内科学肺结核

肺结核

PulmonaryTuberculosis摄影师镜头下的肺结核病人关于肺结核你知道多少欧洲“白色瘟疫”，我国“痨病”。肺结核与名人林黛玉、费雯丽、鲁迅等肺结核是一个古老而又新生的疾病。结核病与肺结核结核病（Tuberculosis，简称TB）是常见并可致命的一种传染病，由结核分枝杆菌导致。通常感染并破坏肺以及淋巴系统，但其它器官如中枢神经系统、循环系统、泌尿系统、骨骼、关节、甚至皮肤亦可受感染。肺是结核分枝杆菌最重要的靶器官，临床上亦以肺结核最常见。流行病学（全球）全球约三分之一的人曾感染。结核病的流行状况与经济水平大致相关。在传染病死亡中占第二位。（2010）22国被WHO列为结核病高负担、高危险性国家。流行病学（我国）1、高患病率现患499万，459/10万2、高发病率78/10万3、高耐药率每年10万MDR-TB4、高死亡率每年5.4万5、中青年患病多6、地区患病差异大7、实施DOTS项目的地区患病率低卷土重来的原因1.HIV感染的流行2.多重耐药的增加（至少耐异烟肼和利福平）3.贫穷4.人口的增长和移民5.缺乏对于结核病流行回升的警惕性1993年WHO宣布结核病处于“全球紧急状态”，推行全程督导短程化疗(DOTS)作为核心内容结核分枝杆菌抗酸杆菌（acid-fastbacilli）与分枝杆菌属（mycobacterium）分枝杆菌属分三类：结核分枝杆菌复合群，非结核分枝杆菌，麻风分枝杆菌。结核分枝杆菌分为人型、牛型、非洲型和鼠型，人肺结核的致病菌90%以上为人型结核分枝杆菌。结核分枝杆菌生物学特性

（1）多形性T、V、Y，丝、球、棒等。（2）抗酸性抗酸染色呈红色，可抵抗盐酸酒精的脱色作用，故称抗酸杆菌。是与其他细菌鉴别的方法之一。（3）生长缓慢增代14-20H，培养时间一般为2-8周。（4）抵抗力强耐干冷酸碱；70%酒精、煮沸、紫外线效果好。

馋、懒、丑（5）菌体结构复杂类脂质：50%-60%，与组织坏死、干酪液化、空洞发生、结核变态反应有关；

蛋白质：是结核菌素的主要成分，诱发皮肤变态反应；

多糖类：与血清反应等免疫应答有关。结核病在人群中的传播1、传染源肺结核患者2、传播途径把含菌的微滴排到空气中，是主要的传播方式（咳嗽、喷嚏、大声谈话），飞沫传播是肺结核最重要的传播途径。3、易感人群机体自然抵抗力和获得性抵抗力低下4、影响传染性的因素排菌多少、密度、通风情况、接触程度和时间及机体抵抗力

结核病的发生发展一、原发感染首次接触结核杆菌是否发病取决于结核杆菌的毒力和肺泡内巨噬细胞固有的吞噬杀菌能力。原发感染有两种结局，结核菌被杀灭和成为潜在病灶。

原发综合征二、结核病免疫和迟发性变态反应（复杂不完全清楚）细胞免疫起主要作用。

Koch现象

机体对结核分枝杆菌再感染和初感染所表现出不同反应的现象。三、继发性肺结核

与原发性结核病有明显差异：有明显临床症状，易出现空洞和排菌，有传染性。发病有两种类型：一慢一快

发病方式：内源性复发：指原发性结核感染时期遗留下来的潜在病灶中的结核分枝杆菌重新活动而发生的结核病。（10%感染者，一生会发生。）外源性重染：由于受到结核分枝杆菌的再感染而发病。有明显的临床症状易出现空洞和排菌，有传染性，必须治疗。病理学1、基本病理变化炎性渗出、增生和干酪样坏死。特点为破坏与修复同时进行，三种病理变化同时存在，或相互转化。渗出发生在早期，增生为主的病变发生在机体抵抗力强病变恢复阶段，干酪样坏死发生在结核菌毒力强、菌量多、相对优势、机体抵抗力低下时。2、病理变化转归抗结核化疗后一般为纤维化或形成硬结，未经治疗与之相反。干酪样坏死干酪样坏死病变镜检为红染、无结构的颗粒状物，含脂质多，肉眼观察呈淡黄色，状似奶酪，故称干酪样坏死（caseousnecrosis）。干酪样坏死临床表现临床表现：症状呼吸系统症状1、咳嗽咳痰（2周以上）

