《外科护理学》十三章-胸部疾病病人护理

外科护理学——第十三章胸部疾病病人的护理胸部损伤病人的护理1脓胸病人的护理2胸部肿瘤病人的护理3胸部损伤病人的护理01病因与分类胸部损伤一般根据是否穿破包括胸膜的全层胸壁，造成胸膜腔与外界沟通而分为闭合性和开放性两大类。步骤一多由于暴力挤压、冲撞或钝器碰击胸部所引起。闭合性损伤

开放性损伤多因利器、刀、锥所致，战时则由火器、弹片等穿破胸壁所造成。护理评估（一）肋骨骨折肋骨骨折是指肋骨的连续性或完整性发生中断。单根或数根肋骨单处骨折，若上、下仍有完整的肋骨支持胸廓，对呼吸功能的影响不大；若骨折断端尖锐，刺破壁胸膜和肺组织，可产生气胸、血胸、皮下气肿或引起血痰、咯血等；多根、多处肋骨骨折，特别是前侧局部胸壁可因失去完整肋骨的支撑而软化，产生反常呼吸运动。胸部前后受挤压的间接暴力可使肋骨在腋中线附近向外弯曲而折断。了解病人有胸部受伤史。暴力或钝力直接作用于胸部可使该处的肋骨向内弯曲而折断。护理评估1.健康史护理评估2.身体状况

骨折部位疼痛，咳嗽、深呼吸或转动体位时加剧，部分病人可有咯血。有多根多处肋骨骨折者可有气促、呼吸困难、发绀、休克等。1）.症状受伤的胸壁有压痛、肿胀，有时可触及骨折断端及骨摩擦感；多根多处肋骨骨折时，伤侧胸壁可有反常呼吸运动；有皮下气肿。2）.体征护理评估3.心理－社会状况

外伤病人不仅遭受躯体伤残，往往还面临生命威胁，其心理处于高度应激状态。突然的意外伤害常使病人感到紧张、焦虑、不安，甚至绝望。护理评估4.辅助检查

胸部X线检查实验室检查显示肋骨骨折断裂线或断端错位，还可显示有无气胸、血胸的存在，但不能显现前胸肋软骨折断的征象。肋骨骨折合并血管损伤致大出血者，血常规检查可显示红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容下降。护理评估5.治疗要点及反应

（1）闭合性单处肋骨骨折1）固定：用多头胸带或胶布固定胸部。胶布固定的方法：由下向上，后起健侧脊柱旁，前方越过胸骨，行叠瓦式固定。2）药物镇痛：可口服布洛芬、可待因、吗啡等镇痛、镇静药物或中药三七片、云南白药等；亦可用1%普鲁卡因溶液行肋间神经阻滞或封闭骨折处。3）防治并发症：鼓励病人咳嗽排痰，以减少呼吸系统的并发症。（2）闭合性多根多处肋骨骨折1）止痛、局部固定或加压包扎。2）处理并发症：出现反常呼吸运动、呼吸道分泌物增多或血痰阻塞气道时，应首先处理。可采用牵引固定或厚棉垫加压包扎以消除或减轻反常呼吸，促使伤侧肺复张。3）建立人工气道：对咳嗽无力、不能有效排痰或呼吸功能不全者，行气管插管或气管切开呼吸机辅助呼吸。4）预防感染。护理评估护理评估（3）开放性肋骨骨折1）清创与固定：骨折处彻底清创，分层缝合后包扎固定。多根多处肋骨骨折者，清创后内固定。2）胸膜穿破者，行胸膜腔闭式引流术。3）应用抗生素，以防感染。护理评估（二）损伤性气胸胸膜腔内积气称为气胸。气胸多由于肺组织、支气管破裂，空气漏入胸膜腔，或因胸壁伤口穿破胸膜，使胸膜腔与外界沟通所致。气胸一般分为闭合性、开放性和张力性3类。1.健康史

