内科学教学课件6非酒精性脂肪性肝病

非酒精性脂肪性肝病

（nonalcoholicfattyliverdisease，NAFLD）

脂肪性肝病定义和特点脂肪（主要是甘油三酯）在肝脏过度沉积的临床病理综合征。是一个病理学定义，是指肝脏弥漫性脂肪浸润生活水平的改善和生活方式的改变致发病率增高、发病年龄提前。40-49岁最高。狭义的定义肝内甘油三脂储积>肝脏湿重的5%,光镜下每单位面积（肝小叶）见>30%的肝实质细胞出现脂变,称为脂肪性肝病分类一.按病因分类：

（一）非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholicfattyliverdisease，NAFLD）（二）酒精性脂肪性肝病（alcoholicfattyliverdisease）二.按临床病情分类：单纯性脂肪性肝病、脂肪性肝炎和肝硬化。

概念：除外酒精及其他明确的肝损害因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征，包括单纯性脂肪性肝病以及由其演变的脂肪性肝炎和肝硬化。流行病学患病率已经在世界范围内有普遍提高，近20年来，在中国和亚太地区患病率已经达到7－40％。尤其值得警惕的是已经呈现出低龄化趋势。流行病学NAFLD的自然病程尚未完全清楚，其主要包括单纯性脂肪肝（NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、脂肪性肝纤维化和脂肪性肝硬化4个病理过程高脂肪高热量膳食结构、多坐少动的生活方式，IR、代谢综合征及其组分（肥胖、高血压、血脂紊乱和2型糖尿病）病因（一）易感因素：肥胖、2型糖尿病、高脂血症等。病因(二）先决条件：肝细胞内脂质特别是甘油三酯沉积。原因：肝脏脂质代谢的合成、降解和分泌失衡。代谢综合征:是指伴有胰岛素抵抗的一组疾病（肥胖、高脂血症、高血糖、高血压、高胰岛素血症等）胰岛素抵抗:是指外周组织对胰岛素的敏感性及反应性降低，胰岛素的生物效应下降。胰岛素抵抗可能为NAFLD的原发病因发病机制NAFLD发病机制尚未完全明确“二次打击”假说：

第一次打击是指脂肪酸和甘油三酯在肝脏沉积，引起的单纯肝脂肪变性；在此基础上引起慢性氧化应激和脂质过氧化，造成肝细胞线粒体和肝细胞本身的持续损伤和炎症的形成即为第二次打击，是疾病进展的关键。病理（一）特征：大泡性或以大泡性为主的肝细胞脂肪变性。分类：单纯性脂肪性肝病、脂肪性肝炎和脂肪性肝硬化。病理（二）

肝细胞气球样变性汇管区炎细胞浸润临床表现起病隐匿、发病缓慢、常无症状。非特异症状。实验室及其他检查血清学检查：肝酶学水平正常或轻度增高。影像学检查：

B超、CT和MRI，是重要、实用的检查、诊断手段。病理学检查：肝穿刺活组织检查是诊断NAFLD的“金标准”。实验室检查（二）影像学检查用于反映肝脏脂肪浸润的分布类型，粗略判断弥漫性脂肪肝的程度，提示是否存在显性肝硬化，但其不能区分单纯性脂肪肝与脂肪性肝炎，且难以检出<33%的肝细胞脂肪变。实验室检查（三）B超诊断1.肝区近场回声弥漫性增强(强于肾脏和脾脏)，远场回声逐渐衰减。2.肝内管道结构显示不清。3.肝脏轻至中度肿大，边缘角圆钝。4.彩色多普勒血流显像提示肝内彩色血流信号减少或不易显示，但肝内血管走向正常。5.肝右叶包膜及横隔回声显示不清或不完整。

具备上述第1项及第2-4项中一项者为轻度脂肪肝;具备上述第1项及第2-4项中两项者为中度脂肪肝;具备上述第1项以及2一4项中两项和第5项者为重度脂肪肝。

实验室检查（四）CT诊断弥漫性肝脏密度降低，肝脏与脾脏的CT值之比小于或等于1。弥漫性肝脏密度降低，肝/脾CT比值≤1.0但大于0.7者为轻度;肝/脾CT比值≤0.7但大于0.5者为中度;肝/脾CT比值≤0.5者为重度。诊断和鉴别诊断中华医学会肝脏病学会2006年2月修订的《非酒精性肝病诊疗指南》关于非酒精性脂肪性肝病诊断标准：

凡具备下列第1～5项和第6或第7项中任何一项者即可诊断为NAFLD：1)无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周<140g，女性每周<70g；2)除外病毒性肝炎、药物性肝炎、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病；3)除原发疾病临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性症状及体征；4)可有体重超重和(或)内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征相关组；5)血清转氨酶和γ-谷氨转移酶(GGT)水平可有轻至中度增高（小于5倍正常值上限），通常以丙氨酸氨基转移酶(ALT)增高为主；6)肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准；7)肝活检组织检查组织学改变符合脂肪性肝病的病例学诊断。身高体重指数（又称身体质量指数，英文为BodyMassIndex，简称BMI）BMI＝w／h