2、咯血（1/3-1/2）

3、胸痛胸膜性胸痛

4、呼吸困难大量胸腔积液和干酪性肺炎全身症状发热最常见，长期午后潮热、乏力、盗汗、食欲减退和体重减轻等结核中毒症状。睡眠中出汗，醒后即停临床表现：体征

多寡不一，取决于病变性质和范围。范围小→无体征

干酪样肺炎→实变征空洞者→支气管呼吸音大范围纤维条索者→气管移向患侧胸腔积液→气管移向健侧，呼吸音减弱，叩实音结核性风湿症（poncet综合征）

即结核变态反应性关节炎，是结核分枝杆菌感染人体后,结核变态反应所引起的以关节炎表现为主的一组疾病，多见于青少年女性，表现为多发关节痛和关节炎，常见于四肢大关节，在受累关节附近可见结节性红斑和环形红斑，间歇出现。常伴长期低热。肺结核诊断

诊断方法一、病史、症状和体征，接触史二、影像学检查三、痰结核分枝杆菌的检查四、纤维支气管镜的检查五、结核菌素试验六、γ干扰素释放试验：

斑点试验、T-SPOT影像学诊断：上叶的尖后段和下叶的背段（非常重要）痰菌检查多次查痰初诊至少3次（清晨痰、夜间痰、即时痰）

复诊每次2份痰痰涂片——抗酸杆菌痰培养——金标准

支气管镜检查主要用于气管-支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断。对于气道结核，镜下可以刷检或者活检；对于肺内结核，镜下可以行支气管肺泡灌洗（BAL）查结核菌，或者行支气管镜肺活检（TBLB）获取标本。结核菌素试验广泛应用于检测结核分枝杆菌感染，而非检出结核病。对儿童、少年、青年有参考意义，WHO建议用纯化的蛋白衍生物PPD和PPD-RT23（purifiedproteinderivative）0.1ml：5IU→左前臂曲侧上中1/3处注射→48～72小时观察硬结大小→平均直径=（横经+纵经）/2结果判断：48-72h硬结平均直径PPD结果判定阴性:无硬结或硬结平均直径＜5mm者弱阳性(＋)：硬结直径平均5～9mm阳性(＋＋)：硬结直径10～19mm强阳性(＋＋＋)：硬结直径＞20mm/局部有水疱、坏死者阴性的意义对于阴性反应的儿童：除外结核病卡介苗接种后假阴性：1.4~8周建立变态反应2.营养不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌症、严重细菌感染3.重症结核病：粟粒性肺结核、结核行脑膜炎等

诊断程序1、可疑症状患者的筛选行痰抗酸杆菌和胸部X线的检查2、是否肺结核胸部X线异常者，注意复查（一般2周），结核变化慢。3、有无活动性活动性：边缘不清的斑片状影，中心有空洞，或播散病灶。无活动性：钙化、硬结、纤维化；无症状4、是否排菌确定活动性之后，确定是否为传染源。5、是否耐药6、明确初、复治结核病分类标准结核病分类和诊断要点1、原发型肺结核

含原发综合征和胸内淋巴结结核特点：初次，多见于儿童，症状轻微，PPD多强阳性，多有家庭接触史⑴原发综合症：X线呈亚铃型，原发病灶、引流淋巴管炎及肺门淋巴结肿大。⑵胸内淋巴结结核：只有肺门淋巴结肿大PrimaryTB.Rightparatrachealandlefthilaradenopathy.2、血行播散型肺结核

