手术部位感染的预防幻灯片

手术部位感染的预防

（PreventionofSSI）手术部位感染的预防1现代外科学发展：以解决三大关键问题为基础麻醉（无痛手术）灭菌与抗菌（防止感染）血型与输血手术部位感染的预防1灭菌与抗菌18世纪以前，外科手术后多数伤口化脓、炎症，认为伤口化脓是愈合的必经阶段1862年，法国化学家LouisPasteur’s发现细菌，探明手术伤口的感染系细菌所致3年后，英国医师JosephLister在骨科手术中采用灭菌术，伤口Ⅰ期愈合，无菌新时代1940年代，抗生素应用，进一步降低手术伤口感染率手术部位感染的预防1手术部位感染（Surgicalsiteinfection，SSI）感染率降低，但仍存在美国2600万例/年手术，感染率2%~5%30万~50万例，化费巨大延长住院时间，患者残疾度增加严重者死亡，MRSA：更高，70%死亡与SSI相关占院内感染第三位（14%~25%）中国？手术部位感染的预防1SSI：定义和分类指手术伤口、植入物、体腔、骨与关节及手术时累及的其它组织感染手术后30天以内发生（有内植物可追溯到100天）1999年由美国CDC发布（MangramAJ,etal.InfectControlHospEpidemiol1999;20:250）手术部位感染的预防1切口分类

