寿险核保的现状

1引言1.1寿险核保的现状经过20多年的发展，中国的保险行业在经济快速发展的带领在，和保险行业的分业经营战略的经营下，寿险行业得到快速的发展，其产品非常丰富，定期和终身寿险，伤残和疾病的健康保险，以及生存年金和两全等一些列的保险产品，产品销售的结果是：寿险明显比产险增速快；同时保费收入在近十年呈现高速增长状态；在2010年到2011年这两年，寿险密度年复合率高达百分之24.18，寿险深度同比2010年的百分之1.3增长到百分之2.6，此增长率超过欧洲和北美市场。根据2011年9月的数据得到，中国保险行业在那时间的总资产就已经达到57260亿。131家的保险机构中外国机构就占了54家。尽管我国的保险行业得到比较大的发展，但目前我国的保险市场人处于低水平的初步发展阶段，寿险现阶段出现很多问题，如我国寿险密度和深度处于较低水平；垄断情况很严重，现如今，中国人寿、中国再保险、中国人保和中国太平洋保险公司这四大保险公司便占据龙头地位；人口老龄化严重；寿险发展的区域不平衡等还有这样的问题层出不穷。而核保在寿险工作环节中占据很重要的地位，核保在西方国家是核心工作是唯独掌握在自己公司的，保险公司可以将寿险其他工作如：核保前的查询、保险销售、损失控制以及寿险理赔工作交给其他中介机构以及个人处理，这便直接的反应西方国家对核保的重视程度。我国便借鉴西方国家的做法，通过认识到核保的重要性，对核保工作程序内容，核保人员以及核保制度都相应的做出清晰明确的指示，尽管有些不够完善，但是在现如今的环境以及核保基础上已是很不错了。1.2寿险核保的目的寿险核保，是指核保人员对前来投保的人员进行危险的评估、分类的过程。在这过程中，员工对风险加以审核，核对信息的正确性，从而对被保险人进行分类，这样才能决定寿险公司是否能够承保，条件如何以及决定采取哪种费率，只有经过严格的核保，才能确保保险的公平合理，也能使得保险公司避免一些不必要的纠纷等事故。寿险核保的主要目的便是能使保险顺利进行下去，使得保费是公平合理的。寿险核保工作的主要其目的：1.2.1保证经营公平合理保险公司的一项重要原则就是维持保险工作公平有效，这样才能体现了保险公司的保费支付是根据投保人的危险程度来决定的。而被保险人危险程度的来源主要是被保险人的身体状况、职业环境和生活环境，同时其患病率和事故发生率等都不相同，这些便决定保险公司所要承担的理赔率。所以保险公司将其按风险程度的大小进行分类，并依此收取保费。这样便可以相应的公平合理，这样下去，客户便会知道该公司的经营理念和经营的原则，老顾客会越来越多，新顾客也会在老客户的告知下，在我方来投保，这样下去，公司才能有效的经营下去，有利于公司的长远发展。1.2.2规避逆向选择在风险信息的收集过程中，投保人可能会隐瞒或错报被保险人的信息，从而骗取高额的保费，及可能导致理赔纠纷，因此严格的核保是有必要的，通过核保对被保险人的健康水平，年龄，生活环境，职业环境等进行调查研究，证实其提供的信息是否真实有效，这样才能减少逆向选择，从而避免给保险公司带来不必要的损失。1.2.3保证经营安全保险公司的资金来源便是投保人交的保费，其外出的主要内容是保险金的给付。保险公司如果没有严格核保，骗保的现象便会屡次发生，那么机构的支出便息，只是为了能够成功地签下这份保单获得相应的提成佣金，这样的行为只会增加了核保工作的难度。由于这种类似的违规操作的存在，使得保险公司经营活动的风险大大增加。2.5制度规定不明确保险制度中有一项规定，投保人只要获得被保险人的同意，就可以有其保险利益。然而此“同意”一词意思歧义，有三种意思，书面、口头和盖章同意，这两字定性不明确。应明确规定为书面同意投保，这样才能避免道德风险和扯皮现象的发生。