医务科制度职责

..文献名称：新技术和新项目准入管理及评价制度文献编号：YW-B1-100页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文献类别：制度合用范围：部门间发行日期：2023/12/2已修订次数：1次最近修订日期：2023/9/1版次2版新技术和新项目准入管理及评价制度第一条新开展技术（新项目）必须与医院的等级、功能、任务，核准执业科目以及所引进技术的该专业技术能力相一致，严格执行报批程序。第二条对报批准入的每一项新技术（新项目），应建立规范的技术档案。第三条严格执行新技术（新项目）准入、应用、监督评价制度，每项新技术（新项目）均制定有相应的安全、质量、疗程、费用管理实行方案，并做好实行过程的记录。第四条开展新技术（新项目）前必须进行严格的岗前培训，合格上岗，证照齐全。第五条开展新技术（新项目）前，收费标淮及时上报并获批准后执行，严格按标准收费，同时每年做好效益分析。第六条新技术（新项目）的开展必须严格按照医院规定的授权程序，规范操作。第七条对开展的新技术（新项目）做好每月的质控管理，有质控分析资料。第八条应建立疗效追踪、随访制度，有效果分析及记录，连续改善。第九条技术力量、设备和设施发生改变或发生不良事件时，严格执行医院规定的中止此项技术的制度。文献名称：新技术项目授权程序文献编号：YW-B1-101页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文献类别：制度合用范围：部门间发行日期：2023/12/2已修订次数：1次最近修订日期：2023/9/1版次：2版新技术项目授权程序第一条本人拟定项目，完毕资料准备检索，到医务科领取“宜宾市第一人民医院新技术新项目申请任务书”，完毕后由科室论证本项目的真实性、可行性和能否提供基本工作条件等，科室签署意见到医务科申请论证。第二条医务科讨论后，提交院学术委员会论证。第三条通过论证的项目由学术委员会授权研究科室为第一责任科室，项目负责人为第一负责人，该项目方能实行。第四条研究科室每半年书面报告项目执行情况，报告内容涉及：新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况。文献名称：新技术新项目终止程序文献编号：YW-B1-102页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文献类别：制度合用范围：部门间发行日期：2023/12/2已修订次数：1次最近修订日期：2023/9/1版次：2版新技术新项目终止程序第一条终止条件：针对产生新技术新项目不安全的因素，如医源性因素、医疗技术因素、药源性因素、医院卫生学因素和组织管理因素等因素改变，也许会影响到医疗技术的安全和质量时，该技术应立即终止。第二条终止程序：针对产生新技术新项目不安全的因素，影响到医疗技术的安全和质量时，项目负责人立即暂停该项技术并报告科室负责人，由科室负责人书面报告医务科。第三条终止权限：项目负责人为技术暂停的首要负责人，科室负责人为书面报告负责人，医务科为最终决定项目终止责任部门。第四条后续工作：开展该项技术科室分析不安全因素，探索有无纠错能力，形成书面报告交院学术委员会讨论；出现医疗纠纷或医疗事故按照《医疗事故解决条例》解决。文献名称：医疗安全管理制度文献编号：YW-B1-103页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文献类别：制度合用范围：部门间发行日期：2023/12/2已修订次数：1次最近修订日期：2023/9/1版次：2版医疗安全管理制度第一条加强《执业医师法》、《医疗事故解决条例》和《病历书写基本规范》等相关法律法规的学习，依法行医，杜绝违法违规行为，提高医疗安全意识。第二条加强对员工的法律、法规培训，全员培训每年不少于1次，对临床医生的培训不少于1次，并作为新进人员岗前教育的重要内容进行考核，考核合格后方可上岗。第三条接诊任何患者均必须完善各种手续，严禁任何人以任何理由私自收治任何病人，严禁私自请会诊或外出会诊，严禁私购药品和器材给病人使用，严禁当着病人或病人家属的面对外院的诊疗通过进行不负责任的评价。第四条切实改善服务态度，充足体现对患者的人文关怀。要强化对医护人员的“四心”（细心、爱心、耐心、责任心）教育，做好面对患者的“四个一”（一个眼神，一个表情、一个笑容、一句问候），做到“两多”（多听病人说几句，多对病人说几句）。第五条充足尊重患者的知情权、选择权和批准权，自觉履行医护人员的告知义务。告知形式一律为书面告知，由患者或其授权委托人签字。告知内容必须科学、严密，所有的书面告知须收入病历，归档备查。假如患者为无民事行为能力或限制民事行为能力且无法定监护人（代理人）在场，又必须进行紧急处置时，按《病历书写基本规范》第10条的规定解决。第六条强化证据意识，做好病历资料的保存工作。医护人员书写的门诊、急诊、住院病历以及各种检查报告单（涉及胶片、图片、病理片）等重要原始资料应由医院或科室保存，如需交给病人，应在病历中记录并让患者签字或者让患者留下收据收入病历。第七条制定切实可行的医疗纠纷（事故）防范措施和解决预案。将防范措施的贯彻情况作为医院及各科室医护质量控制的重要内容进行定期检查，充足做到防患于未然。第八条实行重大医疗事件报告制度，及时报告医疗安全状况。第九条法定节假日前启动《节假日期间医疗安全工作预案》，各科室、部门必须按预案提前作好工作安排，对药品储备、人员排班、上级医师查房等方面逐个严格自查，对有潜在医疗纠纷的病人和家属提前作好沟通、解释工作，并及时上报沟通办。医务科、质控办、护理部等职能部门应常规检查全院临床、医技科室，对存在的问题及时提出整改意见，督促改善并作好记录。第十条各科室重要仪器、设备一旦出现故障、应上报医院并立即联系设备科及相关程序。文献名称：医疗差错、事故等级、报告制度文献编号：YW-B1-104页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文献类别：制度合用范围：部门间发行日期：2023/12/2已修订次数：1次最近修订日期：2023/9/1版次：2版医疗差错、事故登记、报告制度第一条医务科、护理部及各临床、医技科室都应建立医疗差错、事故登记、讨论、报告制度。由科主任、护士长或指派专人登记发生差错、事故的通过、因素及后果，务必做到及时、准确，并及时组织讨论总结。第二条凡发生医疗差错、事故或也许是医疗差错、事故的事件，当事人应立即向本科室负责人报告。科室负责人及时向医务科或护理部报告。发生严重差错或医疗事故后，应立即组织抢救，并报告医务科、院领导。对重大事故，应做好善后工作。当事人及所在科室应积极填写相应的登记表。第三条差错、事故发生后，如不及时（当即）报告，或故意隐瞒，事后发现要根据情节轻重予以严厉解决。第四条差错、事故发生后，科室负责人立即针对该事件进行解决，力争避免对患者导致伤害或将损害减到最小，对患方的不满情绪立即进行协调，各项工作及时记录。科内自行协调解决好的，2个工作日内将整个情况书面上报沟通办。第五条如科室负责人对情况评估后预计不能立即调解成功，也许发展为更大纠纷的，要在科内调解的同时以最快速度向医务科报告，医务科立即予以支援，并将情况及时报告分管院长，分管院长及时上报院长。非行政班时间立即上报医院总值班，由医务二线班负责处置。第六条医务科和科室负责人要及时汇总纠纷解决进程中的相关情况，加强信息反馈，有新情况及时上报分管院长，分管院长酌情向院长报告，并按照相关规定向上级卫生主管部门报告。第七条各科室要严格执行各项规章制度，积极采用措施，有效防止和避免重大差错事故的发生。文献名称：医疗差错防范制度文献编号：YW-B1-105页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文献类别：制度合用范围：部门间发行日期：2023/12/2已修订次数：1次最近修订日期：2023/9/1版次：2版医疗差错防范制度第一条认真学习和宣传《医德医风规范》，养成良好的医德医风，对病人实行“救死扶伤”的社会主义人道精神，尽职尽责地做好本职工作。第二条加强法律观念，提高医务人员学法、守法的自觉性。各级医务人员要认真学习《卫生部关于加强医疗质量管理的告知》、《执业医师法》、《四川省医疗事故解决办法实行细则》、《传染病防治法》、《医院内感染管理办法》等卫生法规、制度，依法执业，保证医疗质量，严防事故与纠纷的发生。第三条进行全员质量意识的宣传与教育。