胸痛的鉴别与诊断课件

胸痛的鉴别与诊断胸痛的鉴别与诊断胸痛发病机制1、各种刺激因子(缺氧、炎症、癌肿浸润、组织坏死以及物理、化学因子)刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛2、放射痛(牵涉痛)：非胸部内脏疾病引起的胸痛，是因为病变内脏与分布体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应痛感胸痛的鉴别与诊断2024/6/233流行病学病因家庭医生（％）急救调度中心（％）救护车（％）急诊室（％）心源性20606945骨骼与肌肉436514肺源性4445胃肠疾病5636精神疾患11558其他16191826胸痛的鉴别与诊断胸痛的病因胸壁病变胸腔脏器病变腹部脏器病变肩关节及其周围组织疾病胸痛的鉴别与诊断2024/6/235临床分析思路

┌─心脏疾病┌─心血管性─┤│└─血管疾病胸腔脏器疾病││┌胸膜疾病│└─呼吸系统及其他┼肺部疾病 │└胸腔其他脏器疾病│胸痛│┌─皮肤肌肉神经疾病┌─胸壁疾病---┤││─骨骼及关节疾病└非胸腔脏器疾病┤│┌─腹部疾病─胸部外疾病---┤└─全身性疾病胸痛的鉴别与诊断病因（一）胸壁病变皮肤及皮下软组织炎症带状疱疹肋间神经炎肋间神经肿瘤流行性胸痛:B组C病毒所致胸壁痛发病前多伴感冒，位于胸、上腹，类似心绞痛，需认真排查。肋软骨炎胸痛的鉴别与诊断病因

（二）心血管疾病：心绞痛、急性心肌梗塞（AMI）、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主A瓣病变、胸主A瘤(夹层A瘤)、肺A高压、心脏神经官能症等胸痛的鉴别与诊断心血管疾病所致胸痛的特点：

1、疼痛部位多数:

a部位：胸骨后、心前区，少数在剑突下

b放射：左肩左臂尺侧第四、五指尖2、常因体力活动诱发或加剧，休息后好转或停止

胸痛的鉴别与诊断c性质和特点：压榨样疼痛，伴有窒息感，心绞痛持续时间短暂，数分钟，不超过30分钟；急性心梗疼痛更剧烈并伴有恐惧、濒死感

d诱因：运动、情绪激动、饱餐、寒冷

e缓解：休息、硝酸甘油类药物

f原发病：高血压、冠心病

g心电图：心肌缺血胸痛的鉴别与诊断病因(三)呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺血栓栓塞症、肺炎、急性气管-支气管炎、肺癌等胸痛的鉴别与诊断病因(四)纵膈疾病：纵膈炎、纵膈脓肿、纵膈肿瘤、食管裂孔疝、食管癌等胸痛的鉴别与诊断病因(五)其他：膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞、颈椎病、胆心综合征等胸痛的鉴别与诊断胸痛的诊断步骤1、问诊：胸痛的诱因,起病急缓,部位,性质,强度,持续时间,牵涉放射+各类病因特点(胸壁,肺,纵隔食道,心脏,横隔等)2、查体:主要是胸腹部体征3、实验室及器械检查:围绕胸部疾病作相应的检查.如:血Rt、肺X光、心肌酶学、ECG等胸痛的鉴别与诊断急诊常见的高危胸痛高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（UAP、AMI)高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸、心包填塞、食道穿孔胸痛的鉴别与诊断急性胸痛诊断思路病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片、酶学等）区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性判断危险度：迅速识别高危险性的胸痛，立即进入紧急处理流程。胸痛的鉴别与诊断胸痛的鉴别与诊断胸痛的鉴别与诊断有助于胸痛的诊断和鉴别诊断疼痛的部位疼痛的性质疼痛的时间及影响因素、缓解因素疼痛的伴随症状即往史胸痛的鉴别与诊断胸痛的部位许多疾病引起的胸痛常有一定的部位，有的尚有固定的放射区。带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分布，不越过中线，有明显的痛感。