（MaugramAJ，etal.InfectControlHospEpidemiol.1999；20：250）Ⅰ级/清洁切口：无炎症Ⅱ级/清洁—污染切口呼吸、消化、生殖、泌尿道手术，无不常见污染Ⅲ级/污染切口开放、新鲜、意外伤口，有较大的无菌缺陷（如开放心脏按摩），胃肠道有较多的溢出物，急性非化脓性炎症处切口Ⅳ级/肮脏—感染切口陈旧性创伤伤口，伴无活力组织存留，存在临床感染或脏器穿孔，即术前手术野有术后感染的微生物手术部位感染的预防1SSI定义：NHSN(USA)感染类型切口感染：仅累及切口处皮肤及皮下组织浅表：发生在手术后30天内，下述之一从切口中有浓性分泌物从浅表切口培养阳性疼痛或触痛、肿胀、发红、热诊断由外科医师或内科主治医师作出手术部位感染的预防1深部：感染累及深部软组织（筋膜/肌肉层）（30天内，如有内植物则可追溯1年）从切口深部，甚至从器官间隙引出浓液自发性裂开或由外科医师审慎地打开，作培养阳性，如未培养，存在发红和局部疼痛直接检查（放射线检查或再手术等）发现脓肿累及切口深部诊断由外科医师或内科主治医师作出手术部位感染的预防1器官/间隙：感染累及在手术过程中切开或操作的组织，排除皮肤切口/筋膜/肌肉层，操作后30天内（如放置内植物则延至1年内），伴下述之一经过穿通伤口进入器官/间隙的引流有浓性引流物无菌下手术或吸引获得的组织或液体标本有阳性培养手术或由放射或组织病理检查有感染的证据诊断由外科医师或内科主治医师作出内植物定义：手术中永久放置在病人体内的非人体获得的物品、材料或组织（如人工心脏瓣膜、非人体血管移植物或人工关节假体）手术部位感染的预防1SSI发生的因素细菌因素：数量、毒力、组织粘附性及侵入性患者自身：营养、抵抗力、免疫力及是否有糖尿病手术操作因素：组织创伤程度，手术室无菌情况围手术期抗菌药物的应用：是否规范应用内植物（内固定、人工假体、关节、支架等）手术部位感染的预防1SSI：危险因素：细菌不管无菌条件如何，手术时细菌进入伤口是不可避免的是否发生SSI，取决于毒力：金葡（糖尿病及透析患者常寄生）危险大数量>105微生物/g组织定为手术部位污染当异物存在时，数量小也会引起SSI患者对细菌的敏感程度手术部位感染的预防1SSI：病原菌来源患者自身内源性菌群皮肤：皮肤灭菌可减少细菌的数量，但仍有残存细菌存留周缘皮肤细菌可在手术过程中污染手术伤口，特别是冲洗时手术部位感染的预防1SSI感染的细菌种类病原菌NHSN(2007)感染的%DICON公共医院（2005）感染的%每100次操作发生率金葡30330.37MRSAN/A170.20MISSAN/A150.17凝固酶阴性葡萄球菌14110.13特殊肠球菌1180.09大肠杆菌1060.06绿脓杆菌640.05肠杆菌4链球菌30.04克雷白杆菌440.04真菌230.03厌氧菌30.03其它19NHSN：病例数7025，国家卫生安全网；DICON：病例89302例SSI1010Duke感染控制网手术部位感染的预防1手术可能的病原菌各种移植物、假体或内植物放置金葡、CoNS心脏金葡、CoNS神外金葡、CoNS乳腺金葡、CoNS、链球菌眼科金葡、CoNS、链球菌、GNR骨科金葡、CoNS、链球菌、GNR胸外（非心脏）金葡、CoNS、链球菌、GNR、肺炎球菌血管金葡、CoNS阑尾切除GNR、厌氧菌胆道手术GNR、厌氧菌结直肠手术GNR、厌氧菌胃、十二指肠GNR、厌氧菌、链球菌、口咽厌氧菌头颈部（经口咽粘膜）GNR、厌氧菌、链球菌、口咽厌氧菌妇产科GNR、肠球菌、β链球菌、厌氧菌泌尿GNR各种手术的手术部位典型的细菌菌丛葡萄球菌可在所有类型手术的SSI中合并CoNS：凝固酶阴性葡萄球菌GNR：G-棒/杆状菌手术部位感染的预防1伤口感染的细菌据美国MayoClinic及HSS统计：76例THR感染者有97种细菌S.epidermidis36S.aureus18StreptococcusviridausGroup-D,StreptococciEnterococciβ-hemolyticS76%为G+，其余为G-，如大肠杆菌，多支变形杆菌厌氧菌占12%50%手术部位感染的预防1SSI：危险因素：患者自身营养状态：低蛋白合并有系统性疾病，以糖尿病最危险约1/3无糖尿病患者在应激时可出现高血糖，测定糖化血红蛋白（gHbA1c）>6.0%为ODM手术时远处部位感染灶肥胖（BMI>30）、吸烟ASA分级≥3同时应用皮质类固醇、化疗术前住院时间长接受透析手术部位既往有手术史应用内植物手术部位感染的预防1预防：充分估计患者术前的营养状态营养水平白蛋白（g/dL）血清转铁蛋白（g/dL）尿肌酐排除率（%）血清中半衰期20天8~10天NA正常值3.5~5.5250~300>90轻度消耗2.8~3.5150~25080~90中度消耗2.1~2.7100~15060~80重度消耗<2.1<100<60手术部位感染的预防1免疫状态细胞免疫：TLC计数，<1000为差Ig：尤以IgM为主要手术部位感染的预防1操作因素：手术相关人员外科医师手术室护士手术室工作人员麻醉师麻醉恢复室（PACU）护士病房护士病房康复师器械准备护士手术部位感染的预防1SSI：危险因素：围手术期的准备患者不良状态未矫正术前备皮：剃毛：术前日晚不恰当预防用抗生素（时间、剂量、途径）不恰当的手术室通气手术室内交通频繁不良的手术技术与无菌技术围手术期低温、缺O2应用不恰当的短暂方法行器械灭菌手术时间延长手术部位感染的预防1内植物可增加SSI的发病率

手术部位感染的预防1女13岁脊柱侧凸(后路TSRH内固定）手术部位感染的预防1女27腰椎肿瘤手术部位感染的预防1左右双侧女32岁双侧股骨头坏死手术部位感染的预防1减少SSI的危险性：已被证实的方法减少进入伤口细菌种植的措施术前因素避免术前抗生素应用（除外手术预防）最大程度减少术前住院天数治疗身体其它部位感染避免手术部位用刮刀或剃刀去毛发如需去毛发，则在手术时剪毛或脱毛剂确保预防用抗生素进入的时间与剂量考虑用去寄生技术减少鼻腔中携带的金葡菌数量手术部位感染的预防1减少SSI的危险性：术中皮肤保护