通过多种途径，多种形式进行全院职工质量意识的宣传，做到人人心中有质量，明确质量是医院的生命，使医务人员树立起自主管理，自主检查的质量意识，各职能部门要把质量工作作为工作的重心，临床科室要把提高医疗质量工作作为工作的核心，从诊断、治疗、服务态度、医德医风等全方位加强质量管理。第四条努力提高医疗技术水平和业务工作能力。各级医务人员要认真学习医学基础知识，掌握医学发展新动态，加强“三基”训练，高标准、严规定，努力提高医疗技术水平。第五条严格医疗规程办事。各级各类人员要把医院工作条例、各项规章制度、工作制度等视为一种法规来严格遵照执行。要认真学习执行《医院医疗质量管理标准》、《诊疗技术操作常规》《医疗质量管理规定》等制度，严格按医疗规程办事，抓好急诊病人首诊负责制，三级医师查房制，重大疑难手术的术前讨论，疑难、死亡病例的讨论，作好会诊、转诊制，三查七对等，各科要努力抓好环节质量，及早发现问题，及时解决，把医疗差错或事故消灭在萌芽状态。第六条加强监督检查，严格奖惩制度。各职能科室和管理干部要经常进一步科室，检查督促，发现隐患及时解决，要定期考评与随时抽查相结合，终末质量与环节质量一起抓，重点抓好医疗重点环节和易出差错的薄弱环节的管理，医院医疗质量管理委员会要定期开展工作，对各种医疗质量进行检查评估，提出整改措施，限期改正，对医务人员建立专业技术人员年度考核档案，对其业务技术能力、医疗质量、医德医风等方面进行定期考核，并作为评优晋升的重要根据，对违章操作者除批评教育外，奖惩要逗硬。文献名称：医疗二线班工作制度文献编号：YW-B1-106页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文献类别：制度合用范围：部门间发行日期：2023/12/2已修订次数：1次最近修订日期：2023/9/1版次：2版医疗二线班工作制度第一条在非行政班时间，代表医院医务部门行使管理职权。第二条必要时到现场处置医务工作：如医患纠纷、病历封存、急会诊及重大、突发医疗事件等涉及医疗质量与医疗安全的事宜。第三条指导院总值班室值班员解决非行政班时间一般性医务工作。第四条负责有关医疗问题的请示和报告。接到报告后根据事件情况做出科学鉴定，负责将需要请示和报告的有关情况迅即上报医院分管领导及党政负责人；并根据领导指示，组织协调，展开工作。第五条按照值班院领导指示负责调度相关科室和部门。相关科室和部门无条件服从医务二线班调度。第六条协助督导全院医疗值班工作。采用听班与巡视相结合，医务二线班离开屏山县主城区，要向分管领导请假，安排代班，并报告院总值班室。第七条做好值班登记，值班结束时做好交接班和报告，次日或下一班及时将有关情况报医务科备案，完善有关手续。第八条医务二线负责组织当月夜查房。文献名称：医疗服务安全责任制文献编号：YW-B1-107页码/页数:1/2主管部门：医务科修订年限：必要时文献类别：制度合用范围：部门间发行日期：2023/12/2已修订次数：1次最近修订日期：2023/9/1版次：2版医疗服务安全责任制第一条认真执行尊重患者的服务规范。第二条贯彻贯彻知情批准权、选择权、隐私权制度。第三条贯彻医患沟通制度。第四条适实发布医疗报务信息（多种形式）。第五条严格履行投诉管理制度，专人负责、专人管理对投诉问题及时反馈相关科室。第六条认真履行医务人员与窗口服务人员的岗位责任及行为规范。第七条医务人员必须做到尊重、关爱患者，服务热情、周到。第八条规范收集院内外对医院服务意见的渠道和相关制度，专人管理。第九条医院用药正规渠道采购，严禁使用无批号、过期、变质、失效药品。第十条严格执行中、西药库、药房、治疗室、抢救车、麻醉科、手术室存放和使用药品制度。第十一条规范医疗行为，严格履行廉洁行医制度，及卫生部“八不准”、省卫生厅“五不准”规定。第十二条严格执行首诊负责制，以及卫生部、省卫生厅关于病人转院工作制度。第十三条重视患者和社会对医疗服务的满意度调查并连续改善。第十四条规范门诊服务流程做到优质便民服务。第十五条规范医院内各种服务标记。第十六条提供私密性良好的服务环境。第十七条严格执行接受病人就诊服务程序，明确各级各类人员职责，提高连续性服务。第十八条优化服务流程，简化服务环节，缩短患者的等候时间。第十九条医技部门严格执行出具报告结果，时间规定。第二十条严格执行医院外出行医会诊制度，规范医疗行为。第二十一条严格执行院内急会诊规定。第二十二条严格物价管理，坚决杜绝不合理收费，专人接待价格投诉服务。第二十三条认真履行病人出院明细清单规定。第二十四条定期公布医疗收费价格，严禁向病人收取临床实验及相关实验的检查费用。第二十五条医院各科室、部门必须高度重视并认真贯彻医疗服务的相关规定、制度、保证医疗服务安全。文献名称：医疗服务安全质量信息收集、及时分析与报告制度文献编号：YW-B1-108页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文献类别：制度合用范围：部门间发行日期：2023/12/2已修订次数：1次最近修订日期：2023/9/1版次：2版医疗服务安全质量信息收集、及时分析与报告制度第一条通过多渠道、多途径收集医疗服务安全质量信息，如医疗投诉接待、科室差错、隐患上报、意见簿、满意度调查等。第二条对存在的医疗服务安全问题及时汇总，并进行分析。对共性的问题要在全院进行讲解，防患未然。第三条科室要建立差错、隐患上报制度，医务人员一旦出现差错或发现纠纷隐患苗头，立即向科负责人报告，科负责人根据情况向医院相关职能部门报告，职能部门根据情况及时向分管院领导报告，分管院领导酌情向院长报告。文献名称：医疗服务信息发布制度文献编号：YW-B1-109页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文献类别：制度合用范围：部门间发行日期：2023/12/2已修订次数：1次最近修订日期：2023/9/1版次：2版医疗服务信息发布制度第一条医疗服务信息来源于各种职能科室、互相信息交流和每月汇总资料记录。由信息科提供临床相关指标完毕情况，财务科提供门诊病员平均诊疗费用和药品费用，出院者平均费用和药品费用，各临床科室疾病前五位单病种住院费用，按市物价局核定的相关医疗服务项目额定价目，病人满意调查情况等。第二条由医务科将信息汇总后，主管院领导审核向卫生局书面报告，向全市公示。院内公布收费价目。（一）向社会发布内容涉及：1、门诊病员人平均诊疗费用，含药品费用。2、剖宫产人平均住院费用。3、出院者平均住院费、含药品费用。4、单纯性阑尾切除术人平均住院费用。5、正常生产人平均住院费用。6、出院者平均住院日。7、治愈好转率。8、入院诊断与出院诊断符合率。9、危重病人抢救成功率。10、病人满意率。（二）医院公示内容涉及：门诊触摸屏查询；张榜公布。1、宜宾市物价局核准的各类疾病诊治收费价目。2、各种医疗辅助检查收费价目。第三条院内发布医疗信息，一般依据宜宾市物价局审定标准实行之日起发布，零星的补充标准，批准之日起补充发布。第四条社会发布医疗信息，一般为每季度公布一次。文献名称：医疗缺陷管理制度文献编号：YW-B1-110页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文献类别：制度合用范围：部门间发行日期：2023/12/2已修订次数：1次最近修订日期：2023/9/1版次：2版医疗缺陷管理制度第一条加强医德教育、增强服务意识：医院把医德医风建设列入重要的议事日程，认真贯彻执行《医务人员职业道德规范》。科主任以身作则，从思想上重视，经常结合本科实际情况进行医德医风教育，树立“以病人为中心，以质量为核心”的观念，努力改善服务态度，全心全意为病人服务。第二条健全规章制度，贯彻核心制度：建立健全规章制度，明确各级人员职责，改变有章不循的恶习，培养医务人员认真负责、一丝不苟的作风。加强医师病历书写、病种质量管理和手术操作规范化，严格执行核心制度。第三条加强技术管理，做到防微杜渐：制定科学的技术操作规程和质量标准，严格执行《临床技术操作规范》和《诊疗指南》。科主任对本科各级各类人员执行情况进行检查，医务科加强督查，对重大情况及时干预，必要时院领导亲自统筹。第四条抓好关键环节，防范薄弱环节：科主任要抓好“五个重”的管理，对重大手术、危重病人抢救、疑难重症病例讨论、全院会诊、开展新技术项目等重要环节，科主任要向医务科报告，必要时由医务科负责组织、协调全院技术力量支持。第五条严格上报制度，医务科进一步临床：各科室要抓好医疗差错的管理，对发生的差错，要认真组织讨论，找出因素，吸取教训，制定防范措施并将整改情况上报医务科。