连续性肾脏替代治疗常用技术及护理

关于连续性肾脏替代治疗常用技术及护理1概念2应用指征及临床应用3治疗模式4治疗前的准备5CRRT置管的护理6常见并发症及处理7CRRT机常见报警及处理第2页,共77页，星期六，2024年，5月概念ContinuousRenalCRRTCRTherapyTReplacementR肾脏治疗连续性替代第3页,共77页，星期六，2024年，5月概念

“任何体外循环血液净化治疗，打算在一段长时间里替代损害/减弱了的肾功能，并以每天24小时治疗为目标。”

CRRT治不了病，而是延长患者生命，让我们有时间和机会治病。第4页,共77页，星期六，2024年，5月概念第5页,共77页，星期六，2024年，5月CRRT应用指征应用指征肾脏疾病指征非肾脏疾病指征急性肾损害是CRRT的最重要的指征一般认为，在严重的急性肾损害患者中应当进行肾脏替代治疗，应当早期进行治疗。目前尚无确定的CRRT非肾脏病指征。CRRT对于中毒、心衰、ARDS及儿童心脏手术后、败血症及全身性炎症可能均有一定的治疗效果。其他的诸如器官水肿（尤其是肺水肿），高热（核心体温>39.5℃）也可考虑进行CRRT治疗。第6页,共77页，星期六，2024年，5月CRRT临床应用重症急性肾衰中应用：

非急性肾衰危重病中应用：1.严重全身炎症反应综合征2.急性呼吸窘迫综合征3.急性坏死性胰腺炎4.挤压综合征5.少尿伴多器官功能衰竭、心力衰竭、肝功能衰竭和败血症休克的患者第7页,共77页，星期六，2024年，5月CRRT临床应用肾脏病：透析指征合并以下情况血流动力学不稳定或需要稳定的血流动力学呼吸衰竭：需要高浓度氧疗或机械通气意识障碍、癫痫状态、丧失气道保护能力第8页,共77页，星期六，2024年，5月CRRT临床应用非肾脏病：严重脓毒症或脓毒症休克+急性肾损伤/衰竭（液体复苏后，肾功能持续恶化或无好转）需要严格液体控制或需要持续有效清除容量或溶质热射病第9页,共77页，星期六，2024年，5月CRRT临床应用血浆置换：免疫系统疾病肝衰竭毒物中毒器官移植血液灌流或血浆吸附免疫系统疾病肝衰竭毒物中毒脓毒症第10页,共77页，星期六，2024年，5月CRRT临床应用相对禁忌症难以纠正的严重低血压，尤其是低血容量难以建立血管通路烦躁不安（心功能不全、尿毒症脑病除外）社会因素第11页,共77页，星期六，2024年，5月CRRT的治疗模式SCUF缓慢连续性超滤CAVHorCVVH连续性血液滤过CAVHDorCVVHD连续性血液透析CAVHDForCVVHDF

连续性血液透析滤过ELAD

CHFD连续性高流量透析HVHF高容量血液滤过CPFA连续性血浆滤过吸附体外人工肝第12页,共77页，星期六，2024年，5月“C”指治疗是连续的非间断的“AV或VV”指血液的驱动是由动脉至静脉还是静脉至静脉“H、HD或HDF”指透析方式H=HF=hemofiltrationHD=hemodialysisHDF=hemodiafiltraionH血D透F滤U超CRRT命名系统第13页,共77页，星期六，2024年，5月血液透析

Hemodialysis(HD)弥散作用超滤作用第14页,共77页，星期六，2024年，5月血液滤过

Hemofiltration(HF)对流作用超滤作用第15页,共77页，星期六，2024年，5月血液透析滤过Hemodiafiltration(HDF)弥散作用对流作用超滤作用第16页,共77页，星期六，2024年，5月透析液血滤器泵动脉（CAVHD）静脉引出(CVVHD)静脉端滤出液透析液CAVHD/CVVHD模式图CRRT的原理－CAVHD/CVVHD第17页,共77页，星期六，2024年，5月动脉端静脉端滤过液血滤器人体CAVH模式图肝素泵置换液取样口CRRT的原理－CAVH/CVVH第18页,共77页，星期六，2024年，5月CVVHD至少比CVVH多两个优点：①能更多地清除小分子物质，对于重症ARF或伴有MODS者，可以维持血浆BUN在25mmol