有胸部受伤史，可见钝器、锐器、火器等所致胸壁组织损伤。护理评估2.身体状况

护理评估闭合性气胸多因肋骨发生骨折，肋骨断端刺破肺组织，空气漏入胸膜腔造成，胸壁无伤口；也可因胸壁传入性损伤所致，胸壁伤口很小。（1）闭合性气胸

开放性气胸是由刀刃锐器或弹片、火器穿透胸部，胸膜腔经胸壁伤口与外界大气相通，导致空气可随呼吸自由出入胸膜腔。（2）开放性气胸张力性气胸又称高压性气胸，常见于较大肺泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂。伤口与胸膜腔相通，且有活瓣的作用，吸气时活瓣开放，空气进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，空气不能排出，使胸膜腔内积气不断增多，压力不断升高。（3）张力性气胸3.心理－社会状况

护理评估病人的心理常处于高度应激状态，出现焦虑、恐惧、不安、愤怒。受损伤强烈刺激，病人也可产生悲哀、无助、绝望等消极情绪。4.辅助检查

护理评估①闭合性气胸:可发现不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气，大量气胸时会伴有气管和纵隔偏移。②

开放性气胸：胸部X线检查：伤侧肺明显萎缩，气胸、气管和心脏等纵隔明显移位；血气检查：可有低氧血症、酸中毒。③

张力性气胸：胸部X线检：查示胸膜腔大量积气、肺萎缩，气管和心影偏移至健侧，合并血胸者可发现液性平面；胸膜腔穿刺：有高压气体向外冲出，抽气后症状好转，但很快加重。5.治疗要点及反应

护理评估（1）闭合性气胸小量气胸无需治疗，可于1～2周内自行吸收。大量气胸需行胸膜腔穿刺抽尽积气，必要时行胸膜腔闭式引流术，促进肺及早膨胀。同时应用抗生素预防感染。（2）开放性气胸紧急封闭伤口；抽气减压行胸膜腔穿刺；进一步清创、缝合胸壁伤口，并做胸膜腔闭式引流术；预防及处理并发症吸氧、纠正休克，应用抗生素预防感染。（3）张力性气胸1）立即排气减压：降低胸膜腔内压力。2）胸膜腔闭式引流术：在积气最高部位放置胸腔引流管（通常在第2肋间锁骨中线处），连接水封瓶。3）剖胸探查：长期漏气者提示可能有肺及支气管严重损伤，应行剖胸修补术。4）应用抗生素，预防感染。护理评估护理评估（三）损伤性血胸胸部损伤引起胸膜腔积血称为血胸。血胸可与气胸同时存在，成为血气胸。根据胸膜腔内积血量，可分为少量血胸（少于500mL）、中量血胸（500～1000mL）和大量血胸（多于1000mL）；根据胸膜腔内有无进行性出血，分为非进行性血胸、进行性血胸和凝固性血胸。护理评估1.健康史

病人多有胸部损伤史。胸部外伤后，肋骨断端或锐器均可刺破肺脏、心脏、胸腔内血管导致胸膜腔积血。护理评估2.身体状况

可无明显症状，胸部X线检查仅示肋膈角消失。（1）小量血胸

尤其急性失血，可出现大汗淋漓、心悸、气促、血压下降等低血容量性休克症状。同时可伴有胸膜腔积液征象，如肋间隙饱满，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊浊音，心界移向健侧，呼吸音减弱或消失。（2）中量和大量血胸有高热、寒战、疲乏、出汗、血白细胞计数升高等表现。（3）血胸并发感染护理评估3.心理－社会状况

突然发生的胸部外伤，以及疼痛、胸闷、心慌、气急等，常使病人感到紧张、焦虑和不安，尤其是大量血胸病人出现呼吸困难和休克表现时，病人往往产生濒死恐惧感。护理评估4.辅助检查

①胸部X线检查:胸膜腔有大片积液阴影，纵隔可向健侧移位，如合并气胸则显示液平面。②

实验室检查：血常规检查红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容降低。有利于估计失血量，同时做好血型及交叉配血。③

胸膜腔穿刺：胸膜穿刺抽出不凝血即可确诊，又可缓解症状。小量积血可自行吸收，不必穿刺抽吸。积血量较多者，早期即行胸膜腔穿刺，抽出积血，需要时置胸膜腔闭式引流，以促进肺膨胀，改善呼吸功能。非进行性血胸1应立即剖胸止血，及时补充血容量，以防治低血容量性休克。进行性血胸2在出血停止后数日内剖胸清除积血和血块，以防感染或机化。对机化血块可在伤情稳定后早期进行血块和纤维组织剥除术。对已感染的血胸按脓胸处理。凝固性血胸3护理评估5.治疗要点及反应