对跨科收治病人，首诊负责制执行不力，出现团队协作不良等情况，科室要及时上报，由医务科进一步科室调查，并统筹协调。文献名称：医疗信息工作制度文献编号：YW-B1-111页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文献类别：制度合用范围：部门间发行日期：2023/12/2已修订次数：1次最近修订日期：2023/9/1版次：2版医疗信息工作制度第一条医疗登记、记录资料是改善医院工作，加强医疗质量管理的科学依据，各科室及有关人员应认真负责汇总和收集报表资料，按期分析、记录、上报。第二条门诊部应当做好门诊登记和住院登记，填写住院卡片和传染病报告卡，并汇总各科病员流动情况，每日报医务科。第三条各临床科对出入院的病员应具体填写病案首页、出入院登记和病员流动日报，对抢救重危病员，开展新技术、新业务，发生医院感染、医疗差错和事故，以及输血、输液反映等均应具体登记，并按规定上报。第四条医技科(室)应做好各项工作的质量登记、记录，并准时上报。第五条医疗信息记录室负责全院医疗信息的收集、整理、分析和报告，实行记录服务和记录监督，做好卫生记录报表工作，经院长审核签发，准时上报。第六条各种医疗登记、记录资料应当填写完整、准确、笔迹清楚并妥善保管，卫生记录报表应永久保存。第七条各种报表报出的时间（一）日报：次日上午九点报出(假节日等特殊情况例外)。（二）月报：于下月5日前报出。（三）季报：于下季度第一个月10日前报出。（四）年报：于下年度1月20日前报出。（五）半年报：于7月15日前报出。（六）全年记录汇总于下年度第一季度内报出。（七）住院病人疾病分类年报于下年度1月15日前报出。文献名称：医疗质量关键环节、重点部门、重要岗位评价标准及措施文献编号：YW-B1-112页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文献类别：制度合用范围：部门间发行日期：2023/12/2已修订次数：1次最近修订日期：2023/9/1版次：2版医疗质量关键环节、重点部门、重要岗位评价标准及措施第一条医疗质量关键环节（危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反映、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室、重症病房、内镜室、产房、新生儿病房、供应室等）的各级各类人员职责明确，严格执行相关管理标准。第二条相关职能部门按《四川省综合医院评审标准（试行）》、《医院质量考评标准》及相关法律法规、规章制度对上述环节、部门、岗位采用每月质量检查和不定期专项检查的方式进行管理。第三条院周会上通报质量考评结果，分析问题，查找因素，贯彻整改措施。第四条上述环节、部门、岗位的管理标准根据国家、省、市、县文献精神及时调整。文献名称：医疗质量管理责任追究制度文献编号：YW-B1-113页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文献类别：制度合用范围：部门间发行日期：2023/12/2已修订次数：1次最近修订日期：2023/9/1版次：2版医疗质量管理责任追究制度第一条医疗质量管理实行责任追究制度，按照“谁主管、谁负责”的原则进行。第二条医院各职能部门每月按照医院质量考评标准方案具体实行，考评结果奖惩兑现。第三条科室按照医院质量考评结果和科室质控活动结果，将奖惩兑现到个人。第四条凡发生医疗差错或引发医疗纠纷的，在解决结束后按照医院相关文献进行解决。第五条负责医疗质量考评的部门和个人，如在考评中不坚持原则，故意偏离标准评分者，经调查核算后将受到批评、调离岗位、经济处罚等。文献名称：医疗质量控制办公室工作制度文献编号：YW-B1-114页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文献类别：制度合用范围：部门间发行日期：2023/12/2已修订次数：1次最近修订日期：2023/9/1版次：2版医疗质量控制办公室工作制度第一条在院长和业务副院长领导下，负责医疗质量管理制度的建立、实行与考核。第二条不断汲取科学的医院管理理念，构建完善的管理体系，以树状图管理和流程化进阶管理模式，促进医疗质量各个环节高效、安全运营。第三条宣传、贯彻质量方针、质量目的、质量管理的有关知识，提高全体职工的质量意识。第四条制定医疗质量管理方案、标准和评价、检查方法并组织实行，定期开展医疗质量记录分析。第五条全面贯彻贯彻核心制度，抓好基础质量、环节质量、终末质量、专项质量控制，连续改善。第六条完毕领导交办的其他工作。文献名称：医师交接班制度文献编号：YW-B1-115页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文献类别：制度合用范围：部门间发行日期：2023/12/2已修订次数：1次最近修订日期：2023/9/1版次：2版医师交接班制度第一条各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师。第二条值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病房，危重病员必须做好床旁交接。第三条各科室医师在下班前应将新入院、手术、特殊检查（治疗）、危重和潜在隐患病员的病情和解决事项记入交接班本，并做好交班工作。值班医师对上述病员进行重点观测，做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入交接班本。第四条值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的解决及相应记录；对急诊入院病员及时检查、书写病历，给予必要的医疗处置。严禁不查看病人就开医嘱或只看病人不进行相应的体格检查等做法。第五条值班医师必须坚持早、中、晚三次查房，遇有疑难问题时，应及时请示上级医师，必要时与经治医师沟通或请经治医师到场共同解决。值班医师每晚9：30以前（特殊情况除外），应与值班护士共同完毕病房巡视。第六条值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开，不得随便找人顶替，确有特殊情况时经科主任批准并交待工作后方可调换。值班医师若有医疗事务需暂时离开，必须向值班护士说明去向。护理人员邀请时应立即前往视诊。第七条值班医师一般不脱离平常工作，如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。第八条每日上午，值班医师将病员情况重点向全科交班，并向经治医师交清危重病员情况及尚待解决的工作。文献名称：医嘱制度文献编号：YW-B1-116页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文献类别：制度合用范围：部门间发行日期：2023/12/2已修订次数：1次最近修订日期：2023/9/1版次：2版医嘱制度第一条下达与执行医嘱的人员，必须是本院具有注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。第二条医嘱一般在上班后二小时内开出，规定层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。如须更改或撤消时，应用红笔填“取消”字样并署名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要准时执行。开写、执行和取消医嘱必须署名并注明时间。第三条医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师核对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。第四条护士每班要核对医嘱，夜班核对当天医嘱，每周由护士长组织总核对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真核对后，方可执行。第五条手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。第六条凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。