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文档简介

第第页编制部门儿科门诊编码编制人审核人审批人生效日期2023年9月15日回顾/修订日期2023年7月5日首次生效日期2006年2月10日儿科门急诊护理文书书写制度目的为了规范护理文书书写格式和内容，准确、清晰书写护理记录，确保护理文书完整规范、具有法律有效性。适用范围适用于儿科门急诊全体护理人员。制度内容临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士观察、评估、判断患者问题，以及为解决患者护理问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为的记录，有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。内儿科护理文书包括医嘱单、输液治疗单、注射治疗单、理疗雾化治疗单、抢救护理记录单、口头医嘱登记等。护士书写护理记录要符合卫生部和广东省卫生健康委员会的要求。护理记录是护士门急诊对患者在整个治疗期间的病情观察、采取的治疗护理措施及护理效果的记录。门急诊护士使用表格式护理记录单为科室内所有患者提供护理记录。护理记录的书写应该客观、真实、准确、及时、动态、完整、规范，反映护理工作的连续性。护理文书应当按照规定的格式和内容书写，表述准确、语句通顺、标点正确、简明扼要。记录书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。护理文书书写要体现护理行为的科学性、规范性，要体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平，重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程及治疗护理效果。调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写。护理文书书写应体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。护理文书应当明确权限和职责，由执行者签全名并负责。实习期/试用期/进修护士书写的护理记录，由本院执业护士审阅签名后方可生效。在实施特殊护理技术前，未成年人、无行为能力人或高危患者，需要患者本人或监护人签署《患者知情同意书》。因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救结束后6小时内及时据实补记。参考文件4.1.《护理管理工作规范》彭刚艺，陈伟菊.第4

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