅷ颅神经）易受损；

颈内动脉海锦窦漏中颅窝骨折临床最常见；骨折波及破裂孔时常导致致命性的大出血。

（三）颅后窝骨折

骨折累及颞骨岩部后外侧时，伤后1—2日出现乳突部皮下瘀血斑，又称Battle征。

骨折在基底部，有枕下淤血肿胀。骨折在枕骨大孔处可有后组颅神经的损害。脑脊液的鉴别将血样液体滴于白色滤纸上，血迹外周有月晕样淡红色浸渍圈为脑脊液。进行血样液体RBC计数并与外周血RBC比较。脑脊液含糖而鼻腔分泌物不含糖，用尿糖试纸测定。颅底骨折伤及颞骨岩部，且骨膜及脑膜已破但鼓膜完整，CSF经耳咽管流至咽部而咽下有腥味的液体。诊断、治疗临床表现确诊，X线、CT协助诊断。治疗:颅底骨折本身无须特殊治疗，着重处理合并的脑损伤、CSF漏。CSF漏1-2周自愈，≥4周应手术修补硬脑膜。耳鼻出血及CSF漏禁填塞、冲洗，以免逆行感染。伴CSF漏的颅底骨折属于开放伤，均需给予抗生素、TAT。碎骨片压迫视神经或面神经，应手术去除骨片。脑损伤braininjury

几个概念:

原发性脑损伤-继发性脑损伤开放性脑损伤-闭合性脑损伤冲击伤-对冲伤损伤程度分级：

按意识障碍的程度分级意识模糊浅昏迷昏迷深昏迷睁眼反应记分言语反应记分运动反应记分自行睁眼4呼之能睁眼3刺痛能睁眼2不能睁眼1回答正确5回答错误4胡言乱语3仅能发音2不能发音1按吩咐动作6刺痛定位5刺痛肢体回缩4刺痛过屈（去皮层）3刺痛过伸（去脑）2无反应1按Glasgow昏迷评分法：

按昏迷程度分类：Glasgow昏迷计分法:

轻型：13-15分中型：9-12分重型：3-8分3.按伤情轻重分类：轻型：（指单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折）

1）昏迷0-30分钟；

2）仅有轻度头昏、头痛等自觉症状；

3）神经系统和脑脊液检查无明显改变。中型：（轻度脑挫裂伤、有或无颅骨骨折及SAH，无脑受压）

1）昏迷在６小时以内；

2）有轻度神经系统阳性体征；

3）体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。重型：（指广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿）1）深昏迷，在６小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷；2）有明显神经系统阳性体征；3）体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变。

—、脑震荡（BrainConcussion

）

发生机制和病理：意识障碍与脑干网状结构受损有关原因与CSF受外力的冲击、颅内压急剧升高、脑血管功能紊乱、脑干受牵拉或扭曲有关以往认为是暂时的脑功能障碍，无可见的器质性损害近年来研究发现：神经元线粒体、轴突肿胀、间质水肿；CSF中、乙酰胆碱、钾离子升高，轴突传导或脑组织代谢的酶紊乱。有人将其归于最轻型的弥漫性轴突损伤。临床资料显示：半数病人有器质性损害。二）临床表现：1、短暂的意识障碍：数秒、数分钟，一般不超过半小时。