此现象还有很多，所以说现在的寿险核保制度还不够完善。2.6核保培训滞后核保对我国来说可能并不如外国那么得心应手，缺少经验和定式。目前的保险公司原则上支队有健康身体的年轻人承保。体检医师如果说某人的身体存在一定的问题，保险公司就不会承保。因此，便会有相当一大部分的业务被拒之门外，严重影响公司的盈利。2.7同行业之间的不信任寿险机构之间为了抢夺保险客户，获得高额利润，便会让公司的的客户信息不外流，紧紧死守，这样便会导致信息不畅通，同行之间没有任何的客户信息交流，不能确定信息是否准确和统一，只能通过有限的渠道去核实客户信息的准确性，这样会增加客户隐瞒信息或者错报来增加骗取保费的机会。3对核保环节出现的问题原因分析对这些存在的问题的分析，我们可以将分为两大类。人寿保险公司核保机制原因，和核保过程中相关员工自身原因。3.1核保机制原因3.1.1核保依据在上述中就提到，现在我国寿险公司很少有自己的保险指导手册，大部分的寿险公司都是借鉴外国的保险公司的核保技术，如瑞士的《寿险核保评点手册》，借鉴外国的技术既有好处同时也有一定的风险，毕竟该国家的核保客户的信息资料与我国的客户无论在健康还是经济状况都有很大的出入，所以针对性很强的书籍我国智能借鉴其核心的技术不能全部照搬照用，这样不完全适应我国的寿险和保市场的要求。其次,我国的寿险核保工作已经进行了14年，而14年前的准则在如今已经完全不适用了，经济。政治。文化。医学等快熟的发展，人们越来越重视健康，同时新的疾病的出现同样证明核保依据的不实用性，面对在这14年中出现的新疾病，寿险公司没有相应的对策，核保工作不能开展下去。最后，我国寿险核保的依据只有重大疾病等依据，并没有医疗保险和意外事故保险的核保依据，针对这样的问题，我国并没有统一的标准，这样并不利于寿险核保的发展。3.1.2核保管理体制据了解，现在寿险核保制度的主要不足主要体现在保险公司的管理制度上：1.2.1合规政策把握不到位寿险核保工作公司将其划分，进行分工管理，每个部门有每个部门的工作，对决策层所下达的政策，不同的部门有自己的理解，这样不通过部门间的交流，容易造成对政策的理解偏差，在部门工作中犯低级错误，每个部门都这样的话，很容易给企业经营带来不利影响。3.1.2.2核保与销售、行政与技术之间存在矛盾核保人员注重核保技术及其信息的准确性，而销售人员看中的是客户能不能投保，他能获得的佣金数目，两者之间的目标不同，便会存在矛盾；行政机构是为所有所需要服务的部门服务的，主要工作还是下达高层的政策，不会注重技术部门的实际技术难度，难以整体考虑。这些在公司部门间的矛盾还有很多，总而言之，核保机构的部门矛盾需要及时处理。3.1.2.3核保人员专业专业化程度不高、技术水平提高不快在这个知识经济时代，员工的专业知识是一个公司成败的关键因素，而寿险核保的核心便是核保技术，从而对核保人员的专业知识要求很高，但事实往往相反，现在的寿险公司的核保人员学历并不多高，所受的教育也不够充分，更不必说技术水平，所以这是寿险核保的一大硬伤。3.2核保过程中相关员工自身原因3.2.1销售人员原因核保环节中的第一部便是销售人员的选择客户投保，其次是对已经投保的被保险人进行一系列的体检，然后是对其现在的生活状况和经济状况进行调查最后才是寿险核保的核心，核保人员的信息检测。对销售人员的核保工作其时间是非常短暂的，尽管如此该过程在整个核保过程处于首先位置，对以后的工作起到铺垫的作用，所以销售人员在与投保人见面，对被保险人进行观察和生活状况和经济状况询问时一定要仔细、细心，只有符合要求的投保才能做最后一步即填写投保单。在详细观察被保险人的颜貌、体型、步态和精神状态等情形，从而初步了解被保险人的健康状况，并判断客户体检的需要。