／L以下；②每小时平衡液量减少。CRRT的原理－CAVHD/CVVHD第19页,共77页，星期六，2024年，5月静脉端滤出液血滤器CAVHDF/CVVHDF模式图置换液透析液动脉（CAVHD）静脉引出(CVVHD)泵CRRT的原理－CAVHDF/CVVHDF第20页,共77页，星期六，2024年，5月CRRT的原理透析—弥散+对流

—小分子物质为主滤过—对流—中小分子透析滤过—弥散+对流—中小分子血浆置换—对流—大中小分子灌流—吸附—大分子第21页,共77页，星期六，2024年，5月CRRT的原理小分子：尿素、肌酐、尿酸、磷、葡萄糖、钾、钠、乳酸、……中分子：ANP、β2-微球蛋白、内皮素、IL-1β、IL-6、TNF、瘦素、PTH、肌红蛋白、……大分子：白蛋白、血红蛋白、凝血酶、免疫球蛋白、纤维蛋白原、……第22页,共77页，星期六，2024年，5月CRRT治疗前准备环境准备病人准备物品准备第23页,共77页，星期六，2024年，5月环境准备基础护理后开始CRRT治疗有条件的对环境进行消毒严格限制患者家属进入CRRT的医疗场所第24页,共77页，星期六，2024年，5月病人准备---血管通路概述:

建立和维持一个良好的血管通路是保证CRRT治疗顺利进行的基本条件。种类：

临时性中心静脉置管动静脉瘘管动静脉直接穿刺

CRRT治疗中通常选择中心静脉置管第25页,共77页，星期六，2024年，5月血管通路---临时性中心静脉置管三种静脉穿刺置管的比较股静脉颈内静脉锁骨下静脉技术难度容易较难难活动受限制不受限制不受限制留置时间较短较长较长穿刺并发症较轻较轻严重感染易发生不易发生不易发生静脉血栓形成和（或）狭窄不易发生较少多临床上常选用颈内静脉置管

第26页,共77页，星期六，2024年，5月物品准备

机器及配套的管路抗凝剂透析液

置换液第27页,共77页，星期六，2024年，5月我科用于床旁CRRT的机器类型：（1）

百特（2）费森尤斯物品准备----机器第28页,共77页，星期六，2024年，5月物品准备----机器百特第29页,共77页，星期六，2024年，5月物品准备----机器费森尤斯第30页,共77页，星期六，2024年，5月第31页,共77页，星期六，2024年，5月物品准备----抗凝剂应根据患者的凝血功能选择合适的抗凝方法和抗凝剂，既保证抗凝效果充分，又避免出血或原有出血加重。第32页,共77页，星期六，2024年，5月各种抗凝方法及其特点抗凝方法

