实验室检查在贫血诊断中的作用

实验室检查在贫血诊断中的作用检验科宣迎梅概念：人体外周血红细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞比积减少，低于正常范围下限的一种常见临床症状。临床上常以血红蛋白浓度来评判。正常低值：Hb（海平面地区）：男：120g/L

女：110g/L

孕妇：100g/L

假阳性

妊娠、充血性心力衰竭时血浆容量增加、血液被稀释，血红蛋白浓度降低，易被误诊为贫血。

假阴性

在脱水或失血等循环血容量减少时由于血液就浓缩、Hb增加即使贫血也不易表现出来，容易漏诊。一、按贫血进展速度分：急性与慢性二、按红细胞形态分：

贫血的细胞形态学分类类型MCV(fl)（平均红细胞容积）MCHC(%)(平均红细胞血红蛋白浓度)常见疾病大细胞性贫血>10032~35

巨幼贫，MDS等正细胞性贫血80~10032~35AA、PRCA、骨髓病性贫血、溶贫、急性失血性贫血等小细胞低色素性贫血<80<32IDA、铁粒贫（SA）海洋性贫血轻度（120-90g/l）症状轻微

中度（90-60g/l）体力活动后心慌、气短

重度（60-30g/l）卧床休息时心慌、气短极重度（＜30g/l）常合并贫血性心脏病、严重缺氧—致命三、贫血严重程度分4级

四、按骨髓红系增生情况分：贫血的骨髓增生程度分类增生不良性贫血AA增生性贫血除AA以外的贫血五、按发病机制或（和）病因分：一）、红细胞生成减少性贫血：

1、造血干祖细胞异常所致贫血

2、造血调节异常所致贫血

3、造血原料不足或利用障碍所致贫血：二）、红细胞破坏过多性贫血：溶血性贫血三）、失血性贫血：急、慢性失血性贫血。

①软弱无力：疲乏、困倦—最常见、最早出现②皮肤、粘膜苍白：口唇、结膜、甲床，皮肤③心血管：心悸，心动过速，心脏扩大，杂音→心衰、心绞痛④呼吸：气急、呼吸困难⑤神经：头昏、头痛、耳鸣、眼花、注意力不集中⑥消化：食欲减退、腹部胀气、恶心、便秘⑦其他：月经失调、低热、蛋白尿一）血液检查可确定有无贫血、贫血的程度、贫血是否伴白细胞或血小板的变化，Hb、RBC、WBC+bc、BPC等，红细胞参数，外周血涂片。二）骨髓检查包括涂片和活检涂片分类可反映骨髓细胞增生程度，细胞成分、比例和形态变化。活检反映骨髓造血组织的结构、增生程度、细胞成分和形态学改变。骨髓检查对诊断极为重要。有些更有诊断价值三）贫血发病机制检查

IDA的铁代谢及引起缺铁的原发病检查；巨幼贫的血清叶酸和B12水平测定及导致其缺乏的原发病检查；溶贫的红细胞膜、酶、珠蛋白、血红素、自身抗体、同种抗体及PNH克隆检查等。

骨髓造血功能衰竭性贫血的造血细胞质异常，T细胞调控，B细胞调控的检查。造血系统肿瘤性疾病和其它系统继发贫血的原发病检查。Hb测定——确诊病因诊断应注意几点：

1、有无失血的病史，妊娠，生育

2、营养、饮食情况；物理、化学、药物

3、有无肝、肾、内分泌疾病及炎症、肿瘤

4、有无家族、遗传病史

5、有无贫血的临床症状与体征

6、有无实验室检查的证据概念：由于体内缺乏可用来合成血红蛋白的铁而引起的红细胞生成障碍所致的贫血铁的代谢：

1、铁的来源(动物内脏，黑色食物)2、铁的吸收及调节

3、铁的运输

4、铁的分布与贮存

5、铁的丢失

正常体内约3

5g65%Hb铁

30%铁蛋白+含铁血黄素(肝脾、BM)5%组织铁(肌红蛋白、含铁酶)0

12%血清铁

铁的代谢铁的分布

正常人体含铁总量50㎎／㎏

功能状态铁﹝血红蛋白铁占67%﹞

贮存铁29％﹝铁蛋白和含铁血黄素﹞

铁的来源

主要是衰老红细胞破坏释放的铁重要是食物

(肉类、肝、海带）

病理情况下输血或铁剂治疗

铁的吸收

正常人每天从食物中吸收铁约1－2㎎

主要吸收部位:

十二指肠及空肠上段影响吸收因素：①胃酸和维生素C②肠粘膜根据体内贮存铁的情况，调节其吸收铁的转运和利用食物中是Fe3+－→Fe2+－→肠粘膜吸收－→血液Fe2+被氧化成Fe3+