胸痛的鉴别与诊断心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧。食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后。自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患侧的剧烈胸痛。胸痛的鉴别与诊断胸痛的性质肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛。肌痛则常呈酸痛；骨痛呈酸痛或锥痛；食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感；胸痛的鉴别与诊断心绞痛或心肌梗死常呈压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感。主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛。原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。胸痛的鉴别与诊断影响胸痛的因素心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解；心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧胸痛的鉴别与诊断胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧，局部麻醉后痛即缓解；食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加剧胸痛的鉴别与诊断胸痛的伴随症状胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致。胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的；胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变胸痛的鉴别与诊断胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等胸痛伴血流动力学异常－低血压／及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）胸痛的鉴别与诊断胸痛常伴有高血压和(或)冠心病史：心绞痛、心肌梗死胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎－坐位及前倾位；二尖瓣脱垂－平卧位；食管裂孔疝－立位胸痛的鉴别与诊断即往史有无类似胸痛发作史或其他系统病史胸痛的鉴别与诊断重点提示胸痛患者就诊时应比其他患者优先得到处理。对所有胸痛患者都应按照疑诊急性心肌梗死或主动脉夹层来快速采集病史及检查，再根据病情的危险程度作相应的处理。胸痛的部位和严重程度不一定与病变部位和病情轻重相一致。胸痛的鉴别与诊断病史和体检应放在第一位，不要因为某一项辅助检查而轻易确定或排除一个疾病的诊断。对于胸痛患者，当ECG改变不典型时，问诊和体检很重要，特别是疼痛的特征。胸痛患者的ECG正常或心肌标志物正常并不能排除心绞痛或急性心肌梗死，只要症状高度提示缺血性心脏病的可能就应复查ECG和心肌标志物。胸痛的鉴别与诊断剧烈的持续性胸痛应首先考虑主动脉夹层，其次才是AMI。胸痛患者必须常规测量双侧血压，以筛查主动脉夹层及减少人为测量误差。高危胸痛患者需立即建立静脉通道、心电监测，呼吸循环支持，同时向家属告病危。胸痛的鉴别与诊断高危胸痛1.症状：持续进行性胸痛伴下列任何一项：呼吸困难，冷汗，胸部重压感放射至上腹、咽、肩或背部，反复发作的胸痛。2.

呼吸：

呼吸频率大于24次/分，严重呼吸困难。3.

神志：

差于正常。4.

循环：心率小于40

次/分或大于100次/分，肢体末梢发冷，颈静脉怒张。5.

心电图：

ST段抬高或压低，或有严重心律失常。6.

血氧饱和度小于90%。胸痛的鉴别与诊断急诊常见的高危胸痛高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（UAP、AMI)，约占45%。高危非心源性疼痛：肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸胸痛的鉴别与诊断心绞痛

疼痛部位在胸骨上、中段，少数在心前区或剑突下，放射于左胸、左背、左肩、左上臂前内侧直达无名指及小指；亦可放射到颈、咽、下颌及乳突。疼痛性质为紧缩压榨感、闷胀窒息感、刺痛、锐痛、灼痛，甚至刀割样疼痛，偶有濒死感，迫使患者立即停止活动。胸痛的鉴别与诊断疼痛持续时间约1—5分钟，休息或含服硝酸甘油后，1–3分钟内可缓解症状。疼痛常因用力、劳累、饱餐、情绪激动而诱发。发作时，心电图检查可见S–T段压低，和T波改变。心肌酶学无改变胸痛的鉴别与诊断急性心肌梗死胸痛的性质和部位，与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解。常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等。心电图和酶学检查，有相应的特异性演变。胸痛的鉴别与诊断急性冠脉综合征治疗一般治疗。药物治疗。溶栓治疗。介入治疗。外科手术治疗（冠脉搭桥术）。胸痛的鉴别与诊断主动脉夹层定义：主动脉夹层（aortic

dissection)曾称为主动脉夹层动脉瘤（dissection

aortic

aneurysm），是血液渗入主动脉壁中层，形成的夹层血肿并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症。

