内科学-肺血栓栓塞症

肺血栓栓塞症1肺栓塞(PE)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。

其发病率、病死率及误诊率均颇高,是国内外重要的医疗保健问题之一,倍受关注。

近年,深静脉血栓形成—PE的病因学、诊断学和治疗学的研究有了明显的提高,其病残率和病死率可望会逐渐下降。2

1.定义

(1)肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)：各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合症的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合症、羊水栓塞、空气栓塞等；

肺血栓栓塞症（PTE）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征；

PTE为PE最常见的类型，占PE中的绝大多数，通常所称PE即指PTE。

(2)肺梗死(pulmonaryinfarctionPI)：PE发生肺出血或坏死者；

由于肺组织的多重供血及供氧机制，PTE中仅约不足15%发生PI；

(3)大块肺栓塞(massivePE)：栓塞2个肺叶或以上者,或不于2个肺叶伴血压下降者(＜90mmHg或下降＞40mmHg／15min以上)；

(4)引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（DVT），DVT与PTE实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合成为静脉血栓栓塞症（VTE）。

3流行病学西方国家DVT和PTE的年发病率分别为1%0和0.5%0，美国VTE的年新发病例数超过60万，其中PTE患者为23.7万，DVT患者为37.6万，因VTE死亡的病例数超过29万；欧盟国家VTE年新发病例数唱过150万，未经治疗的PTE病死率为25——30%；我国尚无确切的流行病学资料,但据“急性PE尿激酶溶栓、栓复欣抗凝多中心临床试验”22家医院2年的统计,共诊治297例急性PE患者。其中有的医院收治的患者成几倍和十几倍增长。这一增多趋势除可能与PE发病率增高的因素有关外,更主要的是对PE的诊断意识和技术水平的提高有关。

4过去我国医学界曾将PTE视为少见病，目前这种观念已发生彻底改变，临床上目前仍存在严重的漏诊和误诊现象，对此应当给予充分关注。5危险因素DVT和PTE具有共同的危险因素，即VTE的危险因素，包括任何可以导致静脉淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素。危险因素包括原发性和继发性两类。6原发性危险因素由遗传变异引起，包括V因子突变、某些凝血、纤溶机制的先天性缺陷(如S蛋白、C蛋白缺乏和凝血因子VLeiden基因变异)等。常以反复静脉血栓形成和栓塞为主要临床表现。7继发性危险因素指后天获得的易发生DVT和PTE的多种病理和病理生理改变。包括下肢和盆腔静脉血栓形成或血栓性静脉炎、骨折、创伤、长期卧床或不活动、慢性心肺疾病，特别是房颤、心衰、手术、恶性肿瘤、肥胖症、血液病、妊娠及口服避孕药等……上述危险因素即可独立存在，也可同时存在、协同作用。年龄是独立的危险因素，随着年龄增长，DVT和PTE发病率逐渐增高。8

3.病理生理学

引起PTE的血栓可以来源于下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔，其中大部分来源于下肢深静脉，特别是从腘静脉上端到髂前静脉段的下肢近端深静脉（约占50-90%）。

盆腔静脉丛亦是血栓的重要来源。颈内和锁骨下静脉内插入、留置导管和静脉内化疗，使上腔静脉径路的血栓增多。9肺动脉的血栓栓塞既可以是单一部位的，也可以是多部位的，病理检查发现多部位或双侧性的血栓栓塞更为常见，一般认为栓塞更易发生于右侧和下肺叶。10

PE引起的病理生理学改变主要影响呼吸系统、血流动力学及血管内皮功能,从而产生一系列心肺功能异常及血管内皮功能改变。心肺功能改变的程度决定于肺动脉堵塞的范围、速度、原心肺功能状态及肺血管内皮的纤溶活性等。轻者可无明显改变；重者可导致肺循环阻力增加,肺动脉高压,急性右心功能不全及猝死。