－→Fe3+与血浆转铁蛋白结合－→血清铁，将铁运送到单核巨噬细胞系统和骨髓，与骨髓中幼红细胞表面的铁受体结合、再与原卟啉结合血红素与珠蛋白结合Hb

胃酸铁的贮存及排泄贮存体内多余的铁主要以铁蛋白和含铁血黄素形式贮存在肝、脾、骨髓、肠粘膜中，当体内需铁量增加时，可运用贮存铁补充。正常人：男性每天排泄铁＜1mg

女性每天排泄铁1—1.5mg

排泄主要由随肠粘膜脱落细胞从粪便中排出，少量由尿、汗液排出，哺乳妇女还可通过乳汁排铁。①、需要增加，摄入不足：婴幼儿、儿童、青春期女青年、妊妇、哺乳期②、吸收不良：胃次全切除术，腹泻，真性胃酸↓↓③、失血：消化道出血(溃疡、癌、钩虫病、V曲张、痔疮、水杨酸盐等)、月经过多、溶贫伴含铁血黄素尿或Hb尿。1、原发病的临床表现

2、贫血本身的症状

3、缺铁特殊症状：口腔:口角炎、舌炎、舌乳头萎缩指甲：变薄、反甲、匙状甲神经系统症状：烦躁易怒、异食癖

是世界上最常见的贫血，全球约有6亿—7亿人，可发生于各年龄组多见于儿童、生育期妇女既是贫穷病也是富贵病1、血象：典型小细胞低色素2、BM：红系增生，中幼红↑，体积小，核固缩3、BM铁染色：含铁血黄素：正常：+

++

铁粒幼细胞：正常：20

90%4、血清铁蛋白：测贮存铁，＜12μg/L5、血清铁＜8.95μmol/L；总铁结合力＞64

4μmol/L；血清铁饱和度＜15%6、RBC游离原卟啉增高正常小细胞低色素性贫血1、贫血为小细胞低色素性贫血2、有缺铁的证据：符合贮铁耗尽（ID）或缺铁性红细胞生成（IDE）的诊断ID符合下列任一条即可诊断：①血清铁蛋白<12μg/L；②骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞<15%。IDE①符合ID的诊断标准；②血清铁低于8.95μmol/L，总铁结合力升高大于64.44μmol/L，转铁蛋白饱和度＜15%；③FEP（红细胞内游离原卟啉）/Hb>4.5μg/gHb3、存在铁缺乏的病因，铁剂治疗有效IDA的病因治疗对于有消化道疾病的患者，积极治疗原发病对于有月经病、子宫肌瘤及多胎、多次妊娠的妇女，妊娠期、哺乳期妇女也要注意铁剂的补充对于钩虫病流行区及长期从事献血的人要加强铁的监测，一旦有缺铁及时地治疗对生长发育期的儿童、青少年注意铁的及时补充……IDA的预防加强妇女、儿童的保健工作缺铁性贫血的人应该少喝牛奶，牛奶会阻碍铁的吸收；多吃些含维生素c的东西。

对于长期献血者，要进行铁的监测及时治疗慢性出血病、慢性溶血病、慢性炎症或一些慢性系统病是预防缺铁性贫血的有效措施

一、概念：营养性巨幼红细胞性贫血是由于缺乏维生素B12或（和）叶酸所引起的一种大细胞性贫血。婴幼儿、妊娠妇女中较为多见。

1、摄入量不足：

孕母VitB12摄入量不足，新生儿贮存量少；长期母乳，尤其素食的母乳；年长儿极度偏食，仅吃素食。叶酸缺乏：2、吸收障碍：VitB12和叶酸均在肠道吸收，肝脏贮存,故慢性腹泻、肝脏疾病等均影响吸收和利用。3、需要量增加：甲亢、慢性感染、肿瘤4、药物的影响：广谱抗生素、抗叶酸制剂1、一般表现:以6月-2岁多见，虚胖或浮肿,毛发稀黄,出血点或瘀斑。2、贫血表现3、消化系统症状:厌食,恶心,呕吐,腹泻,舌炎。4、精神神经症状:因脊髓侧束和后束变性，可出现对称性远端肢体麻木，深感觉障碍、共济失调、步态不稳等症状。叶酸缺乏有易怒、妄想等精神症状；VitB12缺乏有抑郁、失眠、记忆力下降等症状。