第七条无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症解决。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要解决，但应做好记录并及时向经治医师报告。文献名称：院长医疗质量查房工作制度文献编号：YW-B1-117页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文献类别：制度合用范围：部门间发行日期：2023/12/2已修订次数：1次最近修订日期：2023/9/1版次：2版院长医疗质量查房工作制度第一条医务科根据医院当年工作重点，制定院长全年医疗质量查房计划，原则上每月一次。第二条质量查房由院长主持或院长委托的院领导主持，各相关院领导、职能科室和医疗业务科室负责人及部分专家参与，被查科室做好接受院长质量查房的准备工作。第三条查房重点为临床科室，兼顾临床相关科室和职能科室工作质量。第四条医务科在院长质量查房前，对被查科室的近期医疗质量运营情况进行汇总、分析、评价，并提出改善建议，以书面形式报院长审阅。第五条院长质量查房内容涉及：抽查个案病例质量、检查重点医疗环节运营情况、听取被查科室工作报告、综合评价被查科室工作质量、提出连续改善项目和规定。第六条每次查房结束后，被查科室要针对院长质量查房发现存在的问题认真贯彻改善，职能部门帮助和指导被查科室分析因素，制定改善措施。第七条医务科要对院长质量查房发现问题的整改情况进行督查，实现连续改善。第八条医务科在每次院长质量查房结束后，做好文献资料的记录、整理、归档工作。文献名称：择期手术管理制度文献编号：YW-B1-118页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文献类别：制度合用范围：部门间发行日期：2023/12/2已修订次数：1次最近修订日期：2023/9/1版次：2版择期手术管理制度第一条凡择期手术治疗的病人，应做好各项术前准备，明确诊断，严格手术指征，并征得病人或家属或单位签字批准。第二条较大、复杂手术均需进行术前讨论，需请示报告的按有关规定执行，并由科主任或主任医师担任手术者或负责指导手术。第三条择期手术术前准备时间不超过3天（特殊情况例外）。第四条术前1天，术者应填写好手术告知单送往手术室，告知单上规定写好病室、床位、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术名称、麻醉方式及特殊规定，并由科主任签字（急诊情况除外），开好术前医嘱，检查术前护理工作实行情况，做好核对制度。文献名称：执行《临床诊疗技术操作规范》及《临床诊疗指南》的管理规定文献编号：YW-B1-119页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文献类别：制度合用范围：部门间发行日期：2023/12/2已修订次数：1次最近修订日期：2023/9/1版次：2版执行《临床诊疗技术操作规范》及《临床诊疗指南》的管理规定第一条为规范诊疗和操作流程，各相关科室医务人员必须人手一册由中华医学会编写的各专业的《临床诊疗指南》（以下简称《指南》）、《临床诊疗技术操作规范》（以下简称《规范》，并按《指南》和《规范》行医。第二条各级医师要反复学习《指南》和《规范》，纯熟掌握各专科疾病的临床表现、诊断要点、鉴别诊断、治疗方案与原则，规范诊疗行为。第三条在《指南》和《规范》的指导下，各级医师要规范诊断，注意治疗个体化并严格执行“合理检查、合理治疗、合理用药”的原则。第四条科室医疗质量、病历质量考评、诊疗技术水平的鉴定，以《指南》和《规范》作为依据之一。第五条《指南》和《规范》为各医务人员的必备工具书，规定各科室每年要对低年资主治医师以下职称人员进行考核。高年资主治医师以上职称医师在三级查房中要体现学术水平。第六条各级护理人员要了解《指南》和《规范》各相关内容，各科室护士长要熟悉《指南》和《规范》内容，制定相应的护理计划，并对科内护理人员进行培训。第七条科室管理组要经常督查《指南》和《规范》的实行情况，督促规范诊疗行为。文献名称：植入性医疗器材、高值耗材使用管理制度文献编号：YW-B1-120页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文献类别：制度合用范围：部门间发行日期：2023/12/2已修订次数：1次最近修订日期：2023/9/1版次：2版植入性医疗器材、高值耗材使用管理制度第一条设备科要保证临床所用植入性医疗器材、高值耗材产品符合国家相关法律、法规所规定的产品质量规定，要按照规定履行索证程序，确认生产厂家的合法资质。第二条手术室及临床科室严禁使用未经医院招标购入的植入性医疗器材、高值耗材产品。第三条临床操作或手术中置入的所有内置物（如骨科内固定钢板、心血管起搏器、外科吻合器、补片等）术前必须进行医患沟通，征得患者或家属批准，在《植入器材使用批准书》上签字。第四条术前谈话中应说明选择的类型，使用的目的、价格以及不良反映。手术记录中应记载植入内置物的厂家、类型、数目。第五条术中所用植入性医用器材的产品合格证应粘贴在手术记录中。第六条提供使用植入性医疗器材科室应建立植入性医疗器材产品的出库登记、使用登记，登记本保存期限十年以上，以备产品质量追溯。第七条在《植入性医用器材使用知情批准书》中不需要设备科和医务科签字。设备科、院感办负责器材的购入及质量检查，并备案。医务科负责检查病历中是否填写《植入性医用器材使用知情批准书》及粘贴产品合格证。第八条发现私自购入、使用植入性医用器材，由我院纪检委解决。医务科检查病历中如无《植入性医用器材使用知情批准书》及未将产品合格证粘贴于麻醉记录单背面，将纳入科室质量考评。文献名称：重大手术报告审批制度文献编号：YW-B1-121页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文献类别：制度合用范围：部门间发行日期：2023/12/2已修订次数：1次最近修订日期：2023/9/1版次：2版重大手术报告审批制度第一条重要脏器及肢体切除、各种器官毁损术、初次开展的新手术、疑难、危重、预后不良、潜在隐患病人的重大、复杂手术等均需在手术前报告科主任。第二条科内充足讨论，准备好相应文书，由科主任将病历等一并报分管院领导审批，获批准后方可开展手术。第三条由科主任或副主任（主任）医师担任手术者或负责指导手术，必要时，邀请上级医院专家来我院指导手术。文献名称：转院制度文献编号：YW-B1-122页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文献类别：制度合用范围：部门间发行日期：2023/12/2已修订次数：1次最近修订日期：2023/9/1版次：2版转院制度第一条转院条件及报批程序医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医务科报请院长或其分管院长批准，并提前与转入医院联系，征得批准后可转院。第二条医院之间转院（一）把握转院时机病人转院，如估计途中也许加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险期过后，再行转院。病情较重的病人转院时应派医护人员护送。（二）加强医患沟通各科室要加强医患沟通工作，病人转院应征得本人或其监护人批准，将转院的必要性、也许发生的风险、转往医院的名称、地址、联系方式等如实告知患者或其监护人，并提供病情摘要。以上医患沟通情况要如实记入病历。（三）密切联系协作各级各类医疗机构要密切协作。转院前医院要提前与转入医院联系，并积极协助转入医院做好诊疗等相关工作。严禁以转院名义推诿、遗弃病人。（四）做好交接工作医务人员要做好转院病人交接工作。医院医务人员应积极向接诊医务人员介绍病人基本情况、转出医院名称、本人姓名及联系方式等情况，提交病情摘要；接诊医务人员要及时接诊、处置病人。接诊医院的接诊医务人员未签署接受转院病人意见前，转出医院护送病人的转诊医务人员不得视为转院病人已移送接诊医院。病人交接情况应如实记入各自病历。第三条病人自动转院病人自动转院的，医院应提供病情摘要，并如实记入病历。文献名称：“绿色通道”病情分级和危急重症优先诊治的规定文献编号：YW-B1-123页码/页数:1/2主管部门：医务科修订年限：必要时文献类别：制度合用范围：部门间发行日期：2023/12/2已修订次数：1次最近修订日期：2023/9/1版次：2版“绿色通道”病情分级和危急重症优先诊治的规定第一条目的高效、合理的对急诊病人进行分流，合理运用急诊医疗资源，使病人在合适的时间去合适的区域获得恰当的诊疗。