姑息护理-头学习报告

姑息护理

Palliative

Care

——1头学习报告

安宁疗护专业学组成立大会安宁疗护专业学组颁发聘书仪式培训内容题目讲者老年照护现状发展孙红

中华护理学会副理事长、北京医院副院长姑息护理学进展绳宇安宁疗护专业组副组长、北京协和护理学院教授宁养院的建设与实施罗敏洁

李嘉诚基金会汕头大学医学院顾问、全国宁养项目负责人癌症患者的心灵关怀谌永毅肿瘤护理专业委员会副主委、湖南省肿瘤医院副院长安宁疗护模式的探索李玲郑州市第九医院副院长癌症疼痛规范化治疗曹伟华汕头大学医学院第一附属医院主任医师沟通技巧与死亡教育陆宇晗

安宁疗护专业组副组长、北京大学肿瘤医院护理部主任护士在癌症症状管理中的作用徐波安宁疗护专业组组长、中国医学科学院肿瘤医院护理部主任癌症晚期患者压疮护理郭彤安宁疗护专业学组专家、卫计委中日医院科护士长老年患者之安宁疗护郭欣颖安宁疗护专业学组专家、北京协和医学院老年病房护士长肿瘤姑息治疗科患者的护理黄喆安宁疗护专业学组专家、复旦大学附属肿瘤医院姑息治疗科护士长01老年照护现状老年人患病特点多种病因体征或临床表现不明显、不典型慢性病发生率高，且多病共存、老年综合征容易有并发症、骨牌效应康复需求高受环境因素（天气、居家环境、家人支持、经济及社会福利）影响大佛教老年综合征是指老年期由多种因素造成的一组症候群，是躯体疾病、心理、社会及环境等多种因素累加的结果，即“多因一果”常见老年综合征跌倒晕厥抑郁帕金森谵妄痴呆尿失禁多重用药疼痛睡眠障碍“照护”与“护理”概念辨析照护护理偏专业化

专业色彩较浓涵义更为丰富

包含专业护理、家庭照顾、社会支持等传统的家庭照护功能减弱4-2-1家庭结构，一对夫妇要赡养至少四位老人空巢家庭增多传统的“家庭养老模式”在崩溃高龄老年人1持续增长；年平均增长100万2慢性病老年人持续增多；2013年突破1亿大关3空巢老年人规模持续增大；2013年突破1亿4失能老年人继续增加；2015达到4千万老年照护需求巨大老年照护的三大环节急性医疗护理生活照料长期照护010302失能时专业及非专业人员提供的护理活动以保证失能的人获得最大可能的、自主，参与个人满足及人格尊严

平时健康时

指日常的衣食住行的安排与管理

生病时在医院或诊所所提供的诊断、治疗和护理老年照护模式米老鼠式健康老年人主要为生活照料，偶尔需要急性护理及长期照护服务急性医疗护理长期照护生活照料老年照护模式自行车式患病老年人（如高血压、糖尿病）不但需要生活照料，也需要门诊、住院等急诊医疗，甚至部分患病老人需要短暂性的长期照护长期照护急性医疗护理生活照料老年照护模式大连环式严重慢性病、生理功能丧失到一定程度三种照护模式同等重要且须协调分工生活照料急性医疗护理长期照护无缝式衔接照护老年公寓、安养机构养护机构临终病房原居住宅无缝式衔接照护老年公寓、安养机构养护机构临终病房原居住宅有价值的出院计划评估A计划实施B转介C评价D与疾病健康状况相关的学习能力；自理能力；主要照顾者的照护能力拟定持续性照护计划；为患者确定合适的接管场所（家庭或其他长照机构）患者资料的交班；根据接管场所的实际情况修正持续性照护计划出院后家访或电话追踪；持续的追踪评估患者02临终关怀概念：安宁疗护香港：纾缓护理/善终服务内地：姑息护理/临终关怀/缓和护理姑息护理与临终关怀姑息护理PalliativeCare临终关怀HospiceCare“对临终患者提供的专业的支持性卫生保健服务，通过整体照护方法，在满足患者当前的生理需求的同时，为患者及其家属提供法律、经济、情感和精神上的支持咨询，此外对已故患者家属进行丧亲支持。”一种支持性照护方法，即通过早期识别、积极评估、控制疼痛和缓解其他痛苦症状，如躯体、社会心理和(心灵)的困扰，来预防和缓解身心痛苦，从而达到改善身患进展性疾病患者及其亲属的生活质量。主要服务对象是癌症患者及其家属时间界定上无国际统一标准;服务对象为患任何疾病的临终患者暗含着否定论和消极性;姑息护理与临终关怀同即全人、全家、全程和全队的“四全”理念人追求的目标优生、优育、优活、优逝异临终关怀主要是“优逝”姑息照护不但包括“优逝”，更强调“优活”。姑息医疗原则重视生命并认为死亡是一种正常过程A既不加速，也不延后死亡B提供解除痛苦和不适症的办法C思索延长生存时间？关注生存质量？真正的医疗模式：总是去倾听，偶尔去帮助，有时去治疗我们的现状：总是去治疗，偶尔去帮助，很少去倾听服务态度好=服务质量好？死亡质量指数四项标志性指数加权后得到基本临终健康护理环境（20%）临终护理的可获得性（25%）临终护理费用（15%）临终护理质量（40%）英国排名第一，澳大利亚排名第二中国亚太地区排名第一，全球排名14香港全球排名20，大陆排名37（倒数第四）03灵性关怀