11呼吸系统病理生理改变肺通气/灌注严重失衡：栓塞区为死腔样通气，非栓塞区血流增加、增快，弥散量下降。通气受限：反射与体液因素促使气道收缩、肺通气量减少。表面活性物质减少，发生肺萎陷，肺顺应性下降，又促使肺泡上皮通透性增加，引起局部或弥漫性肺水肿通气和弥散功能进一步下降。影响氧合与二氧化碳排除肺梗死血流动力学改变及血管内皮功能影响血管机械性因素神经体液因素：栓子在血管内移动时，引起血小板激活并脱颗粒、释放组胺、5-羟色胺、缓激肽、前列腺素等。血小板脂膜可生成花生四烯酸。还可释放血小板活化因子等使血管平滑肌痉挛、支气管强烈收缩。

冠状动脉改变由于上述机制，可出现明显的呼吸生理和血液动力学改变。

12血动改变↗→→→→→→→→→↘肺动脉栓塞→广泛肺动脉收缩→肺高压→右心功能不全

↙←←←↓←←←↙

血压下降←心输出量下降←←↘肺内分流→氧合血

↓侧枝开放减少冠脉灌注减少痉挛→→心肌缺血←←←←↓↓→猝死←←←↓注：肺血管阻塞截面积30~50%以上肺动脉压力升高；阻塞30%左右肺血管压力略有增加；阻塞50%以上肺血管压力骤升，心排量下降，右室后负荷明显增加；阻塞85%以上则可发生猝死。13呼吸系统病理生理改变

血小板活性←肺动脉栓塞→肺通气/灌注失调→肺内分流物质增加↓↓↓↓→支气管痉挛肺萎陷不张右房压增加

↓→肺血管通透性↓↓↓↓肺泡上皮肺顺应性↓心肺病理

肺水肿←←通透性增高下降卵园孔

恶化

肺出血

↓开放

↓↓↖低氧血症肺通气弥散↓↖←低碳酸血症←←←←←←←进步恶化↓↑←←←←←←←←←←←←←←←14（三）临床类型

1急性肺源性心脏病型：见于栓塞2个肺叶以上的患者；

2肺梗死型：常为外周血管堵塞所致；

3“不能解释”的呼吸困难型：栓塞面积相对较小。

4慢性栓塞性肺动脉高压型：可由急性肺动脉栓塞演变而来，也可由下肢深静脉血栓等反复肺动脉栓塞所致，肺动脉壁附着的血栓被机化，肺动脉及分枝内膜增厚，管腔狭窄，肺动脉压力常渐进性增高；

5多由肺动脉主干突然堵塞引起。15

3.临床类型及表现

PE的临床表现多种多样,实际是一较广的临床谱,主要决定于堵塞的肺段数。从轻症患者的2-3个到严重患者15-16个肺段不等,但基本包括以下几种类型：

(1)急性肺原性心脏病：突发呼吸困难、紫绀、濒死感、低血压、休克、右心衰竭等,见于栓塞2个肺叶以上的患者。

(2)肺梗死：突然气短、胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔积液,常为外周血管阻塞所致。

(3)“不能解释”的呼吸困难：栓塞面积相对较小,是提示死腔增加的唯一症状,此型较为常见。

(4)慢性反复性肺血栓栓塞：发病隐匿、缓慢,发现较晚,主要表现为重症肺动脉高压和右心功能不全,是临床进行性的一个类型。

163.1、症状和体征

PE的症状和体征都是非特异性的。

3.1.1症状

最常见的有：

(1)呼吸困难(90％),尤以活动后明显

(2)胸痛(88％),有两种性质,多数为胸膜性疼痛,少数为心绞痛发作

(3)咯血(30％)

(4)惊恐(55％)

(5)咳嗽(50％)