第二条分级依据（一）急诊病人病情的严重限度：决定病人就诊及处置的优先顺序。（二）急诊病人占用急诊医疗资源多少：急诊病人病情分级不仅仅是给病人排序，而是要分流病人，要考虑到安顿病人需要哪些急诊医疗资源，使病人在合适的时间去合适的区域获得恰当的诊疗。第三条分级原则：根据病人病情评估结果进行分级，共分为四级（一）1级：濒危病人病情也许随时危及病人生命，需立即采用挽救生命的干预措施，急诊科应合理分派人力和医疗资源进行抢救。临床上出现下列情况要考虑为濒危病人：气管插管病人，无呼吸/无脉搏病人，急性意识障碍病人，以及其他需要采用挽救生命干预措施病人，这类病人应立即送入急诊抢救室。（很低，也无严重影响病人舒适性的不适，但需要急诊解决缓解病人症状。在留观和候诊过程中出现生命体征异常者，病情分级应考虑上调一级。）（二）2级：危重病人病情有也许在短时间内进展至1级，或也许导致严重致残者，应尽快安排接诊，并给与病人相应处置及治疗。病人来诊时呼吸循环状况尚稳定，但其症状的严重性需要很早就引起重视，病人有也许发展为1级，如急性意识模糊/定向力障碍、复合伤、心绞痛等。急诊科需要立即给这类病人提供平车和必要的监护设备。严重影响病人自身舒适感的主诉，如严重疼痛（疼痛评分≥7/10），也属于该级别。（三）3级：急症病人病人目前明确没有在短时间内危及生命或严重致残的征象，应在一定的时间段内安排病人就诊。病人病情进展为严重疾病和出现严重并发症的也许性很低，也无严重影响病人舒适性的不适，但需要急诊解决缓解病人症状。在留观和候诊过程中出现生命体征异常者，病情分级应考虑上调一级。（四）4级：非急症病人病人目前没有急性发病症状，无或很少不适主诉，且临床判断需要很少急诊医疗资源（≤1个）的病人。如需要急诊医疗资源≥2个，病情分级上调1级，定为3级。第四条分区原则从空间布局上将急诊诊治区域分为红区、黄区和绿区三大区域。（一）红区：抢救监护区，合用于1级和2级病人处置，快速评估和初始化稳定。（二）黄区：密切观测诊疗区，合用于3级病人，原则上按照时间顺序处置病人，当出现病情变化或分诊护士认为有必要时可考虑提前应诊，病情恶化的病人应被立即送入红区。文献名称：“绿色通道”病情分级和危急重症优先诊治的规定文献编号：YW-B1-123最近修订日期：2023/9/1页码/页数：2/2（三）绿区，即4级病人诊疗区。第五条分级分区流程1级、2级患者送入抢救室做相应解决，3级、4级患者由急诊门诊解决。具体情况根据病情变化灵活处置。第六条救治原则急危重症优先诊治，不需办理挂号、候诊等手续，立即给予抢救，提供全程服务。各有关科室必须遵循优先诊治原则，简化相关手续，科室间必须密切配合，互相支持。文献名称：“绿色通道”工作制度文献编号：YW-B1-124页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文献类别：制度合用范围：部门间发行日期：2023/12/2已修订次数：1次最近修订日期：2023/9/1版次：2版“绿色通道”工作制度第一条规范急性危重病人的接诊、分诊、检查、诊断、抢救全程医疗服务行为，使急性危重病人得到及时、规范、高效、周到的医疗服务。提高抢救成功率，减少医疗风险。第二条需要进入急救绿色通道的病人是指在短时间内发病，所患疾病也许在短时间内危及病人生命。第三条进入急救绿色通道的病人必须符合“绿色通道”工作规范规定、拟定病人需进入“绿色通道”后，接诊医生或护士应及时告知相关科室开通“绿色通道”，相关科室应积极配合救治，不得以任何理由推诿。第四条所有处方、检查申请单、治疗单、手术告知单、入院告知单等医学文献在右上角用红色注明“抢救”先进行医学解决。有关辅助科室必须按规定期限出具检查结果第五条拟定病人需进入“绿色通道”后，接诊医生或护士应及时告知相关科室开通“绿色通道”，相关科室应积极配合救治，不得以任何理由推诿。必要时及时报告有关职能部门及院领导，由医院组织协调救治。文献名称：会诊制度文献编号：YW-B1-125页码/页数:1/2主管部门：医务科修订年限：必要时文献类别：制度合用范围：部门间发行日期：2023/12/2已修订次数：1次最近修订日期：2023/9/1版次：2版会诊制度第一条凡遇疑难、危重病例，应及时申请会诊。会诊医师应具有主治医师以上职称。第二条科间平会诊：由经治医师提出，上级医师或医疗组长批准，填写会诊单。应邀医师一般应在12小时内完毕，并由会诊医师本人书写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。会诊结果经治医师要向上级医师或医疗组长报告。第三条科间急会诊：可电话申请会诊（会诊单后补），被邀请的科室医生必须于10分钟内到达请会诊科室。非行政班时间的急会诊，若科室内只有住院医师时，可由住院医师先行会诊（10分钟内到场），但该会诊医师应在前往会诊的过程中立即电话报告本科上级医师，上级医师于30分钟内到达请会诊科室共同会诊或对下级医师会诊质量把关。会诊结果经治医师要向上级医师或医疗组长报告。第四条科间会诊须报告科主任的情形（一）同一病人连续两次请同一科室会诊，诊断仍不明了或治疗无明显效果的，经治医师须及时报告科主任。（二）受邀科室连续两次会诊同一病人，诊断仍不明了或治疗无明显效果的，会诊医师须及时报告本科室主任。（三）病员疾病涉及多科问题需请多科会诊的，经治医生须及时向科主任报告。（四）会诊医师会诊中发现该病员疾病涉及多科疾病的，须立即反馈给经治医生，并将会诊情况向本科主任报告。上述情形，请会诊科室科主任在接到报告后，科室主任应亲自或授权副高以上职称人员再次查看病人，并决定是否需行科内会诊或院内会诊，受邀科室主任应根据情况决定是否需亲自或授权副高以上职称人员到该科查看病人。第五条科内会诊：由经治医师向医疗组长提出，科主任召集有关医务人员参与。此前已请他科会诊的，要邀请该科会诊医生参与。第六条院内会诊（一）申请条件：疑难病例，涉及多科疾病，病情危重，重点病人，纠纷病人及也许有纠纷隐患等。科主任对申请院内会诊病人要亲自诊查把关后再提出申请。（二）会诊程序：文献名称：会诊制度文献编号：YW-B1-125最近修订日期：2023/9/1页码/页数：2/21、由科主任申请并提出会诊规定，经医务科批准，共同拟定会诊时间和会诊专业，由医务科安排并告知会诊人员。并由医务科按会诊人员顺序直接安排该科参与会诊人员。2、会诊过程一般由申请科室科主任主持,医务科派人参与。特殊情况应向分管院长报告。3、会诊人员按以下顺序安排：①该专业科主任。②主任/副主任医师。③主治医师。④特殊专业技术该科专有人员掌握的。医务科一方面告知该专业科主任，科主任确有工作不能参与者，由科主任按上述顺序安排人员参与，并将参与人员名字报医务科。（三）会诊纪律：1、科主任在接到会诊任务后不得无端推托，确因工作因素不能参与的，要安排好科内其他同志参与。科主任无合法理由不参与会诊或拒绝安排科室其他同志参与会诊的，按《医院奖惩条例》视情节轻重予以处分。2、参与会诊的同志须严格遵守劳动纪律和会议纪律，不得无端迟到，不假不到，若因工作需要需提前离开的，要向主持人请假，获批准后方可离开，对违反劳动纪律的同志，将纳入医德医风巡查通报。第七条邀请院外会诊（一）本院一时不能诊治的疑难病例或者患者规定等因素需要邀请上级医院会诊的，经治科室应当向患者说明会诊、费用等情况，征得患者或代理人批准后，由科主任提出经医务科批准，与有关单位联系拟定会诊时间并发出书面会诊邀请函。内容：拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊目的、理由、时间和费用等情况，并加盖医务科章。用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续。（二）有下列情形之一的，不得提出会诊邀请1、会诊邀请超过本单位诊疗科目或者本单位不具有相应资质的。2、本单位的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的。3、会诊邀请超过被邀请医师执业范围的。第八条科内、院内及邀请院外的集体会诊：经治医师要具体介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中会诊医师要具体检查，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实行。