≠灵性区别灵性宗教概念个人的自我意识和有关人生意义的信念为人们用来满足灵性需求的一种价值、信念或仪式适合人群普适性：每个人都具有灵性只适合于具有特定宗教信仰的个人内涵比宗教更广泛狭隘灵性需求希望家人的陪伴，希望与人交流，倾诉自己的情感希望维持做人的尊严希望重新诠释生活、寻找人生的意义和目标希望被原谅及原谅他人，重建及修复关系灵性关怀是指使个体获得基本精神需求满足的关怀，是解决无望感、无助感的最有价值的干预措施。护士角色激发患者自我肯定、自我价值及希望与存在意义的信念协助其面对濒死的内心挣扎与冲突维持延续生命动力，减低对死亡的焦虑与恐惧具体实践生命回顾转换生命价值观完成最后心愿，处理未了事务陪伴与倾听重新构建人际关系从中获得力量03沟通与死亡教育优逝免受身体、心理、精神之痛苦清醒/符合自己意愿决策自己为离开做好准备充分表达，心情平和，告别常见的沟通情境告知实情，接纳疾病，适时转换治疗目标谈论进一步治疗照顾计划应对患者的情绪反应共同商定治疗照顾目标与决策代理人沟通与主要照顾者沟通告知实情告诉患者她们想知道的内容，但是不能多于她们本来想知道的内容道德问题不仅仅是是否告诉患者实情，更重要的是怎样去告诉，撒谎和毫无准备的行动都是有害的进一步治疗照顾计划(ACP)预先指令，表格文件，由具有能力的个体制定以在她们不能决策的时候为医疗决策提供方向内容：决策代理人对治疗照顾的意愿形式：生前预嘱、医疗委托书、五个愿望了解患者的愿望愿望排序：解除症状？原发病治疗？延长生命？是否希望知情？指定谁是医疗代理人？想要或不想要哪种治疗？姑息护理的模式机构综合医院附设专科病房居家照护模式附属于护理院或社区卫生服务中心让逝者安详，让生者无憾，是我们共同的心愿！知识回顾KnowledgeReview祝您成功！安寧療護

一、台灣地區癌症末期病人照顧之現況及前瞻

96年國人因癌症死亡人數為40306人，占所有死亡人數的28.9%，每年有四萬以上的人死於癌症，每3.5人死亡人口中，就有一人因癌症死亡。儘管醫藥科技不斷進步，癌症的死亡率不但未減反而激增；我們必須正視的是這每年三萬多癌症末期病人飽嚐身心的痛苦，極需照顧與幫助。癌症若能治療，當然要用一切的力量去救治，但當有一天，即使華陀再世也無法治療之時，我們該怎麼做呢？如果此時仍不顧一切地用強烈的治療藥物，可能就會造成在病人的痛苦上再增加痛苦，最後死於併發症，也造成遺言未交待、心願未了的遺憾。那麼癌症末期病人就不治療了嗎？是不是意味著「放棄」了呢？中華民族是講求「慎終」和「善終」的民族，臨終的階段是人一生中最後且最重要的階段，我們要用一切力量使病人得到「善終」，而且能「生死兩無憾」。這就是今日已傳遍全世界的「安寧療護」（HospiceCare）的理念與做法──如果疾病已無法治療，瀕死已不能免，讓我們給您最好的照顧。二、HOSPICE安寧療護的歷史淵源