(6)晕厥(13％)等

*临床有典型肺梗死三联症患者(呼吸困难、胸痛及咯血)不足1／3。

17PE患者最常见的体征是呼吸急促(85%),而心动过速、发热(≥37.2℃)、肺部罗音和第二心音增强约在50%的PE者中发生。发热一般在38℃左右,如出现高热,可能是合并感染,或是发生肺梗塞。紫绀常见于巨大栓塞者,约占50%。颈静脉怒张、肝肿大亦常见,胸腔积液约占25%,下肢肿胀、下肢静脉炎占35%。突然循环衰竭、休克、意识障碍可见于急性肺动脉主干栓塞或老年人。18

呼吸系统常见的体征:

气管向患侧移位

肺野可闻及哮鸣音和干湿罗音

可有肺血管杂音,并随吸气增强

胸膜摩擦音等

心脏方面的体征:

肺动脉第2音亢进

胸骨左缘第二肋间闻及收缩期喷射音

或收缩期喷射性杂音

及三尖瓣区返流性杂音

可有右心性第3及第4心音

分别为室性和房性奔马律

以及心包摩擦音等

19最有意义的体征:

1、右负荷增加的颈静脉充盈、搏动

2、下肢深静脉血栓形成所致：

肿胀、压痛、僵硬、色素沉着

和浅静脉曲张等

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PE的辅助检查

3.实验室检查

胸部平片

敏感性及特异性均较低。PIOPED研究证实,383例PE病人中12％的平片正常。PE的胸部平片表现：(1)血流减少；(2)栓塞近端动脉增粗；(3)肺梗死性病变。

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3.2.2心电图改变

多为一过性的,动态观察有助于对本病的诊断。

常见的心电图改变:

QRS电轴右偏

SIQIII,TIII型

右胸前导联及I、III、avF导T波倒置

顺钟向转位至V5

完全性或不完全性右束支传导阻滞

不典型心电图改变:

轻微,或仅有Vl-V3R-5Rs波粗顿、挫折

急性PE心电图改变是一把“双刃剑”,用得好有助于PE的诊断,反之,将是误诊其他心脏病,如冠心病的依据,当密切结合临床加以判断。

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心电图

PE的心电图多表现为右心负荷过重。

包括：

1、不完全性右束支传导阻滞或完全性右束支传导阻滞

2、S1QⅢTⅢ,即在I导联出现深S波,Ⅲ导联出现q／Q波和T波倒置；II导无Q波

3、QRS电轴＞90度或不确定

4、肢导低电压

5、II导T波倒置或Vl-V4T波倒置

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3.2.3动脉血气检查

是PE的筛选方法。

肺血管床堵塞15％-20％时可出现低氧血症,发生率约76％,PaO2也可完全正常；93％有低碳酸血症；86％-95％有P（A-a)O2增大。后二者正常可能有助于排除较大的PE。

动脉血气

PE典型的血气改变为：低氧血症、低碳酸血症和肺泡动脉血氧分差增大。但诊断PE的价值仍有限。

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3.2.4放射性核素肺显像

肺灌注显像的典型所见是呈肺段分布的灌注缺损,不呈肺段性分布者诊断价值受限。

肺灌注显像的假阳性率较高,以下情况均可引起放射性核素灌注缺损：

(1)血管腔外受压(肿瘤、气胸、胸腔积液)

(2)支气管-肺动脉吻合(慢性肺部炎症、支气管扩张等)

(3)局部肺泡缺氧引起的肺血管收缩(慢性阻塞性肺疾病)

(4)肺血管阻力增加(左心充血性心力衰竭)

(5)肺组织纤维化(肺囊肿、陈旧性肺结核)

(6)肺切除术后

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为减少肺灌注显像的假阳性率,可做肺通气显像以提高诊断的准确性。

肺通气／灌注显像的常见结果：

(1)肺通气显像正常,而灌注呈典型缺损,高度可能是PE

(2)病变部位既无通气,也无血流灌注,最可能的是肺实质性疾病,不能诊断PE(肺梗死除外)

(3)肺通气显像扫描异常,灌注无缺损,为肺实质性疾病

(4)肺通气与灌注显像均正常,可除外症状性PE

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放射性通气／灌注显像

血流受损均可引起肺灌注现象的异常：

(1)血管腔外受压(肿瘤、胸腔积液或气胸)