（GroveGL,etal.JBJS2012,94A：1187）残存的细菌可在手术时复制或倍增，伤口污染可增加伤口感染率护皮膜的相关问题粘着性较低，术中切口边缘甚至整张膜掀起，研究显示伤口感染率可增加6倍粘着紧密的护皮膜，可有效防止细菌进入手术切口用含碘的护皮膜是否会增加抗菌效果，尚有不同意见手术部位感染的预防1术中及术后因素用碘伏或含氯的消毒剂仔细准备皮肤严格无菌操作技术严格将污染的手术野与干净部位隔离维持过滤空气的高气流考虑应用层流手术室手术时间延长另加预防用抗生素最大程度减少手术室内人员流动手术器械灭菌尽可能不临时进行最小程度用引流如应用引流也不从手术切口引出手术超过2小时更换手套手术部位感染的预防1宿主因素控制术前因素纠正营养不良及肥胖最大程度控制糖尿病停止吸烟术中及术后因素最小程度残存死腔，无活力组织及血肿鉴别并使高血糖减到最小程度（手术后48小时）考虑应用补充的氧治疗维持围手术期正常体温手术部位感染的预防1手术部位感染的预防1高度重视术后管理标准血糖监测程序：无论有否糖尿病，围手术期高血糖是SSI的独立危险因素PACU及病房护士有责任监测及控制术后血糖浓度确保<11.1mmol/L体温：低体温引起血管收缩、损害免疫功能，使SSI升高整个手术过程盖毛毯整个手术过程标准正常体温维持在36°~38°体温手术部位感染的预防1SSI的原因与因果环境操作设施OR：交通、服饰空气交换术后术前：淋浴手术技术手术室引流/导尿管术后血肿、出血、辅料储存排风系统吸烟ASA记分营养手术部位毛发（除去方法）压疮糖尿病缺乏警觉性不适当的无菌技术感染服饰其它患者患者健康照顾提供者SSI手术部位感染的预防1指标（SENIC）院内感染控制有效性研究记分（危险因素）手术时间>2h1腹部手术1污染或肮脏操作1出院诊断≥3个病种1指标（NNIS）国家院内感染监视系统记分（危险因素）ASA分级：3、4、51污染或肮脏操作1手术延长>T小时（75%标准操作时）1应用腹腔镜-1SSI发生的个体因素估计手术部位感染的预防1SSI发生率的NNIS危险指数：各种选择性手术感染率：NNIS危险指数手术种类M（—1）0123心脏0.701.52.21CABG—仅胸部02.193.72CABG—胸部及供区1.253.395.43胸腔手术0.420.992.479.76阑尾切除1.312.554.85阑尾切除（腹腔镜）0.67胃手术（开放）2.584.698.34胃手术（腹腔镜）0.68胆囊切除0.451.783.275.68结肠手术3.85.668.5411.25小肠手术4.977.119.6311.60剖腹探查1.713.084.717.19前列腺切除6.812.05泌尿生殖手术（除前列腺及肾）0.360.852.92头颈手术2.275.3012.50疝修补成型0.812.144.53剖腹产2.714.147.53经腹子宫切除1.362.325.17阴道子宫切除1.31截肢3.50骨折开放复位0.791.412.814.97器官移植4.6313.7126.0髋关节置换0.861.652.52膝关节置换0.881.282.26椎板减压0.881.352.46脊柱融合1.042.646.35血管手术0.901.724.34手术部位感染的预防1预防性抗生素为什么要用预防性抗生素哪些手术要用如何应用用哪种抗生素手术部位感染的预防1表面竞争

（Raceforthesurface)手术时细菌进入伤口（患者皮肤、手术人员、手术室内参观人员）当一种材料植入后细菌粘附和繁殖形成微生物区（microzone)关键是粘液物形成（Slime)此粘液物为细菌糖蛋白（glycocalyx)手术部位感染的预防1表面竞争