护理诊断及合作性问题2清理呼吸道无效：与分泌物过多、疼痛和肺部损伤有关。1气体交换受损：与疼痛、胸部损伤、肺萎陷等有关。5潜在并发症：肺部或胸腔感染、心脏压塞。4恐惧、焦虑：与急性损伤、呼吸困难、疼痛有关。3疼痛：与肺部损伤和引流管的刺激有关。1）病人能维持正常的呼吸。2）病人能有效清除呼吸道内的分泌物。3）病人自述疼痛减轻。4）病人恐惧、焦虑减轻。5）病人物感染等并发症大发生，或并发症被及时发现并得到有效处理。护理目标护理措施（一）急救护理连枷胸加厚敷料压包扎患处，消除反常呼吸。1234开放性气胸立即用敷料封闭胸壁伤口，变开放性气胸为闭合性气胸。情况紧急时，立即用手捏闭伤口处皮肤。张力性气胸或较大量的闭合性气胸应立即行穿刺排气减压。对疑有心脏压塞者迅速配合医师施行剑突下心包穿刺或心包开窗探查术，以解除急性心脏压塞，并尽快做好剖胸探查术的准备。护理措施（二）病情观察（1）严密观察生命体征，注意神志、瞳孔、胸部、腹部和肢体活动等情况，疑有复合伤时应立即报告医师。（2）病人是否有气促、发绀、呼吸困难等症状，注意呼吸频率、节律、幅度及缺氧症状。（3）有无气管移位，皮下气肿等。（4）必要时测定中心静脉压和尿量等，注意观察有无心脏压塞征象。护理措施（三）治疗配合维持有效呼吸，促进肺复张。0102减轻疼痛与不适。03不充血容量，维持正常心输出量。04预防感染。护理措施（四）胸膜腔闭式引流的护理胸膜腔闭式引流是在胸部放置引流管，利用重力引流的原理，将胸膜腔内的积气、积液引流出体外的技术。1.胸膜腔闭式引流的目的与适应证

胸膜腔闭式引流是在胸部放置引流管，利用重力引流的原理，将胸膜腔内的积气、积液引流出体外的技术。护理措施2.胸膜腔引流管的安置部位与方法

胸膜腔引流管的安置通常在手术室进行，但在某些情况下，如治疗气胸或脓胸，此操作也可在急诊室或病室床旁安置。通常情况下，积液处于低位，一般在腋中线和腋后线之间第6～8肋间插管引流；积气多向上聚集，常选前胸锁骨中线第2肋间；脓胸常选在脓液积聚的最低位。但具体置入位置要根据病人体征和胸部X线检查结果确定。用于排液的引流管宜选用质地较硬、管径稍大的橡皮管，不易折叠堵塞而利于通畅引流；用于排气的引流管则选用质地较软、管径较小的塑胶管，可减少局部刺激，减轻疼痛，亦可以达到引流的目的。护理措施3.胸膜腔引流的装置单瓶水封式系统③①②分类双瓶水封式系统三瓶水封式系统护理措施4.胸膜腔闭式引流管的护理措施1）

引流装置的位置胸腔闭式引流主要是靠重力引流，水封瓶应置于病人胸部水平下60～100cm，并应放在特殊的架子上，防止被踢倒或抬高。搬运病人时，先用两把止血钳双重夹住胸腔引流管，再把引流瓶置于床上，可放在病人的双下肢之间。搬运后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松止血钳。2）

病人的体位术后病人通常为半卧位，如果病人躺向插管侧，注意不要压迫胸腔引流管。护理措施3）

维持引流系统的密闭为避免空气进入胸膜腔，引流瓶应用紧密的橡皮塞，所有的接头应连接紧密。水封瓶长玻璃管没入水中3～4cm。引流管周围用油纱包盖严密。如水封瓶被打破，应立即夹闭引流管，更换一水封瓶，然后松开止血钳，鼓励病人咳嗽和深呼吸，排出胸膜腔内的空气和液体。4）