(2)慢性肺部炎症、支气管扩张等

(3)局部肺泡缺氧引起的肺血管收缩(慢性阻塞性肺疾病)

(4)肺血管阻力增加(充血性心力衰竭)

(5)肺组织纤维化。

为降低肺灌注扫描的假阳性率,隔日可作肺通气扫描。

肺通气／灌注扫描结果评估

(1)肺通气扫描正常,而灌注扫描呈典型肺段分布的灌注缺损,高度怀疑PE

(2)病变部位既无通气也无血流灌注,可能为肺实质病变,不能诊断PE(肺梗死除外)

(3)肺通气扫描异常,灌注无缺损,为肺实质性疾病

(4)肺通气与灌注扫描均正常,可除外症状性PE27

3.2.5超声心动图

经胸与经食管二维超声心动图能直接和间接显示PE征象,前者适用于肺动脉主干及其左右分支栓塞；后者为右室扩大,室间隔左移,左室变小,呈“D”字形,右室运动减弱,肺动脉增宽,三尖瓣返流及肺动脉压升高等。

近来有报道用血管内超声诊断外周肺动脉栓塞,并用于疗效的评价。28

超声心动图:

超声心动图可提供一些有价值的诊断依据。包括直接征象和间接征象。直接征象：直接看到血栓(超声见到血栓与预后不良有关)。间接征象：右室扩张、右室壁运动减弱、室间隔运动异常),肺动脉扩张和三尖瓣返流流速增快(3～3.5m／s)。最近报道,右室局部室壁运动异常为急性PE的特异性征象。29

3.2.6增强CT扫描

有相当好的诊断价值。常用的有增强螺旋CT和电子束CT(超高速CT)检查,其直接征象为半月形、环形充盈缺损(附壁),完全梗阻及轨道征；间接征象为主肺动脉,左、右肺动脉主干扩张,血管断面细小、缺支,堵塞区与正常血运区或实变组织与非实变组织间于肺灌注期可呈玛赛克征(mosaicperfusion),肺梗死灶及胸膜改变等。近年核磁共振成像术(MRl)也用于PE的诊断,成像与肺动脉造影相似,结果令人满意。

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CT及MRI

造影增强CT可显示左右肺动脉及其分支的血栓。管腔内对称性或偏心性充盈缺损及截断性阻塞为PE的典型表现。螺旋CT(SCT)及超高速CT明显提高扫描时间的分辨率。SCT诊断PE的准确性一直存在争议。最初有关与肺动脉造影比较的研究报道,SCT诊断PE的敏感性及特异性均接近100％。最近更多的系列研究提供了更多的证据。SCT的敏感性及特异性范围分别为53％-89％,78％-100％。在一些医疗机构,SCT已被列入临床诊疗常规。SCT被作为PE的一种初筛手段,或者与肺灌注扫描及超声造影同时进行。

313233343536373839404142

3.2.7肺动脉造影

是诊断PE最可靠的方法。

有价值的征象是：

(1)肺动脉内充盈缺损

(2)肺动脉分支完全阻塞(截断现象)

(3)肺野无血流灌注

(4)肺动脉分支充盈和排空延迟。

肺动脉造影检查有一定危险性,特别是并发肺动脉高压的患者,致残率为1％,死亡率为0.01％-0.5％,因此,决定实施肺动脉造影前,应权衡利弊,慎重考虑。

43肺动脉造影:

为目前公认的诊断PE的金指标。具有较高的敏感性及特异性。

PE的肺动脉造影征象有：

(1)血管腔内充盈缺损

(2)肺动脉截断现象

(3)某一肺区域血流减少。

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3.2.8下肢深静脉检查

PE的栓子约70％-90％来自下肢深静脉。有下肢深静脉血栓形成(DVT)的患者约半数可能发生PE,因此,DVT被认为是PE的标志,故下肢深静脉的检查对诊断和防治PE十分重要。一侧小腿或大腿周径比另一侧长1厘米有诊断意义,由于近半数下肢静脉病患者物理检查正常,故常需借助其他仪器检查加以明确。45