胸痛的鉴别与诊断胸痛的鉴别与诊断本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史。突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、臂及颈部，极为剧烈，疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早。止痛药常无效。虽有休克征象，但血压仍较高，即使血压一度下降但在24—48小时内又复上升至很高。胸痛的鉴别与诊断临床表现-症状突发剧烈疼痛①疼痛从一开始即极为剧烈，难以忍受；疼痛性质呈搏动样、撕裂样、刀割样，并常伴有血管迷走神经兴奋表现，如大汗淋漓、恶心呕吐和晕厥等。②疼痛部位有助于提示分离起始部位。胸痛的鉴别与诊断③疼痛部位呈游走性提示主动脉夹层的范围在扩大。疼痛可由起始处沿着分离的路径和方向走行，引起头颈、腹部、腰部或下肢疼痛。④疼痛常为持续性。有的患者疼痛自发生后一直持续到死亡，止痛剂如吗啡等难以缓解，少数无疼痛的患者多因发病早期出现晕厥或昏迷而掩盖了疼痛症状。胸痛的鉴别与诊断高血压

患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速，但血压常不低或反而升高。低血压，常是夹层分离导致心包填塞、胸膜腔或腹膜腔破裂的结果，而当夹层累及头臂血管使肢体动脉损害或闭塞时，则不能准确测定血压而出现假性低血压。

胸痛的鉴别与诊断夹层破裂或压迫症状

由于夹层血肿压迫周围软组织，波及主动脉大分支，或破入邻近器官引起相应器官系统损害，出现多系统受损的临床表现。胸痛的鉴别与诊断可伴有其他系统的表现：有关脏器供血不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症群头臂或锁骨下动脉受累，则上肢血压差异常。冠脉受累，出现急性心梗。肠系膜上动脉受累，出现腹痛、腹泻、肠坏死、消化道出血。胸痛的鉴别与诊断肾动脉受累，出现高血压、血尿、晚期肾衰。椎动脉受累，出现对侧偏瘫、同侧失明。颈动脉或无名动脉受累，出现偏瘫、头晕、昏迷支气管受压，咳嗽、哮喘、呼吸困难。食道迷走神经受压，吞咽困难破入心包，出现心包积血、心包填塞、猝死。破入胸腔，出现胸腔积血，左侧多见。破入食道，出现呕血。胸痛的鉴别与诊断诊断：X线见上纵隔或主动脉影增宽。UCG、CT、核磁（MRI)可有阳性发现。主动脉造影，诊断的准确率可达９５％。胸痛的鉴别与诊断肺栓塞

体循环静脉或右心内血栓栓子脱落，进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支---称肺栓塞；由于肺栓塞或肺动脉血栓形成，引起肺组织缺氧坏死---称肺梗死。常见诱因：心脏病、长期卧床、新近手术或外伤、职业（久立）、大量补充雌激素。胸痛的鉴别与诊断肺总动脉的一支堵塞，可致胸痛、昏厥、休克而猝死。仅肺动脉一分支堵塞，则症状轻重随血管堵塞的大小而不同，主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，随呼吸而加剧。同时伴有发热、咳嗽、咯血，白细胞增高与转氨酶GOT升高。检查病变部位呈浊音，并可听到胸膜摩擦音。胸痛的鉴别与诊断诊断D－二聚体检测：可以初步筛选。ECG可有特征性改变。血气分析：有相应异常改变。X线摄片：见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发性小片状影。选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描：可确定诊断。胸痛的鉴别与诊断自发性气胸

胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状。胸部x线检查可确诊。

要特别注意张力性气胸。胸痛的鉴别与诊断张力性气胸

定义：

胸壁、肺、支气管或食管上的创口呈单向活瓣，与胸膜腔相交通，吸气时活瓣开放，空气进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，空气不能从胸膜腔排出，因此随着呼吸，伤侧胸膜腔内压力不断增高，以致超过大气压，形成张力性气胸，又称压力性气胸或活瓣性气胸。胸痛的鉴别与诊断临床表现：

严重呼吸困难、紫绀，伤侧胸部叩诊为高度鼓音，听诊呼吸音消失。脉搏细弱，血压下降，气管显著向健侧偏移，伤侧胸壁饱满，肋间隙变平，呼吸动度明显减弱。并可发现胸部、颈部和上腹部有皮下气肿，扪之有捻发音，严重时皮下气肿可扩展至面部、腹部、阴囊及四肢。胸痛的鉴别与诊断X线表现：

显示胸腔大量积气，肺萎缩成小团，纵隔明显向健侧移位，以及纵隔内、胸大肌内和皮下有气肿表现。胸痛的鉴别与诊断颈椎病颈椎病性类冠心综合征或颈源假性心绞痛，疼痛是由于颈脊神经后根受刺激所致，无ECG改变，疼痛持续１０几分钟－几小时，硝甘无效，X线检查确诊胸痛的鉴别与诊断主动脉瓣疾病主动脉瓣狭窄和(或)关闭不全均可引起心绞痛样发作。主动脉瓣狭窄患者于轻度体力活动时即可诱发疼痛，服用硝酸甘油可使症状加重，偶可引起昏厥。主动脉瓣关闭不全者常于睡眠中发作胸痛，持续数分钟至1小时以上。发作时多伴收缩压升高、窦性心动过速及呼吸加快等。超声心动图有助于诊断。胸痛的鉴别与诊断胆道疾病胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可出现类似心绞痛样发作（胆心综合症）。但胆道疾病的疼痛多在高脂饮食后发生，疼痛常自胃脘部放射至右季肋及右肩，部分患者伴有黄疸及发热。值得注意的是胆道疾病与冠心病均是常见病，不少患者两者兼有，并可因胆绞痛而诱发心绞痛。胸痛的鉴别与诊断心脏神经官能症

病人多为青年及中年人，女性较多见。其与典型心绞痛的区别要点是：本病的胸痛主要为短暂的(几秒钟)刺痛或较久的(数小时)隐痛。病人有时觉气闷或呼吸不畅，喜喘一、二口大气，或作叹息性呼吸，但无闷痛或较明显的压迫感。胸痛部位多在心尖、乳房下，或常有变动、一点痛。胸痛的鉴别与诊断症状多出现于疲劳过后，而不在劳动或兴奋的当时，作轻度体力活动后反感舒适；硝酸甘油无效，或在10多分钟才“见效患者易激动，可伴有头痛、眩晕、心悸、疲乏等神经衰弱症状。ECG没有异常。应在除外器质性胸痛的基础上诊断。胸痛的鉴别与诊断食管疾病

如食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉挛、食管肿瘤、食管憩室等，所引起的胸痛的共同特点是：①疼痛常位于胸骨后；②疼痛多在吞咽时发作或使之加剧；③常伴有吞咽困难。食管疾病的胸痛与劳力无关。胸痛的鉴别与诊断急性胸膜炎

多由感染所致，其中以结核性最为常见。在胸膜炎的早期为干性(纤维蛋白性)胸膜炎。临床特点为：胸部出现尖锐刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患侧胸廓的腋前线及腋中线附近，深呼吸或咳嗽时加剧。可伴有咳嗽、呼吸浅快。体征有患侧呼吸运动受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音。胸痛的鉴别与诊断当出现渗出性胸膜炎时，胸痛不如干性时烈，疼痛随渗出液的增加而逐渐不明显，代之以胸腔积液体征。膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、心前区或腹部放射，可伴有腹壁紧张及压痛而被误诊为腹部疾患。