维持引流通畅定时挤压引流管，密切观察引流管是否通畅，防止受压、扭曲、堵塞和滑脱。检查引流管是否通畅的方法是观察是否有气体排出和长管内水柱的波动。正常的水柱上下波动4～6cm。若波动过高，可能存在肺不张；若波动停止，则提示该系统有堵塞或肺已完全膨胀。当引流液较多时，每30～60min需挤压1次，通过挤压引流管可使堵塞管子的血块移走，保持引流管通畅。5）

严格无菌操作，预防感染各项操作应遵守无菌原则，换瓶时拔出的接头要用无菌纱布包裹，水封瓶内需装无菌蒸馏水或生理盐水。保持胸壁引流口处敷料清洁干燥，一旦渗湿，及时更换。6）

引流量的观察与记录水封瓶在使用前需先倒入无菌生理盐水，并在瓶上贴一长胶布注明液面高度、倒入液体量、日期和开始时间。密切观察引流量和性质。手术后第一个5h内，需每小时记录1次引流量，以后每8h记录1次或按需记录。正常引流量为：第一个两小时内约100～300mL，每一个24h内约500mL。引流量多且为新鲜血性时，则考虑出血的可能，应立即通知医生行手术止血准备；引流量过少，应查看引流管是否通畅。护理措施护理措施7）

胸腔引流管的拔除及注意事项胸腔引流管安置48h后，如查体及胸片证实肺已完全复张，24h内引流量少于50mL，无气体排出，病人无呼吸困难，可拔出胸腔引流管。拔管时嘱病人深吸一口气，在吸气后屏气迅速拔出，并立即用凡士林纱布覆盖伤口。拔管后，要观察病人有无呼吸困难、气胸和皮下气肿。检查引流口覆盖情况，是否继续渗液，拔管后第二天应更换敷料。护理措施（五）心理护理提供安静舒适的环境，安抚病人，向病人解释治疗的过程和治疗计划，减轻病人的焦虑程度。护士应加强与病人的沟通，关心、体贴病人，帮助病人树立信心、配合治疗。护理措施（六）健康指导1．入院后指导①若刺入心脏的致伤物尚留存在胸壁，不宜急于拔除。②体位指导：休克、昏迷的病人取平卧位；术后6h生命体征平稳者，给予半坐卧位，有利于引流、减轻伤口疼痛、呼吸和咳痰。③指导病人操练腹式深呼吸及有效咳嗽排痰；指导病人戒烟，忌酒。2．出院后康复指导①肋骨骨折病人3个月后复查X片，以了解骨折愈合情况。②增加营养，少食刺激食物。③合理休息，适当锻炼，增加机体抵抗力。护理评价1）病人能否维持正常的呼吸功能。2）病人能否有效地清除呼吸道内的分泌物。3）病人是否自述疼痛减轻。4）病人恐惧、焦虑是否减轻。5）病人有无感染等并发症的发生，或并发症是否被及时发现并得到有效处理。脓胸病人的护理02病因病理脓胸是指脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。根据病程，脓胸可分为急性脓胸和慢性脓胸。（一）急性脓胸肺炎、肺脓肿等肺部感染；临近组织化脓性病灶，如纵隔脓肿、膈下脓肿或肝脓肿；胸部手术后支气管胸膜瘘；术中污染或术后切口感染穿入胸腔导致的脓胸；胸部穿透伤后也可以导致脓胸；自发性气胸或其他原因所致的胸腔积液并发生感染；败血症或脓毒血症患者，细菌经血循环到达胸腔而产生脓胸；自发性食管破裂、纵隔畸胎瘤感染也可引起脓胸。护理评估（二）慢性脓胸急性脓胸病程超过3个月，脓腔壁韧厚，脓腔容量已固定不变者为慢性脓胸。胸膜及肺为机化的瘢痕纤维所限；纵隔受瘢痕收缩牵拉而向患侧移位；胸壁因胸膜纤维板的固定及瘢痕收缩而内陷，肋间隙变窄，脊柱侧弯，凸向健侧，部分病人有杵状指。护理评估（一）健康史2.慢性脓胸询问病人是否有急性脓胸病史。了解病人是否有结核菌、放线菌感染等慢性感染疾病史。1.急性脓胸询问病人有无肺部感染史。要了解胸内其他器官感染病史；病人近期有无身体其他部位的化脓性感染病史。护理评估（二）身体状况病人常有高热、脉速、胸痛、胸闷、食欲减退、呼吸急促、全身乏力，胸膜腔积液较多者有咳嗽、咳痰。1）