然后销售人员应详细解说投保人所签的保险契约所产生和其衍生的法律行为，以免日后引起不必要的纠纷。投保单上的有关健康和财务的信息务必请投保人、被保险人仔细填写同时亲自签名（未成年人由其法定监护人代签），不得有相互代签甚至由销售人员代签的现象，最后如实说明此次选择的结果。销售人员核保固然非常重要，但需要注意的是，该核保环节具有极大的不稳定性，具体原因有以下两大方面：3.2.1.1销售利益目前我国的保险营销体制下，销售人员的收入与保险公司的利润是不完全一致的，销售人员可能会为了自身的提成，在利益的诱惑下，帮助投保人投保成功，做出相类似的逆向选择，或者不完全告知保险有关的要求以及报考率投保人是否有能力在以后续保时能有足够的收入去支付保费，只是为了能够得到提成做出违反道德以及公司名誉的错误行为。3.2.1.2营销人员本身素质的局限性一般来说，现在的保险销售人员招聘时，招聘主管可能大部分看中的是其销售技能，被招聘者是否有能力将寿险产品卖出去是被选择的关键，而在被保险人的风险选择上，并没有考虑太多，这必然会影响销售人员甚至真个核保工作的。3.2.2体检医师原因健康危险对人的寿命影响极大，核保工作在这一环节可能最容易出现逆向选择和道德风险。为了使核保工作能够更好地进行下去，体检医师在对核保销售人员已经做出的标记的高保额或者健康存在较大风险的被保险人进行体检时应该更加细心。体检医师要想使核保的公正平等持续下去，寿险公司能够稳定的经营，首先要细心分析了解寿险销售人员提供的投保单同时在做体检时审核这些信息是否正确，在身体健康方面又仔细检验，生活环境要仔细询问，了解任何可能会影响其核保危险的因素，然后对一些必要的项目进行检查，准确掌握并验证信息，再次避免你选择的发生。体检医师的工作对如何以及以哪种费率承保是至关重要的。然而，目前国内保险公司现有体检医师一般分为两类：一类是专任医师，由保险公司的职员担任；另一类是由保险公司委托的医疗机构的医师兼任，也叫特约医师。特约医师方面可能会有下列缺失：3.2.2.1所了解的知识少特约医师只会对医学知识有相应的了解，要想让他对保险知识有想医学知识一样的了解那是不可能完成的任务。所以医师只能按照医学临床的角度来对被保险人进行各项检查，这对核保是很不利的，可能会使核保环节发生故障。3.2.2.2效率低在医院进行检查的体检费用较昂贵，而且医院是医疗单位，针对的是所有有需要的患者来就医，并不是只针对保险公司的被保险人，所以流动人员多，体检结果的索取不仅费时也浪费金钱，同时如果体检结果不能及时返回保险公司，这样便会影响核保工作效率，以上存在的问题在现实生活中是经常发生的。3.2.2.3医疗体制不完善目前我国医疗体制还不够完善，存在一些漏洞。被保险人在医院进行体检时，体检医师很难按照公司的服务要求对待客户，尤其当病人多，医院的工作人员服务态度可能会生硬不耐烦，会给保户造成不良印象，影响保险公司的声誉，这些状况的发生正式医疗体制不完善的体现。3.2.3生存调查主体和客体原因生存调查的主要内容便是一系列的对被保险人和投保人的调查报告。首先是对寿险保单上一系列客观存在的事实进行调查，如投保内容的一些比较出入的保险事项是否经过被保险人的书面同意，保险利益是否真的存在，地址、姓名、电话等的核对。其次也是最重要的，身体健康状况的调查，调查结果是否一样。最后便是投保人能否有经济基础来投保，收入如何，被保险人的职业环境如何，生活环境如何等这些调查对核保工作的影响是很大的，如果有一处调查结果与投保信息有出入，结果虽然会费时费力，但对以后寿险公司的经营是很有益的。总的来说，生存调查与先前的环节一样，都是为了可以有效防范道德危险和逆选择的发生、维护寿险经营的稳定。