胸痛的鉴别与诊断

流行性胸痛：是B组C病毒感染所致，夏秋多发，国内曾报道散发病例。本病突出症状为突发胸、腹部肌痛。疼痛轻重不一，呈刺痛、刀割痛、烧灼感、压榨样、绞痛等，咳嗽、翻身等加剧，胸痛严重时可感觉“透不过气”。疼痛另一特点是转移性：出现于胸、腹、颈、肩、腰、四肢，最后转移到膈肌部位。肌肉压痛阳性。患者有高热和其他病毒感染的全身表现胸痛的鉴别与诊断总结（急诊工作方法）诊断思路应从高危到低危。高危患者，若生命体征不稳定，稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病。动态的严密观察病情变化。思路要广，力争掌握全面资料，必要时请相关科室会诊。避免先入为主。诊断不清时一定要写待查，查体要写清麦氏点、莫非氏征、肝区有否叩痛，有否胸膜摩擦音等.忌用强镇静剂、镇痛剂。作好沟通解释工作。胸痛的鉴别与诊断总结（危重症指征）再次强调：凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命指征异常，不论其为何种病因，均属危重症状态，需立即给氧、心电监护、建立静脉输液通道，进入医院绿色通道。只要遇到胸痛患者，首先想到：急性冠脉综合征、肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸等。心电图是胸痛病人的常规检查。胸痛的鉴别与诊断病例介绍1患者男，45岁，诉上腹痛一小时来我院急诊。患者来院前3小时曾饮酒，后出现呕吐，1小时前感上腹痛，伴背痛，头晕。既往高血压史。查体：神清，血压110/70mmHg，心率132次/分，双肺呼吸音粗，腹部饱满，剑突下压痛，无反跳痛。

胸痛的鉴别与诊断血常规：WBC23.61×109，NE83.1%，

Hb178g/L，

PLT336×109/L生化血指标：AST28U/L，ALT48U/L，

CK782U/L，CKMB2.7µg/L，

BUN7.77mmol/l，Cr148µmol/l。腹部B超：脂肪肝，余正常胸痛的鉴别与诊断拟诊：腹痛待查治疗：予止痛、抗炎、抑酸治疗。胸痛的鉴别与诊断来院后4小时诉颈部、后背肌肉及左胸痛，来院后8小时看病人，神清，精神弱，仍诉上腹部、左胸、腋下及背部疼痛，Bp125/101mmHg，HR124次/分，左肺呼吸音稍弱，腹肌紧张，剑突下压痛，无反跳痛。胸痛的鉴别与诊断血气：PH7.43，PaCO232mmhg，

PaO253mmhg，SaO288%生化血：AST41U/L，ALT38U/L，

CK1839U/L，MMB6.5µg/L，cTNI0.14ng/l，BUN6.85mmol/l，Cr129µmol/l，AMY68U/L。胸痛的鉴别与诊断床旁胸片：左侧胸腔积液，左侧部分肺不张，纵隔右移。心脏超声：心动过速，肺气干扰严重，心内结构未见异常。腹部CT：肝、胆、脾、胰未见异常。胸痛的鉴别与诊断

胸痛的鉴别与诊断

胸痛的鉴别与诊断胸痛的鉴别与诊断诊断：急性胰腺炎？心肌梗死?

心包炎?

肺梗死?

主动脉夹层?

急腹症?

肺部感染胸腔积液高血压胸痛的鉴别与诊断胸痛的鉴别与诊断影像所见

胸腹部透视可见左侧胸腔大量积液并可见液气平面，纵隔向右侧偏移，左侧肺纹理不清。口服60%泛影葡胺后见食道显影，于食道中下段平T7-T8水平左前方可见造影剂溢于纵隔内，连续服入造影剂后，纵隔及左侧胸