优点

不足功效监测指标肝素

抗凝效果好

出血、血小板减少症

良好

PTT/ACT低分子肝素降低血小板减少症出血

良好

抗Xa活性局部肝素化＋鱼精蛋白中和减少出血

良好

PTT/ACT枸橼酸

出血危险性最小代谢失调，需特殊透析液

特好PTT/ACT前列腺环素

降低出血危险严重高血压不足

血栓弹力图

无抗凝，定时盐水冲洗

无出血危险虑过膜凝血不足

第33页,共77页，星期六，2024年，5月物品准备----透析液

推动扩散转运需医生处方包含人体生理浓度的电解质种类和量

定义

在滤膜外流动，隔着滤膜与膜内的血液进行物质交换的液体。特性第34页,共77页，星期六，2024年，5月物品准备----置换液

在做HF或HDF时，需要给病人补入大量的与细胞外液相似的液体，再通过滤器超滤出来，以达到清除溶质的目的，这些补入的液体叫置换液。

推动对流转运需医生处方和根据病人/临床的需要调整离子的种类和量可在滤器前或后输入

定义特性第35页,共77页，星期六，2024年，5月物品准备----置换液前置换后置换置换方式置换液在滤器前输入置换液在滤器后输入血流能力血流阻力小血流阻力大凝血程度不易凝血易凝血置换液需要量大少两种置换方法的比较第36页,共77页，星期六，2024年，5月物品准备----置换液（1）配制前应核对医嘱，根据医嘱调整机器上各参数（2）严格无菌操作，配制前先洗手、戴帽子、口罩。（3）碳酸氢盐置换液应现配现用,存放时间应小于24小时，常温保存。（4）将每一组置换液利用无菌技术注入3L袋中，形成密闭状态并在3L袋上注明患者姓名、床号、各治疗参数及配制时间。在线配制置换液方法及注意点第37页,共77页，星期六，2024年，5月更

换

液

袋

当机器显示透析液或置换液已空或废液袋已满时，除血泵正常运转外，透析液泵、置换液泵、废液泵停止运转，更换需要更换的袋子，连接好管路后，打开夹子，按开始键，回到主屏。

更换袋子时，必须注意无菌操作，排清管道中的空气，避免空气进入滤器。第38页,共77页，星期六，2024年，5月CRRT置管护理固定预防感染封管功能评估第39页,共77页，星期六，2024年，5月CRRT置管护理—固定妥善固定防止滑脱避免扭曲保持通畅

脱出的导管禁止再次插入体内第40页,共77页，星期六，2024年，5月第41页,共77页，星期六，2024年，5月CRRT置管护理—预防感染无菌操作专管专用加强监测辅料的选择及更换（无菌纱布、透明敷料覆盖）第42页,共77页，星期六，2024年，5月CRRT置管护理—预防感染换药

上机前换药给予无菌纱布覆盖

上机后置管与CRRT管路连接处无菌治疗巾覆盖

下机给予透明敷料覆盖第43页,共77页，星期六，2024年，5月第44页,共77页，星期六，2024年，5月CRRT置管护理—封管0.9%生理盐水20ml冲管肝素钠封管（置管长度多出0.1ml）置管不畅给予尿激酶溶栓（0.9%生理盐水8ml+10u万尿激酶）第45页,共77页，星期六，2024年，5月CRRT置管护理—功能评估上机前双腔各抽5ml血丢弃回抽无回血时不可强推防止血栓进入体内生理盐水冲管判断管路是否通畅股静脉置管避免患者下肢长时间弯曲第46页,共77页，星期六，2024年，5月思考

患者张某，男性，42岁，重症胰腺炎，患者烦躁，现行CRRT治疗，股静脉置管，如何固定CRRT置管？如何换药？如若CRRT置管脱出床旁护士如何紧急处理。第47页,共77页，星期六，2024年，5月CRRT机常见报警及处理

1动脉压报警2静脉压报警3滤器前压力报警4跨膜压报警5空气报警6漏血报警7平衡报警第48页,共77页，星期六，2024年，5月压力监测——

实时监测的压力动脉压-50to–150滤器前压+100to250废液压>+50to-150静脉压+50to150第49页,共77页，星期六，2024年，5月压力监测——

实时监测的解除动脉压（PA）静脉压（PV）滤器前压（PBF）废液压（PF）跨膜压（TMP）机器上显示的英文表示AccessPressureReturnPressureFliterPressureEffulentPressureTMP定义血泵前的压力血液流回体内的压力滤器前体外循环最高处的压力超滤液泵所产生的压力滤器完成目前设定超滤率的压力监测意义

各监测值不在正常范围内时需要进行干预第50页,共77页，星期六，2024年，5月机器运行状态的观察及护理当机器出现报警时，应根据提示，及时查找原因，迅速有效地处理报警，保持机器的正常运转每1h认真观察并记录机器上所显示的各种液体量及各种压力数据等进行记录由于某种原因不得不中断循环，应尽快重新建立第51页,共77页，星期六，2024年，5月机器运行状态的显示绿灯亮

机器处于正常运行状态红灯亮液体泵的停止而血泵继续运转治疗的中断另一种会引起血泵及液体泵的停止体外循环的中断这时需要及时处理，否则会加重体外循环的凝血!黄灯亮第52页,共77页，星期六，2024年，5月第53页,共77页，星期六，2024年，5月CRRT治疗中常见机器报警及解除