（Raceforthesurface)如宿主真核细胞首先在材料表面结合，则细菌寄生将被抑制生物材料将变成组织结合物如抗生素预先进入，则在组织或内植物表面形成保护层手术部位感染的预防1细菌感染—生物材料表面繁殖竞争（Raceforsurface)细菌与宿主组织对生物材料表面竞争正常有活力组织对感染对抗细菌粘附可通过下述情况无活力组织（坏死骨，创伤组织）无细胞组织（关节软骨、异物）手术部位感染的预防1微生物的粘附性多数微生物，包括多数凝集阴性的葡萄球菌可粘附在植入物表面细菌粘附性被认为是发生内植物相关感染的最大因素。一旦细菌附着在植入物上，细菌表面的巨分子和生物材料表面之间的分子反应导致永久的粘附。Cristina等报告人工假体感染取出的内植物76%被glycocalyx生物膜包裹（JBJS1985，67A：264）手术部位感染的预防1生物膜（biofilm)一旦细菌在椭形材料上生长，多糖产生增加，允许牢固附着并产生生物膜此生物膜为保护细菌繁殖的环境有效地密封细菌免受宿主的保护机制的杀灭，如抗生素、抗体及活组织的结合。干扰吞噬细胞及阻碍抗生素穿透聚集的生物膜可分成碎片，并可随血液动力的力量扩散（血性脓毒栓子，远处播散，继发性感染）手术部位感染的预防1了解细菌粘附性机制可提供减少此现象的可能方法预防用抗生素，使组织及植入物表面抗生素覆盖无创伤手术技术设计一种促进真核细胞整合材料，抑制生物膜形成（发展方向）手术部位感染的预防1不同材料或不同制作方法细菌粘附性不同钛较不锈钢好Areus显示用金葡菌污染动物伤口不锈钢植入感染率为75%，钛为35%致密材料促进纤维包膜形成，诱发最少组织反应，但易产生延迟感染多孔材料允许周围长入，但污染伤口感染可能性大，而无菌伤口，立即的细菌污染可能性小另一个研究发现，金葡菌感染抛光表面的钴-铬植入物的剂量是多孔表面剂量的40倍。手术部位感染的预防1减少细菌生物膜形成的有效措施及早稳定骨折减少软组织损伤，炎症少，免疫抑制少稳定的软组织可促进更快速的血管新生静脉给予预防性抗生素手术部位感染的预防1减少细菌生物膜形成的有效措施手术技术：关键是限制细菌赢得表面竞争的机会使软组织和植入物快速一体化有效的血供无创技术使显露骨的表面部位最小植入物用有活力的组织立即覆盖少用异体骨创伤骨表面显露胶原蛋白有利于细菌粘附，应及早用健康组织覆盖尽量缩短手术时间手术部位感染的预防1预防用抗生素的作用杀灭进入伤口及组织内残存的微生物抑制细菌生长及早与内植物表面形成保护膜，防止细菌附着手术部位感染的预防1理想的预防用抗生素快速杀菌对常见病原菌有高预防指数有适合的半衰期价格便宜广谱手术部位感染的预防1静脉途径较口服途径达到血的高浓度快手术部位感染的预防1静脉注入较静脉点滴达血液高浓度快手术部位感染的预防1组织中抗生素浓度薄弱时段手术部位感染的预防1不同时间给予抗生素的手术感染率每100例手术感染率手术部位感染的预防1预防用抗生素给予的时间与SSI危险性4472例/29家医院前瞻性研究随机选择心脏、THA/TKA、子宫切除手术应用NNIS系统方法监测SSI统计学方法：ConditionallogisticregressionSSI109例切皮前30’给药，SSI1.6%；30’~60’给药，SSI2.4%（OR1.74，95%CI0.98~3.04）术中再给药（手术超过4h）可减少长时间手术的SSI（OR3.08，95%CI0.74~12.90）（SteinbergJP，etal.AnnSurg2009，250：10）手术部位感染的预防1预防用抗生素的种类一般情况仅用Ⅰ代或Ⅱ代头孢类抗生素对有G-杆菌或MRSA污染可加氨基糖类抗生素（万古霉素）应根据不同类型手术可能的细菌选择不同的预防性抗生素手术部位感染的预防1国内情况（骨科）：用药不规范，时间长，品种多2003~2008，广州三家三甲医院全髋关节置换术890例（感染率0.8%）应用抗生素情况：术前1小时：98.6%（术前30’53%）术前一天：6.07%术前≥3天：2.7%术后3~30天（最长102天，平均12.65±9.8天）手术部位感染的预防1国内情况（骨科）：用药不规范，时间长，品种多应用抗生素种类第二代头孢占多数但许多病例联合应用抗生素达3~4种（程志尚等。中华关节外科杂志2010，4：54）此种情况代表目前国内手术预防性抗生素应用的状态手术部位感染的预防1努力规范我国手术的预防用抗生素使外科医师、护士知晓SSI的危险因素从整个围手术期各种环节预防使与手术相关的所有人员知晓预防用抗生素对SSI预防的机理树立多用抗生素，用多种抗生素，长期用抗生素等不仅不会降低SSI，而是有害的观念排除商业行为手术部位感染的预防1预防用抗生素：Ⅰ、Ⅱ类切口术前（切皮前）30’，静脉止血带手术：止血带加压前30’Ⅰ、Ⅱ代头孢类抗生素，决不用Ⅲ、Ⅳ代手术≥3h再给一个剂量术后：24h~48h，特殊情况延长对较小创伤的手术、微创手术，不给抗生素对结、直肠手术，应另加口服抗生素作肠道准备手术部位感染的预防1预防用抗生素：Ⅲ、Ⅳ类切口对污染或感染的手术，已针对性使用抗生素者可不用另外的预防抗生素如已用抗生素未能适当覆盖考虑的病原菌，可考虑另给预防性抗生素（如MRSA的SSI可能性大，另加万古霉素）手术部位感染的预防1预防用抗生素：开放性损伤损伤时已有细菌污染早期注射抗生素可减少感染率（Worlock，etal.JBJS1988，70A：1341）医师在急诊室接触病人时即给药给药种类依损伤严重性，污染环境等由于土壤污染者加青霉素类严重开放性损伤：抗生素链球植入伤口延长术后给药时间3~7天手术部位感染的预防1预防用抗生素：副作用过敏反应：轻度（皮疹），重度过敏性休克Clostridiumdifficile相关腹泻（CDAD）1.44%快速灌注万古霉素：低血压，发红（red-man综合征）增加医院内耐药菌（MRSA，对抗G-菌等）手术部位感染的预防1全髋、膝关节置换术：SSI预防与教育