2w=体重，单位：千克;h=身高，单位：米;BMI=身高体重指数，单位：千克/平方米

数值的意义如下：健康状况BMI值女性男性一般体重18.5到24.9之间理想体重2224超重25到29.9之间严重超重30到39.9之间极度超重40以上1．实验室检查（1）排除病毒性肝炎、肝豆状核变性、自身免疫性肝病、甲状腺功能亢进症等可导致脂肪肝的特定疾病的检测，例如HBsAg（阳性者检测HBVDNA）、抗-HCV（阳性者检测HCVRNA）、铜蓝蛋白、抗核抗体、甲状腺功能等。（2）血常规与全血粘度、超敏C-反应蛋白、尿酸以及尿微量白蛋白等检测。（3）肝功能检测，例如ALT、AST、GGT和碱性磷酸酶，血清总胆红素、白蛋白以及凝血酶原时间。（4）血脂谱检测，包括TG、HDL-C、低密度脂蛋白-胆固醇。5）糖代谢异常的检测，例如FPG和糖化血红蛋白，如果FPG≥5.6mmol/L且无糖尿病史者则做口服75g葡萄糖耐量试验（oralglucosetolerancetest,OGTT），根据OGTT判断餐后血糖调节能力和胰岛素敏感性；AST、ALT和γ-GT正常或轻、中度升高，通常在正常值上限的1～4倍以内。病情进一步进展时血清白蛋白水平和凝血酶原时间也可出现异常改变，且常出现在胆红素代谢异常之前。肝穿刺活体组织学检查肝穿刺活体组织学检查有助于明确病因，鉴别单纯性脂肪肝与NASH以及评价脂肪性肝病的严重程度，对鉴别局灶性脂肪性肝病与肝肿瘤、某些少见疾病如血色病、胆固醇酯贮积和糖原贮积病等有重要意义，也是判断预后的最敏感和特异的方法。（二）代谢综合征的诊断推荐代谢综合征组分的诊断采用改良的2005年国际糖尿病联盟标准，符合以下5项条件中3项者诊断为代谢综合征：（1）肥胖症：腰围>90cm(男性)，>80cm(女性)，和（或）BMI>25kg/m2。（2）甘油三酯(triglycerides，TG)增高：血清TG≥1.7mmol/L，或已诊断为高TG血症。（3）高密度脂蛋白胆固醇（high-densitylipoproteincholesterol,HDL-C）降低：HDL-C<1.03mmol/L(男性)，<1.29mmol/L(女性)。（4）血压增高：动脉血压≥130/85mmHg(1mmHg=0.133kPa)或已诊断为高血压病。（5）空腹血糖（fastingplasmaglucose,FPG）增高：FPG≥5.6mmol/L或已诊断为2型糖尿病。鉴于NAFLD为代谢综合征的重要组分并且大多数患者肝组织学改变处于NAFL阶段，治疗NAFLD的首要目标为改善IR，防治代谢综合征及其相关终末期器官病变，从而改善患者生活质量和延长存活时间；次要目标为减少肝脏脂肪沉积并避免因“二次打击”而导致NASH和肝功能失代偿，NASH患者则需阻止肝病进展，减少或防止肝硬化、肝癌及其并发症的发生。（一）控制危险因素由于肥胖、2型糖尿病以及高脂血症被认为是非酒精性脂肪性肝病的最常见危险因素，因此，通过运动和节制饮食、控制体重、改善胰岛素抵抗和调整血脂紊乱是治疗的基本措施。提倡中等量的有氧运动，低脂饮食，控制体重在正常范围，有助于改善胰岛素抵抗。胰岛素增敏剂双胍类（biguanides）和噻唑烷二酮类（thiazolidinediones,TZD）可用于改善胰岛素抵抗，尤其适用于合并2型糖尿病和内脏性肥胖患者。合并高脂血症的患者可采用降血脂治疗，选择一些对肝细胞损害比较小的降血脂药如贝特类、他汀类、普罗布考类药或血脂康。用药期间注意监测肝功能检测。（二）减少附加打击以免加重肝脏损害NAFLD特别是NASH患者应避免体重急剧下降，禁用极低热卡饮食和空-回肠短路手术减肥，避免小肠细菌过度生长，避免接触肝毒物质，慎重使用可能有肝毒性的中西药物和保健品，严禁过量饮酒。保肝抗炎药物在NAFLD防治中的作用和地位至今仍有争论，目前并无足够证据推荐NAFLD/NASH患者常规使用这类药物。在基础治疗的前提下，保肝抗炎药物可作为辅助治疗主要用于以下情况（III)：建议根据疾病活动度和病期以及药物效能和价格，合理选用多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素、甘草酸制剂、双环醇、维生素E、熊去氧胆酸、S-腺苷蛋氨酸和还原型谷胱甘肽等1～2种中西药物，疗程通常需要6～12个月以上。（一）临床诊断明确NAFLD的诊断需符合以下3项条件：（1）无饮酒史或饮酒折合乙醇量小于140g/周（女性<70g/周）；（2）除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性、自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病；（3）肝活检组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。鉴于肝组织学诊断难以获得，NAFLD工作定义为：（1）肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的诊断标准且无其他原因可供解释；和（或）（2）有代谢综合征相关的患者出现不明原因的血清ALT和（或）AST、GGT持续增高半年以上。减肥和改善IR后，异常酶谱和影像学脂肪肝改善甚至恢复正常者可明确NAFLD的诊断。鉴别诊断需排除过量饮酒、病毒性肝炎、药物性肝炎、全胃肠外营养、肝豆状核变性(Wilson病)、糖原、自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病治疗一.针对危险因素的治疗：

（一）合理膳食：应摄取新鲜蔬菜、高蛋白和富含多不饱和脂肪酸的饮食，减少碳水化合物摄入；

治疗一.针对危险因素的治疗：（二）合理运动：运动治疗要足量、要坚持；

治疗一.针对危险因素的治疗：（三）减轻体重：减肥速度不宜过快，循序渐进,尽可能把体重控制在标准