第九条会诊意见科室经治医生要结合病人情况采纳，不能采纳的要说明理由。第十条会诊时，经治医师必须陪同会诊医师查看病人并简要介绍诊疗情况。文献名称：急诊护士与“120”急救人员交接制度文献编号：YW-B1-126页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文献类别：制度合用范围：部门间发行日期：2023/12/2已修订次数：1次最近修订日期：2023/9/1版次：2版急诊护士与“120”急救人员交接制度第一条目的：为使“120”转送的患者得到安全、及时、连续的救治，避免出现不安全因素。第二条接诊病人：急诊护士接到救护车转送病人信息是应迅速接诊，告知急诊医生。第三条核算情况：与救护车急救人员交接过程中如有不清楚的问题，必须询问清楚后再请救护人员离开。第四条病情评估：接诊护士快速评估病人基本情况，根据病情分级安排病人的抢救或就诊，协助将重病人安全转移到床上。第五条观测病情：护士观测病人的神智、测量生命体征、观测病人皮肤情况，询问送诊医生对病情的救治措施，并将以上情况及时的向值班医生报告。第六条具体记录：急诊护士将接诊病人的情况具体记录与《急诊护士与急救转送人员交接病人记录本》内，规定逐项填写不准漏项，送诊人员和急诊接诊医护人员在记录本内署名。文献名称：急诊护士与病房间的交接制度文献编号：YW-B1-127页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文献类别：制度合用范围：部门间发行日期：2023/12/2已修订次数：1次最近修订日期：2023/9/1版次：2版急诊护士与病房间的交接制度第一条急诊危重患者经紧急救治病情趋于稳定后，一旦诊断明确，应及时收入相关科室住院治疗。第二条在护送患者进入住院病房前，主管医生应向家属交代途中注意事项及也许出现的意外，必要时由家属签字批准方可转入病房。第三条护送前必须先电话联系，告知病房患者的一般信息，重要病情及相关护理措施，以便相关科室提前做好抢救准备。第四条病房接到电话后，立即告知值班医生，并做好接待准备，根据病人情况准备好床单位及抢救用物（心电监护仪、输氧用物、吸痰用物等），并检查设备的性能情况，积极迎接新病人。第五条急诊科护士应规范准确填写患者入院交接表，在将病人护送到病房妥善安顿后积极与病房护士交接患者腕带信息、姓名、性别、年龄、诊断，简要病情、生命体征、各种管道、药物及治疗、全身皮肤情况、门急诊病历、检查报告、目前所采用的重要治疗和护理措施等关键信息。第六条交接完毕，急诊科护士与病房护士双方确认后签全名，急诊科护士将护送用物整理好带回急诊科。第七条一般患者入院，急诊科护士应积极热情指引，必要时电话告知病房患者重要情况，对于行动不便者提供轮椅或平车安排护工护送。文献名称：介入诊疗医师资质授权制度文献编号：YW-B1-128页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文献类别：制度合用范围：部门间发行日期：2023/12/2已修订次数：1次最近修订日期：2023/9/1版次：2版介入诊疗医师资质授权制度第一条取得《医师执业证书》，执业范围为医学影像和放射治疗专业或与开展的介入诊疗相适应的临床专业。第二条有3年以上介入临床诊疗工作经验。第三条具有省级卫生行政部门批准的资质或通过省级卫生行政部门认定的介入诊疗培训基地系统培训考核合格，并经医院授权。第四条专业护士及其他技术人员通过相关介入诊疗技术专业系统培训并考核合格。第五条介入诊疗医师资质授权流程（一）取得《医师执业证书》，具有省级卫生行政部门批准的资质或通过省级卫生行政部门认定的介入诊疗培训基地系统培训考核合格。（二）填写《医疗技术或介入诊疗技术授权申报审批表》，由科室对其进行考核评价，科主任签字批准。（三）上交医务科审核其资质后报分管院长审批。文献名称：研究生、进修人员执业管理规定与检查制度文献编号：YW-B1-129页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文献类别：制度合用范围：部门间发行日期：2023/12/2已修订次数：1次最近修订日期：2023/9/1版次：2版研究生、进修人员执业管理规定与检查制度第一条严格按照《中华人民共和国执业医师法》等相关法律法规执行进修生、研究生执业管理。第二条医务科严格审核研究生、进修人员执业资质。第三条必须具有《医师资格证书》及《医师执业证书》双证，经医院授权后并在带教医师的指导下方可在医院进行诊疗活动。第四条参与医院诊疗活动前均应进行岗前培训，认真学习相关法律法规和医院的规章制度及工作流程等。熟悉相关疾病的诊疗指南。第五条在执业过程中，严格遵守《中华人民共和国执业医师法》第三章执业规则。第六条人事科、医务科严把入口关，医务科、质控办采用定期或不定期形式进行依法执业检查，并将检查结果纳入医疗质量考评。文献名称：缩短平均住院日管理制度文献编号：YW-B1-130页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文献类别：制度合用范围：部门间发行日期：2023/12/2已修订次数：1次最近修订日期：2023/9/1版次：2版缩短平均住院日管理制度第一条平均住院日（AverageLengthofStay,ALOS）：指一定期期内每一出院者平均住院时间的长短，是一个评价医疗效益和效率、医疗质量和技术水平的比较硬性的综合指标。等于“出院者占用总床日数”与“出院人数”之比。第二条平均住院日=出院患者占用总床日数/同期出院人数平均住院日是反映医疗资源运用情况和医院总体医疗服务质量的综合指标，是集中表现医院管理、医院效率和效益较重要而敏感的指标。缩短ALOS，充足运用现有卫生资源，提高医院整体运营效率，是医院发展的大势所趋，是医院管理者必须充足重视和着力解决的问题之一。此外，平均住院日也是评价医院工作效率和效益、医疗质量和技术水平的综合指标，他全面地反映医院的医、护、技力量和医院的管理水平。在保证医院服务质量的前提下，有效缩短平均住院日能使医院在实现资源成本最小化的同时，减少患者的直接和间接费用，达成医院综合效益的最大化。第二条职责和措施（一）职能部门：根据我院平均住院日实际情况，制定各科室平均住院日指标；每月对指标完毕情况进行考核，并纳入医疗质量考评；负责牵头新技术新项目管理。（二）工作、临床途径及单病种开展工作。（三）医技科室：急诊影像检查结果报告时间≤30分钟；急诊CT检查结果≤60分钟；常规影像检查（X线平片、超声）结果报告时间≤2小时；大型影像设备（CT、MRI、DSA）、各种造影检结果报告时间≤48小时；急诊检查结果≤30分钟；常规检查结果≤24小时；术中冰冻病历自送检到出局结果时间在30分钟内。（四）手术室、麻醉科：合理安排手术，对手术患者接送及接台手术制定规范的流程；充足运用麻醉恢复室，加速手术室的周转。（五）临床科室：积极开展与诊疗效果相关的新技术新项目，定期开展科内医务人员业务学习，加大“三基三严”培训力度，提高医务人员整体业务水平；加强医患沟通，保障医疗安全，减少医疗纠纷；重点开展临床途径工作，将科内常见疾病、并发症相对简朴的疾病纳入临床途径管理；严格医护人员的消毒隔离制度和无菌操作规范，防止院内感染发生；贯彻双向转诊，对普通病例、慢性患者及需要康复治疗的患者应逐步分流到社区卫生服务中心或下级医疗机构，建立与兄弟医疗机构的长期帮扶机制，对双向转诊患者贯彻追踪随访制度。文献名称：特殊急诊病例抢救会诊制度文献编号：YW-B1-131页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文献类别：制度合用范围：部门间发行日期：2023/12/2已修订次数：1次最近修订日期：2023/9/1版次：2版特殊急诊病例抢救会诊制度第一条医务人员应以高度的责任心和同情心严厉灵敏地进行救治，严密观测病情变化，作好各项记录。在情况许可时，所有危重病人的抢救均应移入抢救室内进行，多处创伤或脏器破裂者，应立即送至手术室抢救。第二条诊断治疗有困难的特殊急诊病例，应及时申请会诊，会诊前要具体介绍目病人情况、已做什么治疗，已做检查结果及目前诊断的等，并提出会诊的目的及需要解决的问题。第三条科间特殊急诊病例会诊，应经本专科中级以上医师审批批准，严禁本科上级医师不了解病情就请他科会诊。被邀科室医师应在10分钟内赶到，邀请科室医师应陪同会诊，并按规定期限写出会诊意见。第四条院级会诊需由科主任批准后向医务科提出，由医务科组织具有会诊资格人员参与会诊。