生存调查有两种方法：间接调查法和直接调查法，前者所要花费的时间较长，坑能所到的的结果会不太准确，不仅浪费时间，还有可能引起不必要的误会。只有在直接调查不能完成调查任务时，寿险公司才会采取间接调查接，然而直接调查也不是想象的那么好，在现实的业务实践中，直接调查时，被访问的对象可能会不想回答或者有难言之隐，让调查者采集的信息错误，这样会导致以后的核实存在矛盾，核保工作变得非常的困难。3.2.4核保人员原因核保人员的工作是寿险核保环节的最后一道把关，该环节的工作人员所要求的能力很多，核保的相关知识是必不可少的，同时在大部分的寿险公司，要想从事这份环节的工作你也必须有一定年限的相关工作经历这样有便于很好地从事该工作，同时一定的经验有助于在实际工作中能发现一些细微的内容，从一些细微事物中得到对公司经营有影响的信息，这是作为一位合格的核保人员所应做到的分内之事。核保人员的工作其实就是在前三个环节所得到的投保人和被保险人的信息进行核对，同时按照公司的保险精算师所提供的有关的客户标准死亡率，和现在投保的预计死亡率进行对照，将其进行分类，决定应该实行何种费率来进行承保。所以销售人员、体检医师以及调查报告所提供信息的准确性在这一环节中所承担的责任是很大的。然而，我们也不能忽略核保人员的作用，在进行信息核对时，一旦发现错误的或者有怀疑的，要拒绝承保或进一步调查再决定。另一方面，根据标准死亡率和预计死亡率的对比，对被保险人进行划分，三种不同的保体决定着不同等级的保费，因此核保人员基础知识和道德素质是十分重要的。4解决对策4.1建立信息交流平台，提高数据的统一和准确性核保相关员工的工作是一个整体，员工之间不能只顾自己部门的工作，要通过各部门之间的信息交流，同时部门内部定期总结并修改差错，员工之间可以相互间学习和交流，帮助他人的薄弱部分，从而提高核保工作的效率和质量，数据的同意和准确性。搭建信息交流平台，这样有助于信息的完善和制定标准的统一。同时寿险核保同行之间也应该相会帮助，建立一个交流平台，保证信息的不窃取，客户之间的信息在各机构之间进行核对，防止信息的虚假性，保证信息的准确性。4.2完善保险的相关法律法规，提高法律意识和道德水平现在的保险的相关法律法规对投保人和被保险人是有一定偏向的，他们会做出道德风险行为，原因是如果做出此类行为既没有侵权责任，也没有应该承担的法律责任，从而对被保险人和投保人没有任何的法律约束力。尽管新的《保险法》中，“不可抗辩条款”相对约束保险人的权利。但就合同双方而言，此项规定对保险人是不公平，同时对保险人不平等的一项行为。相关部门应在贯彻最大诚信的原则的前提下，进一步完善相应的法律法规，来规范投保人的行为，对那些故意损害机构利益的行为给予相应的惩罚，从而起到补充道德约束的作用。4.3加强对核保相关人员的教育培训，提高专一技能素质培训是指组织针对现在员工所存在的问题进行有计划、有目的地教育和训练，同时也对未来所需要的知识和能力的一项连续而有效地工作。通过对核保人员的培训，发现核保依据过于成旧，与实际情况不相适应，缺乏可操作性；充实员工的核保知识，纠正原由的错误，加强其薄弱环节，提高从业人员的核保技能和效率。公司内部可以设立成绩与绩效奖金挂钩的定期考核制度，从而调动核保相关员工的积极性。核保人员所需要的知识包括：医学、保险学、金融学、管理学等，同时，医学知识是核保人员的一大漏洞，医学的相关知识在核保过程中处处涉及，如果核保人员对保险公司所涉及的保险产品有关的医学知识不知道或者不太了解，则会使得核保过程的速度以及核保结果出现偏差，从而聘请专业的医学人才帮助核保岗位上的员工完成相关工作是很有必要的。经过培训，核保人员的知识得到充实，员工之间的交流能够更加顺畅，能力得到提升，企业的凝聚力和文化更加深入。4.4建立