外科液体治疗新观点2018

外科液体复苏新观点殷保兵液体复苏的原则目标:改善脏器的灌注和氧供,保护脏器功能关键：补充有效循环血容量;保证组织、细胞的氧供应;维持水、电解质和酸碱平衡;避免组织水肿血压

,

心输出量

全身/局部氧供减少低血容量细胞功能受损多器官功能衰竭XIIXIIXXIIaXIaIXaVIIVIIIVIIaXXaVIIIIaIFibrinINTRINSICPATHWAYEXTRINSICPATHWAY微循环功能失常氧供和氧耗失衡细胞水肿/损伤各种体液的不同分布1.

水可在各间隙自由进出2.电解质溶液可以在血管内外自由出入，但不能在细胞内、外自由交流3.胶体（血浆、白蛋白、人工胶体）在正常情况下，大部分保留在血管内成人,男,70kg比例（%）绝对值（L）体液总量（TBW）6042细胞内液（ICV）4028细胞外液（ECV）2014组织间液（ISF）1510.5

血浆（PV）53.5STARTING‘SLAWOFTHECAPILLARIES关注液体治疗的两个问题1.液体治疗需要补多少补液才合理2.补液需要补什么？晶体、胶体……

1959年Moore基于手术应激代谢反应可引起水钠潴留，提出限制性的输液方案（Fluidrestrictionstrategy)1961年Shires等基于围术期体液重新分布(如分布于“第三间歇”等)可引起细胞外液体容量的显著降低，提出固定容量输液方案（Fixedvolumestrategy)生理需要量补偿性液体治疗量术前液体损失量术中液体损失量额外损失量禁食肠道准备小手术:4ml/kg/hr中手术:6ml/kg/hr大手术:8ml/kg/hr失血2000-2500ml＋＋＋开放输液和限制液体的争论支持开放输液者指出充沛的容量负荷的种种优点术中循环稳定术后恶心、呕吐发生率降低提早进食固体食物缩短住院时间……主张限制输液者则列举了常规容量治疗的缺点术后循环和呼吸系统并发症增加影响伤口愈合有增加围术期死亡率的风险……开放式液体治疗的缺点容量的超负荷及血管内静水压升高，导致脑利钠肽的释放，破坏毛细血管内皮绒毛层组织水肿损害氧合影响心、肺、胃肠道功能BrJAnaesth.2006;97:755.BrJAnaesth.2012;109:69.BrJAnaesth.2002;89:622。开放式液体治疗的优点补充术前丢失量补充每日维持量补充“第三间隙”丢失量及失血量改善围术期器官功能改善病人恢复，缩短住院时间

(Holtek.AnnSurg2004,240:892~99)限制性液体治疗的缺点以生理需要和显性丢失作为液体输入的依据，并给出单位时间、单位体重建议的液体输入量过于严苛的液体输入，会导致组织灌注不足，还会破坏毛细血管屏障，也是临床不良预后的重要原因

造成血管内液体向“第三间隙”转移的三种情况：低血容量高血容量炎症反应限制性液体治疗的优点手术创伤产生应激反应，导致钠、水潴留晶体液只给维持量，保持尿量0.5ml/kg/h不补充“第三间隙”及前负荷用胶体液补充失血量，维持血流动力学稳定防止组织及肺水肿防止心脏过负荷（JoshiGP.

AnesthAnalg2005,101:601~605）曲线A代表假设风险曲线，虚线B代表干与湿的区分线虚线C代表“优化与非优化”的区分线BrJAnesth，2006.Dec;97(6):755-7尿量精神状态毛细血管再充盈皮肤颜色体温脉率Frank-Starling曲线酸碱状态乳酸水平氧耗混合静脉血氧饱和度目前临床评价容量的参数如何精准判断需多少补液？

-------目标导向性液体治疗目标导向液体治疗概念1967年Shoemaker首先在危重病人中提出以心脏指数（CI）超过4.5L/(min·m2)，氧输送量超过650ml/(min·m2)为目标的治疗。1995年Gattinoni在危重病人中使用目标导向性血液动力学治疗（Goal-orientedhemodynamictherapy,GOHT)。目标导向性液体治疗(Goal

directedfluidtherapy,GDT)----英国输液指南对于高危患者推荐GDT方案目标导向液体治疗（GDFT）定义：以血液动力学指标(如每博量)为目标，通过液体负荷，维持围术期每博量最大化的方案。特点：具有输液个体化的特点。目的：使机体组织器官获得最好的灌注和氧供。血流动力学目标（中心静脉压或肺毛细血管楔压）容量目标（左心室舒张末期容积，食道超声或Flotrac法测定）氧合目标（混合静脉血氧饱和度或氧运输量）目标导向性输液---目标早期复苏适当的终点定为HR80–110

次/分MBP65mmHg尿量>0.5ml/kg/hrCVP=8–12mmHgHCT≥30%ScvO2>70%脓毒血症：HCT30%扩容利尿血管活性药：去甲肾上腺素或硝酸甘油吸氧、动脉和中心静脉置管气管插管+通气镇痛+镇静+肌松诊断后即刻!小结GDFT是维持理想容量状态的个体化输液方案该方案可缩短住院日、减少并发症、改善术后转归存在的问题：对晶体或胶体的选择指导围术期GDFT的监测方法的选择关注液体治疗的两个问题1.液体治疗需要补多少补液才合理2.补液需要补什么？晶体、胶体……