舌面光滑

牛肉样舌1、血象：大细胞性贫血：血涂片：成熟红细胞大小不等，红细胞体积大椭圆。中性粒细胞分叶过多，核右移。严重时白细胞、血小板会全血细胞少。2、骨髓象：增生性贫血。幼红数量增多，中幼和晚幼红比例增高。各阶段幼红细胞巨幼变。“核幼浆老”。粒系、巨核系巨幼变。3、叶酸、B12的测定：VitB12<74pmol/L叶酸<6.81nmol/L

1、再生障碍性贫血巨幼贫（重者）可出现三系减少；再障呈正细胞性贫血，网织红细胞明显降低，骨髓增生低下，巨核细胞明显减少2、造血系统肿瘤性疾病与红白血病、骨髓增生异常综合征鉴别，骨髓中出现巨幼红细胞，但叶酸、VitB12不低。3、多发性骨髓瘤巨幼红细胞性贫血无骨髓瘤的特异性表现（主要有贫血、骨痛、肾功能不全、感染、出血、神经症状、高钙血症、淀粉样变等。）概述巨幼细胞性贫血（megaloblasticanemia）是由于维生素B12和（或）叶酸缺乏或者是其它原因导致DNA合成障碍所引起的一种贫血，其特点是呈大红细胞性贫血，骨髓内出现大量巨幼红细胞，并且巨幼改变也见于粒细胞、巨核细胞中。

概述——发病机制

叶酸VB12催化四氢叶酸VB12↓叶酸↓四氢叶酸↓DNA合成↓核分裂、增殖时间↑Hb合成不受影响RBC核发育落后于细胞浆核幼浆老巨幼变血细胞↑，易破坏贫血胃肠道症状神经系统症状贫血临床表现三组症状可同时存在也可单独发生。实验室检查

1.RBC↓、Hb↓,MCV增大、MCH增高、红细胞形态明显大小不等,大椭圆形红细胞易见,豪周氏小体较易见,有核红细胞可见,卡玻氏环偶见。血象

实验室检查2.粒细胞和血小板可减少,可见巨大血小板,粒系,可见中性粒细胞核分叶过多现象,甚至可见巨型中性中、晚幼粒细胞。血象1.有核细胞增生明显活跃,各系细胞巨幼样变。2.红系显著增生,达30～60%。原红、早幼红轻度增生,以中幼红增生为主,幼红细胞形态异常(巨幼红大于10%),可见H-J小体。3.粒红比减低,可见中性粒细胞核分叶过多现象。实验室检查骨髓象有核细胞增生明显活跃

MA骨髓象：巨早幼中幼红细胞易见，可见H-J小体

巨晚幼红细胞Howell-Jolly小体巨中幼红细胞增多巨早幼红细胞巨幼贫骨髓象MA骨髓象：粒细胞巨幼变明显，巨中性晚幼粒，巨中性杆状核增多。巨晚幼红增多，并可见Howell-Jolly小体巨中性晚幼粒巨中性杆状核巨晚幼红细胞巨晚幼红细胞Howell-Jolly小体巨幼贫骨髓象MA骨髓象：粒细胞巨幼变明显，巨中性晚幼粒、杆状核增多，可见H-J小体体MA骨髓象：巨中幼红细胞和巨中性晚幼粒核染色质疏松，可见H-J小体巨幼贫骨髓象定义简称再障，通常指原发性骨髓造血功能衰竭综合征，原因不明，主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染。免疫抑制治疗有效。病因尚不明确1、病毒感染肝炎病毒、微小病毒2、化学因素、氯霉素类抗生素、磺胺类药物等。1.全血细胞减少，网织红细胞百分数＜0.01，淋巴细胞比例增高2、一般无肝脾肿大3、骨髓多部位增生减低，造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚4、除外引起全血细胞减少的其他疾病5、一般抗贫血治疗无效重型再障的诊断标准：发病急，贫血进行性加重，常伴严重感染和（或）出血。血象具备下述3项中两项：①网织红细胞绝对值<15×10^9/L；②中性粒细胞<0.5×10^9/L；③血小板<20×10^9/L。骨髓增生广泛重度减低。非重型再障的诊断标准：达不到上述标准的再障1、阵发性睡眠性血红蛋白尿：典型者有血红蛋白尿发作，不典型者随访检查可见酸溶血试验（HAM试验）、蛇毒因子溶血试验或微量补体敏感试验阳性。2、骨髓增生异常综合征：病态造血现象、早期髓系细胞相关抗原等有助于鉴别。3、自身抗体介导的全血细胞减少通过抗体检测鉴别4、急性造血功能停滞溶血性贫血或感染发热的患者常有发生，骨髓涂片可见巨大原始红细胞，疾病呈自限性。5、急性白血病骨髓象可发现