症状患侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满，触诊患侧语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱或消失。2）

体征1.急性脓胸

护理评估病人长期有低热、食欲减退、消瘦、贫血等慢性全身中毒症状。可伴有气促、咳嗽、咳浓痰。1）

症状可有杵状指（趾），胸廓部内陷，呼吸运动减弱或消失，肋间隙变窄；支气管及纵隔移向患侧，听诊呼吸音减弱，严重者形成脊柱侧凸。2）

体征2.慢性脓胸

护理评估（三）心理－社会状况急性脓胸病人发病急、病情重，常有紧张、焦虑的心理；慢性脓胸病人因长期折磨，情绪低落，情感脆弱、敏感多疑，可产生悲观厌世的情绪。护理评估（四）辅助检查1.实验室检查2.胸部X线检查急性脓胸病人血液检查可见白细胞计数及中性粒细胞升高；慢性脓胸病人红细胞计数、血细胞比容和血清蛋白水平降低。急性脓胸X线显示胸腔积液；慢性脓胸示胸壁及肺脏表面均由增厚层阴影或钙化，也可见气液平面或支气管及纵隔移向患侧。03.胸膜腔穿刺穿刺抽出脓液即可确诊。4.细菌培养和药物敏感试验对抽出的脓液进行细菌培养和药敏试验，为抗生素的选择提供依据。护理评估（五）治疗要点及反应急性脓胸1选用有效的抗生素，同时进行胸膜腔穿刺术或胸膜腔闭式引流术，以尽早排净脓液。慢性脓胸2加强营养，增加机体抵抗力；消除感染源及致病因子；手术可选用胸膜纤维板剥脱术、胸廓成形术、胸膜腔切除术，尽量保存和恢复肺功能。2营养失调：低于机体需要量，与营养摄入不足、代谢增高、消耗增加有关。1气体交换受损：与脓液压迫肺组织、肺纤维变、胸壁运动受限有关。5慢性疼痛：与炎症刺激有关。4体温过高：与感染有关。3焦虑：与疾病反复发作、长期用药、转为手术治疗有关。护理诊断及合作性问题1）病人的呼吸功能得到改善，无气促、发绀等症状。2）病人的营养状况逐步改善。3）病人的情绪稳定，能树立战胜疾病的信心。4）病人的体温恢复正常。5）病人的疼痛得到缓解。护理目标鼓励并协助病人有效咳嗽、排痰。有支气管胸膜瘘者取患侧卧位，以免脓液流向健侧或发生窒息。鼓励病人多进食高蛋白、高热量和富含维生素的食物。护理措施（一）一般护理护理措施（二）治疗配合2．慢性脓胸1．急性脓胸需做好手术护理。胸廓成形术后，取术侧向下卧位，用厚棉垫、胸带加压包扎以控制反常呼吸。胸膜纤维板剥脱术后，易发生大量渗血，应严密观察生命体征及引流液的性质和量。可每天或隔天一次行胸腔穿刺抽脓，抽脓后，胸膜腔注入抗生素。穿刺过程中及穿刺后应注意观察病人有无不良反应。护理措施（三）健康指导1．体位为保证有效的引流，采取合适的体位。2．饮食说明饮食与疾病康复的重要性，指导病人进食高蛋白、高热量、富含纤维素的食物，以提高机体抵抗力。3．康复训练指导病人开始上肢的屈伸、抬高上举、旋转等运动。病人躯干正直姿势，坚持练习头部前后左右回旋运动，上半身的前屈及左右弯曲运动。使之尽快恢复到健康时的水平。护理评价1）病人的呼吸功能是否得到改善，有无气促、发绀等症状。2）病人的营养状况是否得到逐步改善。3）病人的情绪是否稳定，能否树立战胜疾病的信心。4）病人的体温是否恢复正常。5）病人的疼痛是否得到缓解。