（MeldrumR,Indiana大学医学院骨科）此方案针对退伍军人患者，他们有很多的内科并存病据统计在一个VA单位，常规监测SSI：7.5%（全关节置换）建议术前两周，1~2名内科医师检查拟手术患者，估计并存病及营养状态等患者行鼻试子检测和监视MRSA，不管有否，均用2%抗菌液滴鼻绝对手术禁忌症：糖化血红蛋白（AIC）>7.5%手术部位感染的预防1术前日：应用含抗菌消毒剂的水淋浴，器械灭菌手术日：切片前1小时以内，预防用抗生素静脉：Cefuroxime2g，Gentamlycin80mg，Yancomycin1000mg（1小时内给予），术后仅接受一次剂量的Vancomycin术后：DVT：预防，术后第二天，TKA：引流管，THA：无引流比较应用此程序前（2004~05，82例）及后（2005~06，66例）SSI：7.5%（6/82）降至3.0%（2/66）其中TKA：7.7%（4/55）至0%（0/41）THA：10.5%（2/19）至0%（0/15）rTJA：2例手术部位感染的预防1按照上述程序前与后的SSI

（LiauKH,etal.Surgicalinfection2010;11(27:151)）2408例选择性胃肠及疝手术结肠：1.2%上胃肠道：1.2%肝、胆、胰：0.3%疝：0%实施前2005：3.1%实施后2006：0.6%2007：0.4%手术部位感染的预防1流程表