2、自主神经和脑干功能紊乱：面色苍白、瞳孔变化、冷汗、BP↓p↓R↓。3、逆行性健忘（近事遗忘）：清醒后多不能回忆受伤当时及至伤前一段时间内的情况（提示近记忆中枢—海马回受损的结果）。4、头昏、头痛、无力、失眠、记忆力下降等，短期内（数日数周）自行恢复。5、NS查体无阳性体征6、CSF无红细胞、CT正常辅助检查：腰穿：无异常。Ｘ线平片：无骨折。头部ＣＴ：无异常改变。治疗：一般无需特殊治疗。（1）卧床休息，注意病情观察。（2）对症治疗，镇痛、镇静等。脑挫裂伤(cerebralcontusionandlaceration)软脑膜保持完整为脑挫伤。软脑膜、血管、脑组织同时破裂为脑裂伤。同时存在为脑挫裂伤。病理:可单发，或多发，好发额颞部。肉眼可见点片状出血，伴外伤性蛛网膜下腔出血。脑挫裂伤→血管源性脑水肿→细胞毒性脑水肿。伤后3-7天出现外伤性脑水肿，3-4天为高峰→颅内压增高或脑疝。后期星形细胞增生形成疤痕或囊肿，与脑膜粘连，成为外伤性癫痫灶。蛛网膜与软脑膜粘连，形成外伤性脑积水。较重的脑挫裂伤后数周，多有外伤性脑萎缩。临床表现意识障碍＞30分钟，严重者持续长期昏迷。颅高压症状:如头痛、喷射性呕吐。蛛网膜下腔出血引起脑膜刺激征。局灶症状体征:如失语、锥体束征、技体抽搐、偏瘫。脑疝:意识障碍、偏瘫、瞳孔散大、锥体束征阳性。脑干损伤:持久昏迷、生命体征极度紊乱。两侧瞳孔时大时小，眼球歪斜、凝视，两侧锥体束征阳性，四肢肌张力增高呈去大脑强直。延髓损伤:严重的呼吸，循环障碍。下丘脑损伤:昏迷、高热或低温，可出现消化道出血或穿孔、糖尿、尿崩症及电解质紊乱。弥漫性轴索损伤(diffuseaxonalinjury)外力使脑扭曲变形，脑内产生剪刀力或牵引作用，造成脑白质广泛性轴索损伤，病变分布于大脑半球、胼胝体、小脑和脑干。显微镜下所见为轴突断裂的结构改变。主要表现为伤后立即出现长时间昏迷，可与脑挫裂伤，颅内血肿合并存在，CT扫描可见大脑皮质与髓质交界处、胼胝体、脑干、三脑室周围多个点状小片状出血。MRI能提高小出血灶的检查率。原发性脑干损伤(primarybrainsteminjury)与弥漫性脑损伤难区别

辅助检查脑脊液:压力增高，有红细胞。乳酸、蛋白和乙酰胆碱等增高。有颅内压增高者慎用。CT、MRI是主要诊断手段，可显示脑挫裂伤的部位、范围、脑水肿程度。有无脑室受压和中线结构移位。脑挫裂伤治疗非手术为主。一般治疗:静卧、休息，头高15-30°侧卧。保持呼吸道通畅，必要时气管切开。营养支持。抗感染。对症。严密观察病情:意识、瞳孔、生命体征。防治脑水肿:脱水、激素、过度换气。吸氧、限制入量、冬眠低温。促进脑功能恢复:神经营养药。神经节苷脂、胞二磷胆碱、乙酰谷酰胺、能量合剂等；高压氧治疗。手术治疗:脑减压术、颅内血肿清除术。颅内血肿(intracranialhematoma)最多见、最危险、又可逆的继发性损伤血肿直接压迫脑组织血肿→颅高压→脑疝早期发现及时处理可改善预后分类:硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿急性(3天内)、亚急性(3日-3周)、慢性(3周以上)出血来源①脑膜中动脉主干或前支：出血快，多在6～12h内出现症状。②静脉窦或板障出血：稍慢，多为亚急性或慢性。出血部位：①颞顶部—最常见②额顶区③顶枕区脑血管损伤机理颅骨骨折时，硬脑膜动脉、静脉或静脉窦发生破裂甚至断裂。粉碎或凹陷骨折直接刺破脑表面血管。脑在颅内运动时，脑组织与颅底粗糙面相摩擦，使脑表面的血管撕破。脑在颅内大幅移动时，由于脑与颅骨的分离,将脑表面的桥静脉拉断。冲击波伤或胸部挤压伤时，胸腔压力借静脉血液传入颅内，引起脑内的毛细血管破裂。颅内血肿病理生理过程脑缺氧颅内血肿脑移位脑受压脑疝颅内压增高局部循环障碍脑脊液循环障碍脑血液循环障碍脑水肿脑干受压脑干缺血脑干功能衰竭颅内血肿分类硬脑膜外血肿暴力作用部位，颅盖骨折(90％)所致。出血来源:脑膜中动脉、静脉窦，板障静脉或导血管。多见于颞部。表现与诊断:受伤当时有短暂的意识障碍，随即清醒或好转，继之因颅内出血而急性颅内压增高并进行性加重，出现再次昏迷。两次昏迷之间的时间称为“中间清醒期”，3-12小时。幕上血肿＞20ml、幕下＞10ml→颅高压→脑疝。CT检查有双凸镜或弓形密度增高影。※临床表现