約自一九六０年代始，西方歐美國家開始意識到為末期癌症病患的太積極治療，不但無法延長他的生命，反而增加許多痛苦，並且阻礙了他們平安尊嚴地死亡。此時有一種社會輿論興起。強調病人有權要求平安尊嚴地死亡，而醫護人員也應該幫助病人平安尊嚴地死亡，於是「安寧療護病房」（HOSPlCE）應運而生。安寧療護（HOSPICE）一字始於十二世紀，原指朝聖中途休息驛站。中世紀人們盛行朝聖，交通又不方便，途中許多人饑渴交迫或生病，這個休息站就成了供給旅客們溫暖、養病及補充食物的地方。到了十九世紀，交通較為發達，這種朝聖休息站已無太大意義，人們就將HOSPICE用作專門照顧無法治療的病人相關醫療機構的代稱。一八七九年時，都柏林的一位修女瑪莉．艾肯亥（MaryAitkenhead）將其修道院主辦的HOSPICE作為專門收容癌症末期病患，以愛心照顧他們。一九０五年時，倫敦市另一家修女辦的聖約瑟安寧療護醫院（St.Joseph'sHospice）也改變方向為專門收容癌症末期病患；但彼時，二者皆秉承基督的博愛精神來照顧病患，並未融入專精的醫療科技改善病人的症狀處理。

西西里．桑德絲女士在一九五０年代時是聖約瑟安寧療護醫院的護士，她看到一位年輕的癌症病人「大衛」疼痛至死無法緩解，心中刻骨銘心，大衛去世前留給她五百英鎊當作基金，勸她將來設立一座更人性化的安寧療護醫院，能減除病人的身體痛苦，也給予心理及靈性的照顧。桑德絲女士受此激勵，又攻讀了社會工作及醫學，身兼醫師、護士、及社工的背景，更了解給予病人「全人照顧」的重要性。

一九六七年，世界第一座現代化兼具醫療科技及愛心照顧的「聖克利斯朵夫安寧療護醫院」正式於倫敦郊區建立。桑德絲醫師親自帶領醫療團隊著手進行一連串的癌症疼痛及止痛研究；很快地，住在桑德絲醫師主辦的安寧療護醫院的病人，可以將所有的痛苦減至最低。而病人們平安尊嚴地死亡，也成為能實現的目標。「聖克利斯朵夫安寧療護醫院」的一組醫療人員於一九七六年前往美國康州（Connecticut），協助美國人建立了第一座安寧療護醫院（NewHavenHospice），從此以後，「聖克利斯朵夫」模式的安寧療護如雨後春筍般在歐美各國建立，亞洲的、新加坡、香港、及台灣也在九０年代開始發展了這項服務。三、台灣地區安寧療護的發展

台灣第一個提供安寧療護的機構為天主教會於1982年設立於台南市之MedalHospice；第二個為軍方醫院於1984年設立當時台北郊區之陸軍829醫院，；1990年2月馬偕紀念醫院安寧病房正式成立，成為台灣第一家照顧癌症末期病患的病房，這也是台灣正式有安寧照顧的開始。四、安寧療護醫院的理念及實際作法

安寧療護是基於以病患為中心的照護，即針對無法治癒的疾病的最後階段提供支持與照護，使病患儘可能獲得充足與舒適的生活，安寧療護亦視死亡為正常生命過程中的一部分，而維護餘生之生活品質為其努力之焦點。它肯定生命的價值，故拒絕延長或加速病患的死亡，安寧療護藉適當的關懷與提供所需的照護，使病患與其家屬存在於希望與中，並藉加強精神與靈性上的準備獲得寧靜而安詳的死亡。安寧療護四全：

1.全人照顧-身、心、靈完整醫治照顧。

2.全家照顧-不只關心病患，也關心照顧家屬。

3.全程照顧-對臨終者照顧到臨終，也幫助家屬度過整個憂傷期。

4.全隊照顧-結合醫、護、神職、社工、營養、心理及義工等人員共同照顧臨終者及家屬。安寧療護的理念是：病人是具有身體、心理、社會、及靈性各層面的需要及反應的「全人」，因此如果疾病無法治癒，瀕死無法捥回的情況之下，給予病人「全人照顧」，以成全他各層面的需要，最後，協助他平安尊嚴的死亡。同時，一人生病。他的家人必也經歷一場風暴，家屬也極需協助，因此安寧療護提供「全家照顧」，包括家人的諮詢及協助，病人幼年子女的哀慟照顧，以及病人去世之後遺族的哀傷輔導（BereavementCare）。安寧療護照護目標是基於下述理念：