下肢深静脉检查

下肢和盆腔的深静脉血栓为PE栓子的主要来源,因此对怀疑PE的高危人群的影像学检查应包括

DVT的检查

(1)二维超声检查为首选方法,尤其对股静脉可显示静脉腔内的血栓回声,敏感性及特异性均较高

(2)放射性核素静脉造影碘-131纤维蛋白原显像可检

测下肢静脉新鲜血栓

锝-99m显像主要征象为完全或不完全性血管阻塞,继发的侧枝循环等

(3)静脉造影可显示静脉阻塞的部位、性质和程度,侧枝循环及静脉功能,但可致过敏反应及静脉炎加重,甚至栓子脱落及再发PE。因此传统静脉造影已较少应用。46

(1)静脉造影可清楚地显示静脉堵的部位、性质、程度、范围和侧枝循环以及静脉功能状态,但可致局部疼痛、过敏反应及静脉炎加重,甚或栓子脱落,再次发生PE,因此,传统静脉造影目前已较少应用。

(2)放射性核素静脉造影与传统静脉造影符合率达90％。

(3)血管超声多普勒检查准确性为88％-93％。

(4)肢体阻抗容积图与静脉造影的符合率为77％-95％,诊断的敏感性为65％-86％,特异性为95％-97％。小腿静脉堵塞诊断的敏感性较低。

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3.2.9血清D—二聚体测定

D-二聚体是交联纤维蛋白特异的降解产物,诊断的敏感性很高,但特异性不强,因手术、外伤及心肌梗死等D—二聚体也可增加。其意义是小于500ug/L从提示无急性PE存在,有排除诊断的价值。

D-dimer

D-dimer为纤维蛋白降解产物,近些年来研究较多。D-dimer浓度升高,对诊断PE敏感性高,但特异性差。一项对29个研究的荟萃分析发现；用乳胶凝集试验法及ELISA方法测定检测PE及DVT病人的D-dimer浓度,敏感性分别为48％-96％和88％-100％,特异性分别为21％-100％和10％-68％。在急性PE或DVT时用ELISA方法或ELISA-derived方法测定D-dimer,敏感性较高(＞99％),多大于500Pg／l。因此D-dimer＜500Pg／1可以排除PE。D-dimer适用于急诊室怀疑PE的病人。但D-dimer特异性较差,因此＞500Pg／1对PE的预测价值较低,尤其对于80岁以上高龄者及住院期间发生的可疑PE的病人。因此D-dimer检测不适于这些人。

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4.诊断

首要的是提高对PE的诊断意识。其次,有所谓典型PE征象的患者不多；心电图和胸部X线改变常是一过性的。患者通常仅有一两个提示可能有PE的症状,如突发“原因不明”的气短,特别是劳力性呼吸困难,当伴有一侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛者更需考虑有PE的可能。对存在PE易发因素,临床疑有PE的患者应按附图所示进行诊断检查。

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5.鉴别诊断

PE的临床类型不一,需与其鉴别的疾病各不相同,以肺部表现为主者常被误诊为其他胸肺疾病；以肺动脉高压和肺心病为主者则易误诊为其他心脏疾病。其中最常被误诊的疾病有冠状动脉供血不足、急性心肌梗死／心肌炎、肺炎、胸膜炎、支气管哮喘、肺不张、急性呼吸窘迫综合征、主动脉夹层及高通气综合征等。

50肺栓塞的转归肺梗塞区出血、水肿、坏死，1～2周肉芽增生，坏死吸收继而纤维化肺栓塞的吸收即机械因素与纤溶的结果在一份1～7年随诊（10例尸检，33例肺扫描），完全吸收占65%，部分吸收（少量残余）23%，持续未吸收12%。肺栓塞未经治疗者33%出现再发，而18%为致死性再发。