胸部肿瘤病人的护理03病因及分类肺癌的病因尚不完全明确，现认为与下列因素有关：（1）吸烟；（2）长期接触石棉、铬、镍、铜、锡、无机砷和芳香族碳氢化合物；（3）人体内在因素如免疫状态、代谢活动、遗传因素、肺部慢性感染；（4）p53基因、转化生长因子β1基因、nm23-H1基因表达的变化及基因突变与肺癌的发病有密切的联系。（一）病因病因及分类（二）分类临床一般按细胞类型将肺癌分为下列4种类型：1）鳞状细胞癌：生长速度缓慢，病程较长，通常先经淋巴转移，血行转移发生较晚，多可手术治疗，对放射和化学药物治疗较敏感，预后较好。2）小细胞癌：恶性程度高，生长快，早期即可出现淋巴和血行转移，对放射和化学药物治疗虽较敏感，但在各型肺癌中预后最差。3）腺癌：一般生长较慢，早期症状少，不易发现，血行转移为主，淋巴转移较晚。4）大细胞癌：癌细胞分化程度低，常在发生脑转移后才被发现，预后很差。病理肺癌起源于支气管黏膜上皮。肺癌的分布为右肺多于左肺，上叶多于下叶。从主支气管到细支气管均可发生癌肿。起源于主支气管、肺叶支气管的肿瘤，位置靠近肺门者称为中心型肺癌。起源于肺段支气管以下的肿瘤，位置在肺的周围者称周围型肺癌。肺癌可向支气管腔内或邻近组织生长，并可通过血液、淋巴或支气管转移扩散。护理评估（一）健康史了解病人有无其他部位肿瘤病史或手术治疗史，有无其他伴随疾病。了解病人年龄、经济状况、文化背景，有无吸烟史，吸烟的时间和吸烟量等；询问病人家族中有无肺部疾患、肺癌或其他肿瘤患者；护理评估（二）身体状况癌肿增大后，常出现刺激性咳嗽，多为干咳。痰中带血或少量血丝或断续地少量咯血也是肺癌的常见症状，大量咯血则很少见。当肿瘤部分阻塞较大的支气管时，可在阻塞的远端发生局部性肺气肿或阻塞性肺炎，病人有胸闷、哮鸣、气促、发热和胸痛等症状，痰量过多，或呈脓性。当大支气管完全阻塞引起肺叶或全肺不张时，胸闷、气促加重。1.早期肺癌引起同侧膈肌麻痹；声音嘶哑；上腔静脉综合征，面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿，上肢静脉压升高；胸膜腔积液，常为血性；可引起持续性剧烈胸痛；引起吞咽困难；2.晚期肺癌护理评估（三）心理－社会状况当病人被诊断为肺癌时，会产生对癌症的恐惧；面对手术及其他治疗带来的不良反应及高额费用时，会感到焦虑、担忧、无助甚至绝望。护理评估（四）辅助检查CT及核磁共振检查：发现肿物的位置、大小，淋巴结是否肿大和对附近脏器的压迫情况。23痰细胞学检查：若从痰中找到癌细胞即可明确诊断，尤其对起源于较大支气管的中心型肺癌阳性率较高。4支气管镜检查：支气管腔内直接看到肿瘤大小、部位及范围，并可取穿刺组织做病理学检查。其他：纵隔镜、放射性核素扫描、经胸壁穿刺活组织、胸水检查和剖胸探查等。5X线检查：中心型肺癌肺门处可见不规则的半圆形阴影，外围可有阻塞性肺炎和肺不张，并呈扇形分布。围型肺癌显示肺叶有结节或肿块阴影，边缘不清或呈分叶状，周围有毛刺。1护理评估（五）治疗要点及反应1

.手术治疗彻底切除肺部原发癌肿病灶和局部及纵隔淋巴结。中心型肺癌，多施行肺叶或一侧全肺切除术；周围型肺癌，一般施行肺叶切除术。若癌肿位于一个肺叶内，但已侵及局部主支气管或中间支气管，为最大限度保留正常肺组织，而又最大限度切除病灶，可以切除病变的肺叶及一段受累的支气管，再吻合支气管上下两断端，临床称为支气管袖状肺叶切除术。如果相伴的肺动脉局部受侵，亦可同时做部分切除，端端吻合，称为支气管袖状肺动脉袖状肺叶切除术。及早膨胀。同时应用抗生素预防感染。2