会诊人员应具体了解病史，全面进行体格检查，掌握检查结果，提出自己对本病人诊断，治疗方面的意见和建议。第五条如病情需要拟邀请外院专家会诊，须填写《外请专家审批表》向医务科申报审批，并向会诊医疗机构发出书面邀请函。遇有对会诊意见不能执行时，当班医师应及时向上级医师报告，并在病历中写明不能执行的理由及上级医师的意见。必要时报告科主任、有关职能部门及院领导协调解决。文献名称：疼痛门诊工作制度文献编号：YW-B1-132页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文献类别：制度合用范围：部门间发行日期：2023/12/2已修订次数：1次最近修订日期：2023/9/1版次：2版疼痛门诊工作制度第一条疼痛门诊在麻醉科主任领导下由专职医师负责的临床诊疗专科。第二条疼痛门诊工作必须具有相关学科临床诊疗知识和技能的高年资医师承担诊疗业务。医师相对固定，可定期轮换。必须保持疼痛诊疗业务的连续性。门诊应有固定的开设时间。第三条疼痛门诊应保持整洁的候诊和诊疗环境。第四条对病人和蔼亲切，耐心解答疑问，注意鉴别病人心理障碍、药物依赖和毒副作用。树立良好的医德医风、注意保护性医疗。第五条病历书写要真实、完整，病史力求具体，涉及病史、体检、实验室检查，诊断治疗等项目。必要时查阅病人的过去医疗档案，防止误诊、漏诊。第六条疼痛门诊登记本规定具体记录病人的姓名、性别、年龄、工作单位、工作性质、家庭住址、电话号码、诊断、治疗方法和效果等，以备随访。第七条诊疗过程中应严格执行安全医疗规章制度和操作常规。对病人的治疗方案和效果预测、也许发生的副作用、并发症均须向病人及家属交代清楚，并征得批准，必要时签字为证。治疗过程中，要随时观测病情演变和治疗效果，酌情修订和重订治疗方案。第八条接受各种治疗的病人，根据治疗方法和病情必须留观到无全身反映和无神经系统障碍时才可以离院，遇有疑难病例（或操作）和意外时，须及时向上级医师或科主任报告请示，并严格执行上级医师的医嘱。第九条建立疑难病例讨论制度，必要时邀请有关科室医师会诊，共同修订病人的诊断和治疗方案。对疑难病人不能确诊或二次复诊不能明确诊断或操作困难时应及时请上级医师解决，并向科主任报告。文献名称：临床危急值报告制度文献编号：YW-B1-133页码/页数:1/2主管部门：医务科修订年限：必要时文献类别：制度合用范围：部门间发行日期：2023/12/2已修订次数：1次最近修订日期：2023/9/1版次：2版临床危急值报告制度第一条“危急值”信息，可供临床医生对生命处在危险边沿状态的患者采用及时、有效的治疗，避免病人意外发生，出现严重后果；“危急值”报告制度的制定与实行，能有效增强医技工作人员的积极性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员积极参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作；医技科室及时准确的检查、检查报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。第二条“危急值”（CriticalValues）是指当这种检查、检查结果出现时，表白患者也许正处在有生命危险的边沿状态，临床医生需要及时得到检查、检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就也许挽救患者生命，否则就有也许出现严重后果，失去最佳抢救机会。第三条“危急值”项目与报告范围：由各辅助科室在征求临床相关科室意见的基础上制定。第四条“危急值”报告程序和登记制度：“危急值”报告与接受遵循“谁报告，谁登记，谁接受，谁记录”的原则。各临床科室、医技科室应分别建立检查（验）“危急值”报告登记本，对“危急值”解决的过程和相关信息做具体记录。第五条限度（一）医技人员：发现“危急值”情况时，检查（验）者一方面要确认检查仪器、设备和检查过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否对的，仪器传输是否有误，在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，才可以将检查（验）结果发出，具体、规范登记后，立即电话告知病区医护人员“危急值”结果。（二）临床相关医护人员：接到“危急值”报告电话后，具体、规范登记，立即报告值班医生或主管医生，医生接到报告后立即在医生工作站查看病人结果确认，并立即结合临床情况迅速采用相应措施，需讨论、会诊者，及时告知上级医师、科主任甚至医务科。事后及时记录处置情况。（所有结果以返回医生工作站的结果为准）。（三）管床医生：立即根据诊疗原则进行解决，需6小时内在病程中记录接受到的“危急值”报告结果和诊治措施。（四）医疗管理部门：需要提请全院会诊患者，经科主任提出后由医务科负责组织；每月对危急值报告、处置、记录等流程进行考核和督查。（五）计算机中心：文献名称：临床危急值报告制度文献编号：YW-B1-133最近修订日期：2023/9/1页码/页数：2/21、如病人检查（查）结果进入“危急值”范围，计算机系统将自动辨认、标记提醒，并向临床科室发出危急值报告。2、医生工作站，病人列表界面的病人床号前、化验报告的条目以及报告单内的异常指标前都显示一个红色的“危”字。3、床号和报告条目前的两处红色“危”字在报告后24小时自动消失，异常指标前的“危”字永久保存。（六）“危急值”项目及范围进行不定期的维护：各临床、医技科室在实际诊疗工作中，如发现所拟定“危急值”项目及“危急值”范围需要更改或增减，请将规定书面成文，科主任签字后交相关辅助科室确认，辅助科室再与医务科联系更改或增减，以便逐步和规范“危急值”报告制度。第七条质控与考核临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度实行情况的督察，保证制度贯彻到位。发文之日起，“危急值”报告制度的贯彻执行情况，将纳入科室质量考核内容。医务科、护理部、质控办等职能部门将对各临床、医技科室“危急值”报告制度的执行情况和来自急诊科、重症监护病房、手术室等危重病人集中科室的“危急值”报告进行检查，提出“危急值”报告制度连续改善的具体措施。文献名称：医疗安全不良事件报告制度文献编号：YW-B1-134页码/页数:1/2主管部门：医务科修订年限：必要时文献类别：制度合用范围：部门间发行日期：2023/12/2已修订次数：1次最近修订日期：2023/9/1版次：2版医疗安全不良事件报告制度第一条医疗安全不良事件指在临床诊疗活动中以及医院运营过程中，任何也许影响病人的诊疗结果、增长病人的痛苦和承担并也许引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运营和医务人员人身安全的因素和事件。第二条医疗安全不良事件类别 根据医疗安全不良事件所属类别不同，划分为7类：（一）病房诊治问题：涉及错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。（二）不良治疗：涉及错用药、多用药、漏用药、药物不良反映、输液反映、输血反映等。（三）意外事件：涉及跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。（四）辅助检查问题：涉及报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。（五）手术相关问题：如手术患者、部位和手术方式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一病人的再次手术、麻醉相关事件等。（七）医患沟通：涉及医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。（八）其他非上列导致医疗不良后果的事件。第三条接受报告部门（一）医疗不良事件上报医务科、沟通办。（二）护理不良事件上报护理部、沟通办。（三）感染相关不良事件上报院感办。（四）药品、器械不良事件上报药剂科、设备科。（五）设施不良事件上报总务科。（六）服务及行风不良事件上报党办。第四条报告形式（一）书面报告。（二）紧急电话报告，仅限于在不良事件也许迅速引发严重后果的（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等）紧急情况使用。