1.照護之焦點在提升病患的生活品質及提供一種舒適與尊嚴的死亡。

2.有效的疼痛與症狀控制乃首要之務。

3.照護工作由一組不同專長的人員共同提供。包括醫師、護理師、社工、藥師、營養師、神職人員、諮商人員與受過訓練的義工等。4.安寧療護所關注的是病患整體的需要：身體、情緒、社會與靈性及整個家庭系統的健全。

5.尊敬病患的任何選擇。

6.鼓勵居家臨終照護。

7.提供每日24小時、每週7天的持續性照護。

8.視死亡為生命自然過程中的一部分，因此不刻意加速或延長死亡過程。「安寧療護醫院」反對「安樂死」，病人若尋求安樂死是因為他太痛苦，而希望早日解脫，「安寧療護」減除了病人的痛苦，提升了病人生活的品質，就沒有必要再尋求安樂死了。事實證明，英國自一九六七年創辦安寧療護醫院以來，沒有一位接受安寧療護的病人要求安樂死；原來要求安樂死的病患，在進入安寧療護醫院之後，由於痛苦減除，反而更珍惜存活的日子，好好善用每一分秒，直到自然離世為止。

安寧療護依經營的方式，可分為下列三種：

1.獨立的「安寧療護醫院」：

英國模式大都屬於此種，獨立的安寧療護醫院的硬體設備極像家庭般的溫馨，而不像醫院般的嚴肅。其優點為使病人在像家一般或甚至比家更美好的環境中善渡餘生；其缺點是需要龐大的建院經費及昂貴的經營成本。一般獨立安寧療護醫院皆為小型。2.醫院中劃出一個病房單位做為「安寧療護醫院」：

其優點為較容易設立，可利用現成的病房設備，及現有的專業人員再加以「安寧療護」訓練，就能開始作業；缺點是受制於原有的硬體結構，不一定能滿足末期病患的特殊需要，工作人員受制於整個醫院大體系的制度，有時也難實現安寧療護應有的理想。3.綜合醫院中成立一組「安寧療護小組」，協助其他專業人員照顧散住在醫院各病房的末期病患：

此種方式的優點是不需要特定的病房，缺點為很難真正做到「安寧療護」。安寧療護服務類型：

1.住院病房：

由於病人的症狀需密切評估及觀察，以求得最好的緩解方法，所以必須住院；或者病人的居家環境不適宜養病，家中也無人可以照料，必須住院者。2.居家照顧：

病人家中至少有一人能陪伴在旁，症狀已獲得有效控制就可以回家調養，安寧療護專業人員定期及隨時出訪，使病人可以安心的住在家中。在最熟悉的環境中渡過人生最後旅程．3.日間照顧中心：

有些病人的家屬白天都要上班，不放心讓病人一人在家，就送他到「日間照顧中心」接受安寧療護；晚上下班後卻渴望與病人共進晚餐，病人也願在自家的床上就寢，所以傍晚就送病人返家休息。這是日間照顧的類型。五、全國安寧療護醫院

六、安寧緩和醫療條例

第ㄧ條為尊重不可治癒末期病人之醫療意願及保障其權益，特制定本條例；本條例未規定者，適用其他有關法律之規定。

第二條本條例所稱主管機關：在為行政院衛生署；在直轄市為直轄市政府；在縣(市)為縣(市)政府。第三條本條例專用名詞定義如下：

一、安寧緩和醫療：指為減輕或免除末期病人之痛苦，施予緩解性、支持性之安寧醫療照護，或不施行心肺復甦術。

二、末期病人：指罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，且有醫學上之證據，近期內病程進行至死亡已不可避免者。三、心肺復甦術：指對臨終、瀕死或無生命徵象之病人，施予氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為。

四、意願人：指立意願書選擇安寧緩和醫療全部或一部之人。第四條末期病人得立意願書選擇安寧緩和醫療。前項意願書，至少應載明下列事項，並由意願人簽署：

一、意願人之姓名、國民身分證統一編號及住所或居所。

二、意願人接受安寧緩和醫療之意願及其內容。

三、立意願書之日期。

意願書之簽署，應有具完全行為能力者二人以上在場見證。但實施安寧緩和醫療之醫療機構所屬人員不得為見證人。第五條二十歲以上具有完全行為能力之人，得預立意願書。

前項意願書，意願人得預立醫療委任代理人，並以書面載明委任意旨，於其無法表達意願時，由代理人代為簽署。

第六條意願人得隨時