生理盐水林格氏液高渗盐液贺斯万汶(羟乙基淀粉)明胶右旋糖酐

晶体

全血

红细胞

血浆血及血制品胶体天然胶体人工胶体白蛋白常见的复苏液体不同制剂的扩容效果补液制品的生化特性

晶体

明胶白蛋白

羟乙基淀粉 0 30000Da

68000Da

130,000Da体内分子量 体内分子量体内分子量体内分子量用5%GS补充

葡萄糖液进入体内，葡萄糖被氧化利用，所剩的自由水将按照细胞内、外液之间的比例关系重新分配，最终达到一个新的平衡。组织间液血浆细胞内液用5%GS补充5%GS用量其中expectedPVincrement（期望增加血浆容量）=0.5LDistributionvolume（体液总量）=42LNomalPV（正常血浆容量）=3L5%GS用量=0.5×42÷3=7L不同晶体液输注后的体内分布5%葡萄糖液1000ml细胞内水分666ml总体内水分1000ml细胞外水分333ml血管外水分250ml

血管内水分83ml乳酸－林格液（RL）

RL液只在细胞外液自由出入。因此输注RL液后均匀分布在细胞外液，其分布容积为14L。ECF:80%20%RL液乳酸－林格液补充RL用量其中：expectedPVincrement（期望增加血浆容量）

=0.5LDistributionvolume（细胞外液）=14LNomalPV（正常血浆容量）=3LRL用量=0.5×14÷3=2.3L

血管内水分

250ml细胞外水分

1000ml血管外水分

750ml体内总水分1000ml细胞内水分

0ml

平衡盐液1000ml血管内水分

625ml细胞外水分

2500ml组织间隙水分

1875ml细胞内水分

-1500ml3%Nacl1000ml3％氯化钠输入后液体的体内分布注意：Na进入机体后很快渗透到组织间隙，因而高渗盐液输入后扩容的作用持续时间较短采用晶体液作容量补充

BöckJCetal.AnnSurg（1998）输入的晶体液可能较多地积蓄在组织间隙术后第三天，积蓄在组织间隙的液体开始返回血管内，尿量增加如果病人的心、肾功能不良，这种高血容量可能导致心衰、肺水肿血管内水分

1000ml细胞外水分

1000ml血管外水分

0ml体内总水分1000ml细胞内水分

0ml

5%Albumin1000ml用胶体补充胶体液用量其中：expectedPVincrement（期望增加血浆容量）

=0.5LDistributionvolume（血浆容量）

=3LNomalPV（正常血浆容量）=3L胶体液用量=0.5×3÷3=0.5L为补充相同的血容量（0.5L），所需的补充量：

5%GS需要输注7.0

LRL液需要输注2.3L

胶体液需要输注0.5L以晶体液补充－用量大，可能致组织水肿以胶体补充－用量最小，扩容的效果好胶体液的优势扩容效果好，增加血容量增加心输出量增加氧转运量增加营养性血流量有效改善微循环，减少组织水肿

有效防堵毛细血管渗漏可以有效减少手术并发症

白蛋白是否使用白蛋白进行容量扩充?危重病人低蛋白血症是否应该治疗?危重病人常见的低蛋白血症原因肝脏合成蛋白降低血液稀释血管渗漏增加

VincentTL,TAMA,2003;5:16赞成不用者的理由：白蛋白可造成有害作用引起液体过荷降低Ca2+利用，影响心肌收缩性通过抗凝增加出血影响水钠排泄，促使肾功能衰竭渗漏至间质损害免疫机制------大问题？危害?赞成使用者的理由：白蛋白的有益作用正常胶体渗透压的75-80%由白蛋白承担有抗氧化和自由基清除作用与许多药物，离子，脂肪和毒性物质结合能抑制内皮细胞凋亡改变毛细血管通透性而影响微循环调节凝血功能（通过影响血小板功能）最近大样本分析，白蛋白多变量分析，低蛋白血症相关预示以及配对研究认为：外源性白蛋白使病人血清白蛋白达到>30g/L，可减少低蛋白血症的并发症（Vincent,AnnSurg,2003;237:319）Dubois等在100例ICU病人，血清白蛋白≤30g/L，当纠正低蛋白血症后，可使器官机能更迅速的改善（CritCareMed,2003;31:A108）白蛋白疗效的荟萃分析入选资料涉及死亡资料数死亡例数/总例数白蛋白对照组低血容量组201338/25626/278烧伤3319/818/82低蛋白血症组9841/25924/248共计322498/59658/608结果：每100例患者，增加6例死亡结论：建议尽快重新考虑人体白蛋白在ICU的使用问题BrMedJ317:235-240,199816.4%9.5%2004年SAFE试验证实白蛋白应用在各种危重病人容量复苏是安全的.---------NEnglJMed,2004,350(22):2247-56.研究证实与晶体液相比，白蛋白不提高严重败血症患者28天和90天的病死率。------NEnglJMed.2014,370(15):1412-21.白蛋白临床使用建议：并不应作为常规的容量扩张剂不应作为营养药物使用营养不良的危重病人应当重视营养治疗临床主要用于纠正低蛋白血症补充白蛋白的指征：25---30g/L晶