含急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）亚急性、慢性血行播散型肺结核。病因：病变中或淋巴结内结核菌入血所致。急性粟粒性肺结核多见于婴幼儿和青少年，特别是体弱、有传染病等抵抗力下降者。多伴有原发综合征。成人者表现：起病急，持继性高热，中毒症状重。可有全身淋巴结肿大，肝脾肿大，皮肤淡红色栗粒疹。可有脑膜刺激症。极少有呼吸困难。

X线：三均匀栗粒状影（分布、大小、密度）。栗粒2mm亚急性、慢性血行播散型肺结核：

症状轻，起病慢，无明显中毒症状。X线：双上、中野大小不等，密度不均，新旧共存的栗粒状或结节状阴影。3、继发性肺结核

特点：多发成人，病程长，易反复。病灶多样化，新老共存，好发于上叶尖后段和下叶背段。分五型：1）浸润性肺结核

2）空洞性肺结核3）结核球4）干酪样肺炎5）纤维空洞性肺结核1）浸润性肺结核

浸润渗出病变和纤维干酪增殖病变多发生在肺尖和锁骨下。X线：小片状或斑点状影，可融合成空洞。渗出易吸收，纤维干酪病变吸收慢，可长期无改变。

2)空洞性肺结核

干酪坏死、溶解液化形成空洞，空洞形态不一，单个或多个（虫蚀样）症状多：发热、咳嗽、咳痰、咯血。

X线：壁薄、内壁较光滑、外有子灶。净化空洞：化疗后，空洞不闭合，长期多次痰菌阴性，空洞壁由纤维组织或上皮细胞覆盖

开放菌阴综合征：化疗后空洞还残留一些干酪组织，长期多次痰菌阴性。

3)结核球干酪样病变吸收和周围纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合形成。

X线：外壁光滑，内有钙化，卫星灶。外径2-4cm，多小于3cm。4)干酪性肺炎免疫力和体质衰弱，受到大量结核菌感染；淋巴结中大量干酪样物质经支气管进入肺内。

X线：大叶性：密度均匀磨玻璃样影，虫蚀样空洞，可见播散病灶。小叶性：小斑片状播散病灶，多在双肺中下部。结核球干酪性肺炎浸润性TB有时和干酪性肺炎很难完全分开，随着病情发展可能会转化。5）纤维空洞性肺结核

病程长、迁延，反复进展恶化，肺组织破坏重，肺功能严重受损，长期菌阳。X线：一侧或单侧空洞和广泛纤维组织增生。肺门抬高，肺纹呈垂柳样患侧肺组织收缩，纵隔向健侧移位。伴有支气管播散病灶。支扩，肺气肿。

纤维空洞性肺结核4、结核性胸膜炎

结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸5、其他肺外结核6、菌阴肺结核三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核诊断标准：典型症状及影像，治疗有效，临床可排除其他肺部疾病，PPD强阳性，血清抗体阳性，痰结核菌PCR和探针检查阳性，肺外组织病理证实结核，BAL液检出抗酸分枝杆菌，支气管或肺组织病理证实结核病变。前六项中三项或后两项中一项可确诊。治疗记录初治：有下列情况之一

1）尚未开始抗结核治疗2）正在标准化治疗未满疗程3）不规则化疗不足一个月复治：有下列情况之一

1）初治失败者2）规则用药满疗程痰菌又转阳者3）不规则化疗超过一个月4）慢性排菌者

痰菌检查记录格式以涂（+），涂（-），培（+），培（-）表示当患者无痰未查痰时，则注明（无痰）或（未查）肺结核记录方式按结核病分类、病变部位、范围、痰菌情况，化疗史程序书写。继发结核可注明（浸润性）或（纤维空洞），血行播散型肺结核可注明（急性）或（慢性），并发症、并存病、手术写在化疗史后。如：原发型肺结核右中涂（－）初治继发型肺结核双上涂（+）复治继发型肺结核右上中（纤维空洞）涂（－）复治血行播散型肺结核双肺（急性）涂（+）初治鉴别诊断

1、肺炎2、慢性阻塞性肺疾病3、支气管扩张4、肺癌

5、肺脓肿6、纵膈及肺门疾病7、其他肺结核的治疗化学治疗整个化学治疗的原则是早期、规律、全程、适量、联合。整个方案包括强化和巩固两个阶段。主要作用就是杀菌、灭菌、防止耐药。