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6.治疗

绝大多数的PE都是可以治疗的。其治疗随临床类型不同而不同。近年PE的治疗研究进展甚快,治疗更趋规范化。接受治疗的患者病死率为5％-8％,不治疗者为25％-30％。

6.1.1治疗的目的

渡过危急期；缩小或消除血栓(DVT和PE)；缓解栓塞引起的心肺功能紊乱；防止再发。

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6.1.2具体治疗

(1)一般处理密切监测呼吸、心率、血压、心电图及血气等变化。使患者安静,绝对卧床(2-3周),建立有效抗凝治疗者卧床时间可适当缩短,吸氧,胸痛重者可给止痛剂,保持大便通畅,勿排便用力,应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防PE并发感染。

(2)急救措施合并休克者给予多巴胺5-10ug·kg-l·min-1、多巴酚丁胺3.5-10.0ug·kg-l·min-1或去甲肾上腺素0.2-2.0.2-2.0·kg-1·min-1,迅速纠正引起低血压的心律失常,如心房扑动、心房颤动等。维持平均动脉血压＞10.7kPa(80mmHg),心脏指数＞2.5L.min-l·m2及尿量＞50ml／h。同时积极进行溶栓、抗凝治疗,争取病情迅速缓解。53

(3)溶栓治疗可迅速溶解血栓和恢复肺组织再灌注,逆转右心衰竭,增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率。溶栓主要用于2周内的新鲜血栓栓塞,愈早愈好,2周以上也可能有效。指征是：1)大块PE；2)PE伴休克；3)原有心肺疾病的次大块PE引起循环衰竭者。溶栓治疗的具体方案,美国食品药物管理局批准的是：①链激酶负荷量25万IU／30min,继10万IU／h,维持24小时静脉滴注；②尿激酶负荷量4400IU/KG，静滴10min,继之22001U·/kg/h,维持12小时静脉滴注；200000IU/kg,持续静脉滴注2小时。

54溶栓治疗的绝对禁忌证：

活动性胃肠道出血,两个月内的颅内出血,颅、脊柱术后。

相对禁忌证主要有：2周内外科大手术、分娩,近期严重胃肠道出血,肝肾功能衰竭,严重创伤及高血压患者收缩压＞26.7kPa(200mmHg),舒张压＞14.7kPa(110mmHg)；次要的有心肺复苏,左房血栓,感染性心内膜炎,肝肾疾病,出血性疾病,妊娠及糖尿病出血性视网膜炎等。55

溶栓治疗结束后常规继以肝素和华法林治疗。

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(4)抗凝治疗

可防止栓塞发展和再发,使自身纤溶机制溶解已存在的血栓。但单纯抗凝的疗效及远期结果远不如溶栓并用抗凝疗法好,抗凝治疗1-4周,肺动脉血块完全溶解者为25％,4个月后为50％。常用的抗凝药物有肝素和华法林。肝素常用持续静脉滴注,负荷剂量为3000-5000IU或80IU/KG静滴,继之18IU／kg/h维持,根据部分促凝血酶原激酶激活时间(APTT),调整剂量，尽快使APTT达到并维持于正常值的1.5-2.5倍。亦可应用低分子量肝素。肝素一般用到临床情况平稳,通常7-10天。应用肝素可诱发血小板减少症，使用肝素时，一般每1-2天复查血小板计数，若血小板迅速或持续减低达30%以上或低于100*109/L，应停用。57低分子肝素：

可获得与普通肝素同样的效果,出血及死亡率相同。一项有关PE研究的资料发现：612例稳定的PE病人随机分为一天一次皮下注射或静脉应用普通肝素,两组都同时给予华法林,治疗后8天及90天两组之间再发栓塞、出血及死亡率无明显差别。低分子肝素半衰期长,注射简单且不用监测,但其价格较普通肝素偏贵。

58肝素达到有效治疗水平后,加用口服抗凝剂,华法林成人剂量约