.放射治疗单纯放疗不能提高生存率。通常放疗作为手术前后的辅助治疗，与手术、药物疗法综合应用，提高治愈率。一般在术后1个月左右，病人健康情况改善后开始放射疗法，疗程约6周。术后残端癌及淋巴结转移，放疗可提高远期生存率。晚期病例可经姑息性放射疗法减轻症状。放疗的不良反应包括白细胞减少、疲乏、食欲减退、骨髓造血功能抑制及局部放射性肺炎和肺纤维化等放射反应和并发症，应给予相应处理。护理评估3

.化学药物治疗化疗不可能完全清除癌细胞，通常只用于治疗晚期肺癌或有广泛转移的病例，以缓解症状，也可与手术治疗和放疗合并使用，防止癌转移和复发。化疗的不良反应主要是抑制造血系统功能，使白细胞和血小板计数下降，若白细胞计数下降到4×109/L以下时，需停止使用。护理评估4

.中医中药治疗按病人临床症状、脉象、舌苔等辨证论治，部分病人的症状可得到改善并延长生存期。5

.免疫治疗目的是提高机体免疫力，可用卡介苗、干扰素、转移因子等做非特异性免疫治疗；或用经过处理的自体肿瘤细胞，做皮下接种进行特异性免疫治疗。护理评估护理诊断及合作性问题2气体交换受损：与肺组织病变、手术、麻醉等因素有关。1低效性呼吸型态：与肺功能减退有关。5焦虑、恐惧：与担心疼痛、手术及预后等因素有关。4有体液不足或体液过多的危险：与术后液体摄入不足或过多有关。6潜在并发症：出血、感染、肺不张、低氧血症及高碳酸血症，急性呼吸窘迫综合征。3疼痛：与手术所致组织损伤有关。1）维持病人正常的呼吸型态。2）恢复病人正常的气体交换功能。3）病人疼痛减轻或缓解。4）病人的体液恢复正常，无水肿或脱水症和体征。5）病人自述焦虑、恐惧减轻或缓解。5）病人的并发症得到及时发现、控制或无并发症发生。护理目标护理措施（一）术前护理1．防治呼吸道感染戒烟；注意口腔卫生，若有龋齿、口腔溃疡、口腔慢性感染者应先治疗；对有上呼吸道感染、慢性支气管炎、肺内感染、肺气肿的病人，遵医嘱应用抗生素。2．保持呼吸道通畅若支气管内有大量分泌物，可采取体位引流。若痰液黏稠不易咳出，可先采取措施稀释痰液，必要时用支气管镜吸出。遵医嘱给予支气管扩张剂、祛痰剂等药物。3．改善营养状况纠正营养和水分的失调，建立令人愉快的进食环境，并为病人提供高热量、高蛋白与高维生素的食物，改善机体状况。增加液体摄入，以稀释痰液利于咳出。伴营养不良者，经肠内或肠外途径补充营养。4．手术前指导教会病人有效的咳嗽、排痰、做深呼吸、翻身、坐起、在床旁活动的方法；指导病人练习使用深呼吸训练器；指导病人练习腿部运动；指导病人进行手术侧手臂和肩膀运动练习；介绍胸腔引流的设备护理措施护理措施（二）术后护理1．一般护理麻醉未醒前，保持平卧位；清醒后，如血压平稳，可采用半卧位。肺叶切除的病人可允许平卧或完全侧卧位，并可翻向任一侧，但病情较重，呼吸功能较差者应避免躺在非手术侧，以免压迫正常侧肺，限制其通气；肺节切除术或楔形切除术者，应避免手术侧卧位，最好选择健侧卧位，以促进患侧肺组织扩张；全肺切除术后，只允许躺在背部，要避免完全侧躺，以免纵隔移位，心血管扭曲引起休克；避免垂头仰卧位，以免因横隔上升而妨碍通气。2．病情观察术后2～3h内，每15min测生命体征一次。平稳后脉搏和血压可改为0.5～1h测量一次。注意观察呼吸情况和血氧饱和度，如有异常及时报告医师。术后24～36h内，血压常会有波动现象，需密切观察。3．治疗配合呼吸道护理；营养和补液护理；胸腔闭式引流护理；活动与休息指导；术后并发症护理；疼痛护理。护理措施护理措施（三）心理护理手术前应尽量改善病人的一般状况，并让其了解各种治疗措施，以减轻病人的焦虑。关心、体贴病人，必要时给病人以心理方面的支持。护理措施（四）健康指导