早期确诊后立即给药，利于早期杀菌规律不漏服，不停药，避免耐药全程提高治愈率，减少复发率。适量低达不到疗效，耐药，高副作用联合提高疗效防止耐药结核分枝杆菌分类A群：快速繁殖，多在巨噬细胞外和空洞干酪液化部分，数量最多，易产生耐药B群：半静止状态，多在巨噬细胞内和空洞壁坏死组织中C群：半静止状态，短暂繁殖，特点不清D群：休眠状态，数量很少1、药物主要作用与A群2、B、C群：半静止，顽固菌，防止复发3、药物对D群无作用4、药物顿服效果好5、对A群：H>S>R>E；对B群：E>R>H；对C群：R>H常用抗结核药物五大主力：异烟肼（isoniazid，INH，H）、利福平（rifampin，RFP，R）、吡嗪酰胺（pyrazinamide，，PZA，Z）、链霉素（streptomycin，SM，S）、乙胺丁醇（ethambutolEMB，E）1、异烟肼全杀干扰叶酸合成

过血脑屏障常规用量300毫克/日，结核性脑膜炎和血行播散性肺结核用量加大，主要副作用是周围神经炎（维生素B6治疗）、肝损害。2、利福平

全杀，mRNA聚合酶，不过血脑屏障，常用剂量450-600毫克/日，利福平代谢产物为橘红色，主要副作用为肝损害（黄疸，转氨酶升高）。3、吡嗪酰胺

半杀，细胞内B群，常用剂量1.5克/日，主要副作用为肝损害，高尿酸血症。4、链霉素

半杀，细胞外，抑制蛋白合成，不过血脑屏障，主要副作用为耳毒性、前庭功能障碍、肾损害。5、乙胺丁醇抑菌，抑制RNA合成，常用剂量为0.75-1.0克/日，主要副作用为球后视神经炎（维生素B1）。化疗方案1、标准化疗12-18个月疗法2、短程疗法6-9个月疗法3、间歇用药、两阶段用药在开始的2个月，每天用药（强化阶段）以后每周3次用药（巩固阶段）其效果与每天用药相同。4、初治活动性肺结核方案（含涂阳和涂阴）

1）每日用药方案

强化期：异烟肼，利福平，吡嗪酰胺和乙胺丁醇，顿服2个月。

巩固期：异烟肼，利福平，顿服，4个月（2HRZE/4HR）

2）间歇用药方案强化期：异烟肼，利福平，吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次。顿服2个月。巩固期：异烟肼，利福平，隔日一次或每周3次顿服，4个月（2H3R3Z3E3/4H3R3）

5、复治涂阳

1）每日用药方案强化期：异烟肼，利福平，吡嗪酰胺，链霉素和乙胺丁醇，顿服2个月。巩固期：异烟肼，利福平，乙胺丁醇，顿服，6-10个月（2HRZSE/6-10HRE）2）间歇用药方案强化期：异烟肼，利福平，吡嗪酰胺，链霉素和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次。顿服2个月。巩固期：异烟肼，利福平，乙胺丁醇，隔日一次或每周3次顿服，6-10个月（2H3R3Z3S3E3/6-10H3R3E3）耐药结核MDR-TB和XDR-TB制定方案要注意（顺口溜）：详细了解用药史，药敏试验作指导，至少敏感药四种，每周使用过六天，每天用药Z、E、F，药物剂量体重定，半年用药Km和Cm，阴转再治一年半，病变广泛至两年，吡嗪酰胺全程用。抗结核药分组第一组：一线口服抗结核药第二组：注射用抗结核药第三组：氟喹诺酮类药莫西沙星＞左氧氟沙星＞氧氟沙星＝环丙沙星第四组：口服抑菌二线抗结核药第五组：疗效不确切的抗结核药疗效不确切的抗结核药物其他治疗-咯血1、少量者：氨基乙酸、止血芳酸、止血敏、安络血等2、大量者：垂体后叶素、防止窒息必要时支气管动脉栓塞（一次咯血200ml以上，或24小时咯血500ml以上者为大咯血）3、迅速止血，防止气