第五条医疗安全不良事件报告说明：文献名称：医疗安全不良事件报告制度文献编号：YW-B1-134最近修订日期：2023/9/1页码/页数：2/2（一）当发生不良事件后，当事人填写书面《医疗安全不良事件报告表》，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采用的措施等内容，一般不良事件规定24～48h内报告，重大事件、情况紧急者应在解决的同时口头或电话上报告职能部门，由其核算结果后再上报分管院领导。（二）职能科室接到报告后立即调查分析事件发生的因素、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件导致的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。（三）涉及药物不良反映、院内感染、输血反映的实行双重填报。（四）以上解决结果（《医疗安全不良事件报告表》）最后统一报医务科备案。第六条奖罚机制（一）鼓励自愿报告，对积极报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或免于处罚。对阻止重大安全事故发生的报告者予以200～500元钞票奖励。（二）隐瞒不报经查实，视情节轻重给予50－2023元的处罚；由此引发纠纷或事故的另按本院医疗纠纷医疗事故负责人解决办法处罚。（三）医务科每季度对收集到的不良事件报告进行分析，公示解决结果及有关的好建议，跟踪解决、整改意见的贯彻情况。文献名称：医疗技术管理制度文献编号：YW-B1-135页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文献类别：制度合用范围：部门间发行日期：2023/12/2已修订次数：1次最近修订日期：2023/9/1版次：2版医疗技术管理制度第一条医院提供的医疗技术服务应与其功能、任务和业务能力相适应，应当是核准的执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能保证技术应用的安全、有效。第二条建立健全并认真贯彻贯彻医疗技术准入、应用、监督、评价工作制度，并建立完善医疗技术风险预警机制与医疗技术损害处置预案，并组织实行。第三条开展新技术、新业务要与医院的等级、功能任务、核准的诊疗科目相适应，有严格审批程序，有相适应的专业技术能力、设备与设施，和保证病人安全的方案；当技术力量、设备和设施发生改变，也许会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。第四条对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采用应对措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度，建立新开展的医疗技术档案，以备查。第五条进行的医疗技术科学研究项目，必需符合伦理道德规范，按规定批准。在科研过程中，充足尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全，不得向患者收取相关费用。第六条医院不得使用未经卫生行政部门批准或安全性和有效性未经临床证明的技术，对须经卫生行政部门特许批准范围的特殊医疗技术项目，必须遵循医学伦理与职业道德，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，医院与医师应按照法规规定报批，未经批准的医院与医师严禁开展此类技术服务。第七条新技术、新业务在临床正式应用后，医院应及时制定发布临床诊疗规范、操作常规及质量考评标准，并列入质量考核范围内。第八条医务科负责医疗技术管理工作，医疗技术实行分级管理和医师授权管理。文献名称：医疗技术审批校验与授权管理制度文献编号：YW-B1-136页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文献类别：制度合用范围：部门间发行日期：2023/12/2已修订次数：1次最近修订日期：2023/9/1版次：2版医疗技术审批校验与授权管理制度第一条审批管理（一）权限：第一类医疗技术由医院学术委员会审批，第二类医疗技术由省卫生厅审批，第三类医疗技术由国家卫计委审批。（二）程序：1、第一类医疗技术：申报审批流程按医院新技术、新项目有关管理规定进行。2、第二、三类医疗技术：(1)由申报科室填写《四川省第二类临床应用能力技术审核申请书》（国家卫计委委托省级审核的第三类医疗技术填写《第三类临床应用能力技术审核申请书》）及相关资料交医务科。(2)医务科审核申报科室上交资料后报分管院领导审查通过。(3)报市卫生局审核批准盖章后提交四川省医学会进行技术审核。(4)通过技术审核后上报省卫生厅审批。第二条校验管理（一）周期：第二、三类医疗技术临床技术应用能力技术审核以3年为一个校验周期。（二）程序：第三类医疗技术达成校验周期的科室，应当在校验期满前3个月填写《四川省第二、三类临床应用能力技术审核复核书》及周期内技术开展工作情况报告，按审批程序上报进行复核。第三条授权管理（一）资质：1、取得《医师执业证书》。2、通过省级卫生行政部门认定的第二、三类医疗技术培训基地系统培训考核合格。3、符合相关医疗技术规范规定的临床工作年限。（二）程序：1、具有授权资格的医师填写《医疗技术或介入诊疗技术授权申报审批表》。2、所在科室对其进行技术考核评价，科主任签字批准。3、上交医务科审核其资质后报分管院长审批。文献名称：医师及医技人员职业资格审核与执业准入管理规定文献编号：YW-B1-137页码/页数:1/2主管部门：医务科修订年限：必要时文献类别：制度合用范围：部门间发行日期：2023/12/2已修订次数：1次最近修订日期：2023/9/1版次：2版医师及医技人员执业资格审核与执业准入管理规定第一条医师执业资格审核与执业准入管理（一）严格按照《中华人民共和国执业医师法》和《医师执业注册暂行办法》等相关法律法规执行医师注册执业管理。（二）医务科严格审查医师资质，未取得医师执业资格者及未经医师执业注册者不得独立从事医疗工作。（三）严格遵守医师执业范围，严禁超范围执业；严格执行医疗技术准入、抗菌药物及手术分级等管理制度。（四）凡取得医师资格证的人员，须将相关资料及时报医务科，由医务科完善注册或变更注册手续后按规定程序申报授予处方权，《执业医师证书》、《医师资格证书》复印件分别交医务科和所在科室留档。（五）新进医师均应参与岗前培训，并认真学习相关法律法规和医院的规章制度及工作流程，掌握各专业诊疗常规，并纯熟应用于本专业常见病、多发病的诊断和治疗。（六）两证均齐全的新进医师，无论有无工作经历，所在科室均要指定带习医师一对一帮扶持。有临床工作经验者在带习医师指导下工作满1个月，无临床工作经验者在带习医师指导下工作满3个月后经考核合格者方可授予处方权。（七）参与规培的医师结束规培回所定科室后，由科主任根据其工作情况决定其开始单独执业的时间，在未单独执业以前，科室应指派指导老师指导其所有临床工作。第二条技师系列人员执业资格审核与执业准入管理（一）医务科严格审核技师系列人员资质。技师系列人员执业必须取得相应专业技术职称证书。凡取得专业技术职称证书的技师人员，须将专业技术职称证书复印件分别交医务科和所在科室留档。（二）取得技师系列专业技术职称证书的人员，由本人填写《医技人员执业申请审批表》，经科室考核合格后报送医务科审核其执业资质，在分管院长审核批准后方可独立执业和出具相关检查报告。（三）具有技师系列专业技术职称证书的新进人员，无论有无工作经历，所在科室均要指定带习老师一对一帮扶1个月，再按规定程序申报审批后方能独立执业。第三条药学专业技术人员执业资格审核与执业准入管理文献名称：医师及医技人员职业资格审核与执业准入管理规定文献编号：YW-B1-137最近修订日期：2023/9/1页码/页数：2/2（一）严格按照《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》等法律法规管理医院药学专业技术人员。（二）药剂科、医务科严格审查药师资质，未取得（中、西药学）药师资格者，不得独立从事药学专业技术工作。（三）取得药师以上专业技术职称证书的人员，由本人填写《医技人员执业申请审批表》，经科室考核合格后报送医务科审核其执业资质，在分管院长审核批准后方可独立从事药学专业技术工作。（四）具有药师以上专业技术职称证书的新进人员，无论有无工作经历，所在科室均要指定带习老师一对一帮扶1个月，再按规定程序