报警原因处理动脉压报警1、血流量不足2、动脉管受压、扭曲3、患者低血容量状态

1、检查血管通路2、解除管路受压、扭曲状态3、监测患者血压第54页,共77页，星期六，2024年，5月CRRT治疗中常见机器报警及解除

报警原因处理静脉压力高报警1、患者体位改变2、静脉压监测点与回路管路之间的管道受压、扭曲3、管路内有血凝块1、变换体位2、解除管路受压、扭曲的状态3、消除血凝块或更换管路第55页,共77页，星期六，2024年，5月CRRT治疗中常见机器报警及原因

报警原因处理静脉压力低报警1、管路断开或有裂缝2、滤器与静脉压监测点之间的管道受压、扭曲3、血泵速度太慢或压力报警限太高4、压力传感器漏气、连接压力传感器的保护罩堵塞1、更换管路2、解除管路受压、扭曲的状态

3、改变泵速，调整压力报警限4、更换压力传感器第56页,共77页，星期六，2024年，5月CRRT治疗中常见机器报警及解除

报警原因处理滤器前压力报警1、提示滤器阻力增大，滤器凝血1、更换滤器第57页,共77页，星期六，2024年，5月CRRT治疗中常见机器报警及解除

报警原因处理跨膜压报警1、滤器凝血2、滤液管扭曲或处于夹闭状态3、设置的超滤量过大4、血流量过低1、更换滤器2、解除滤液管扭曲或夹闭状态3、设置合适的超滤量4、提高血流量第58页,共77页，星期六，2024年，5月CRRT治疗中常见机器报警及解除

报警原因处理空气报警1、管路安装不妥，各连接处不紧密2、静脉壶液面过低、滤网漂浮3、静脉壶内有气泡4、静脉壶表面5、血流量不足1、检查管路安装及各连接2、调整液面或更换管路

3、用注射器抽去气泡4、用酒精擦拭静脉壶表面5、检查血管通路，监测血压第59页,共77页，星期六，2024年，5月CRRT治疗中常见机器报警及解除

报警原因处理漏血报警1、滤器破膜2、废液壶光洁度不够，探测器污染，壶内废液未装满或超滤液混浊3、黄疸或服用利福平等1、更换滤器

2、用酒精擦拭壶表面及探测器，将废液壶内液体装满或更换管路

3、采用假的废液壶

第60页,共77页，星期六，2024年，5月CRRT治疗中常见机器报警及解除

报警原因处理平衡报警1、置换液/废液袋未正确悬挂、摇摆不定或破损引起漏夜2、置换液/废液袋体积过大触及机器周围部位3、插入滤液袋的针头根部打折、扭曲1、正确悬挂置换液/废液袋、检查是否漏液2、检查是否触及机器周围部位3、解除连接滤液袋的管路打折、扭曲状态

第61页,共77页，星期六，2024年，5月报警解除的三个原则阅读屏幕上的提示1遵循提示2照操作手册，规范解除报警3第62页,共77页，星期六，2024年，5月常见并发症及处理出血凝血感染血栓低血容量营养丢失第63页,共77页，星期六，2024年，5月常见并发症及处理—出血血管通路的建立和拔出深静脉导管的脱出抗凝剂过量第64页,共77页，星期六，2024年，5月常见并发症及处理—出血出血对策

合理使用抗凝剂

使用抗凝剂过程中加强巡视

建立血管通路是争取一次成功

无需留置导管的患者拔针后按压1-2h

留置导管期间必须缝合第65页,共77页，星期六，2024年，5月常见并发症及处理—凝血抗凝剂使用不足或务无抗凝剂血流量小患者高凝状态CRRT机技术故障血泵中断过久更换置换液不及时第66页,共77页，星期六，2024年，5月常见并发症及处理—凝血凝血对策

管路预冲给予肝素生理盐水循环，治疗过程中生理盐水冲管

治疗过程中血流量150-200ml/h

调整抗凝剂入量

保证血泵不间断工作，及时清除报警

及时更换置换液第67页,共77页，