1、外伤史：颅盖部有伤痕或头皮血肿，x—ray示颅骨骨折，跨过脑膜中动脉沟，后枕部受伤，有软组织肿胀，皮下淤血，骨折线跨过横窦。应高度怀疑硬脑膜外血肿的可能。出血来源:脑膜中动脉、静脉窦，板障静脉或导血管。多见于颞部。2、意识障碍：1>中间清醒期（lucidinterval）：原发损伤轻，引起的原发性昏迷，时间短，清醒后可有头痛、呕吐。血肿增大继发脑疝引起再昏迷。此间有一段意识好转或清醒时间，称～中间清醒期。最典型的临床表现。昏迷-清醒-再昏迷2>继发性昏迷：原发损伤轻，无原发性昏迷，只有脑疝形成后才引起意识障碍。清醒-昏迷3>进行性加重的意识障碍：原发性脑损伤较重或血肿形成迅速，可无中间清醒期。昏迷-持续加重3、瞳孔变化：小脑幕切迹疝后引起的瞳孔变化（继发性动眼N损伤）。1>早期：患侧瞳孔缩小，对光反射迟钝(刺激)。2>中期：患侧瞳孔散大，光反射消失（直接、间接），睑下垂（损伤）。3>晚期：双侧瞳孔散大，光反射消失（中脑受压）。与前颅窝骨折所致的原发性动眼N损伤区别：①伤后立即出现，神志可清楚。②无进行性恶化。视神经损伤致瞳孔散大，间接对光反射存在瞳孔变化对脑损伤的判断1.观察两侧睑裂大小是否相等、有无上睑下垂，对比两侧瞳孔形状、大小、对光反应。正常瞳孔等大等圆，自然光下直径3-4mm。直接、间接对光反应灵敏。药物、剧痛、惊骇:吗啡、氯丙嗪→缩瞳。阿托品、麻黄碱→散瞳。2.患侧瞳孔散大，对侧肢体瘫痪、意识障碍→脑疝；3.双侧瞳孔散大、光反应消失、眼球固定伴深昏迷或去大脑强直→脑干损伤或临终表现；4.双侧瞳孔大小多变、光反应消失伴眼球分离或异位→中脑损伤；5.有无间接对光反射→鉴别视神经、动眼神经损伤；眼球不能外展且复视→外展神经受损；双眼同向凝视→额中回后份损伤；眼球震颤→小脑或脑干损伤。4、锥体束证：病变对侧伤后一段时间出现或呈进行性加重的肢体活动障碍。病理反射呈阳性。应与脑挫裂伤的局灶体征鉴别，伤后出现，无进行性加重。5、生命体征紊乱：进行性的血压升高，心律减慢，体温升高。※小脑幕切迹--枕骨大孔疝。(双重疝)

受伤史意识障碍X线有颞骨骨折CT检查可发现在硬膜与颅骨之间有一呈棱状的高密度阴影，可有脑室受压，中线移位情况。CT可计算血肿的量。三）诊断后颅窝硬膜外血肿手术前后硬脑膜下血肿(subduralhematoma,SDH)

急性硬膜下血肿血肿多位于额颞部，多为对冲伤引起，出血来源为脑皮层血管出血，桥V及V窦损伤出血。意识障碍严重，原发昏迷时间长，中间清醒期不明显，一般表现为持续性昏迷或意识障碍程度进行性加重。CT见新月形或半月形高密度影。多需手术治疗。死亡率高（20—30%），预后较差。临床表现与诊断多数有脑挫裂伤及继发的脑水肿同时存在，病情较重（比硬膜外血肿重）。1、意识障碍：若脑挫裂伤较重或血肿形成较快：表现为意识障碍进行性加重，无中间清醒期或意识好转期。若脑挫裂伤较轻，血肿形成慢。可有意识好转期。2、ICP增高：3、瞳孔改变：4、神经系统体征：伤后立即出现的运动障碍与功能区的挫裂伤有关。以后出现的有颅内血肿压迫有关。CT：颅骨内板与脑表面之间出现半月性、新月性的高密度、等密度或混合密度阴影。二）、慢性硬膜下血肿

ChronicSubduralHematoma特点：1>好发于50岁以上的老人，仅有轻微外伤或无外伤史。2>血肿范围大，可一侧或两侧，位于额顶枕部大脑表面。3>在硬脑膜和蛛网膜间形成完整的包膜。4>血肿形成慢，2-3周。出血原因：1〉老年人脑萎缩，使颅骨空间增大，遇外伤史，撕裂了进入上矢状窦的桥V。2〉血肿形成后，包膜新生之毛细血管不断出血及血浆渗出，使