病人出院返家后数星期内，仍应进行呼吸运动及有效的咳嗽，促使肺功能进一步恢复；保持个人卫生，注意保持良好的口腔卫生。避免出入公共场所或与上呼吸道感染者密切接触；高热量、高蛋白质、高维生素饮食，少量多餐，保持良好的营养状态。每天有充分的休息与活动；若有伤口疼痛、剧烈咳嗽及咯血等症状，应及时就诊；接受化疗的病人，治疗过程中应注意血象的变化，定期返医院复查血细胞和肝功能等。护理评价1）病人正常的呼吸型态是否得以维持。2）病人的气体交换功能是否恢复正常。3）病人疼痛是否减轻或缓解。4）病人的体液是否恢复正常，有无水肿或脱水症状和体征。5）病人是否自诉焦虑、恐惧减轻或缓解。6）病人有无发生并发症，或并发症是否得到及时发现、控制。病因引起食管癌的病因尚未明确，但研究表明与很多因素有关。①与吸烟、饮食有关。②化学物质：亚硝胺可使食管上皮首先发生增生性改变，并逐渐加重，最终发展为癌。③生物因素：研究表明有些真菌能促使亚硝胺及其前体形成，长期接触被真菌（可合成亚硝胺物质）污染的食物，可导致食管癌。④缺乏某些微量元素或维生素，如铁、锌、氟、硒，维生素A、B2、C，核黄素。⑤遗传易感因素。病理食管癌可发生在食管的任何部位，但以胸中段较多见，下段次之，上段最少。国内学者按照食管癌的病理形态将食管癌分为4型，即：髓质型、蕈伞型、溃疡型和缩窄型。食管癌的扩散方式包括直接浸润邻近器官；淋巴结转移；血行转移。其中淋巴结转移是食管癌的主要转移方式，血行转移发生较晚。护理评估（一）健康史询问病人有无其他部位肿瘤病史或手术治疗史，有无反流性食管炎，有无其他伴随疾病。了解病人是否居住于食管癌高发区，以及饮食和生活习惯。询问病人有无进食含黄曲霉菌的食物或亚硝胺类致癌物质接触史等；家族中有无食管癌或其他肿瘤病人。食管癌最常见的症状为进行性吞咽困难，先是难咽干硬食物，继而只能进半流质、流质，最后滴水不进，病人逐渐消瘦、贫血、无力及明显营养不良。晚期病例多有肿瘤扩散至周围组织或左锁骨上淋巴结，并出现相应的症状。癌肿侵犯喉返神经，可发生声音嘶哑；侵入气管，可形成食管气管瘘；侵入主动脉，溃烂破裂，可引起大量呕血。护理评估（二）身体状况护理评估（三）心理－社会状况当诊断为食管癌，并出现进行性加重的进食困难时，病人常对治疗预后表示担忧，易产生不同程度的焦虑、恐惧、悲哀或绝望感。护理评估（四）辅助检查①X线检查：可显示黏膜中断、紊乱；充盈缺损；病变部位管壁僵硬，蠕动中断；软组织肿块阴影以及食道上方不同程度的扩张。②

脱落细胞学检查：工具为带网状气囊的双腔橡胶管，取脱落细胞做涂片染色。早期癌诊断需两次阳性结果。③

纤维食管镜检查：镜下可直视早期病变部位、大小，同时可以直接钳取活组织做病理组织学检查。④其他：CT、超声内镜检查（EUS）等能准确显示食管癌向腔外扩展的范围以及腹内器官和淋巴结转移。护理评估（五）治疗要点及反应1.手术治疗是食管癌的首选方法，即切除病变上方5cm以下的全段食管，然后用胃或结肠代食管术，对于不能切除的晚期病例，可采用姑息性的手术，如食管-胃吻合术、食管腔内置管术、空肠造瘘术等。护理评估2.放射疗法适用于手术有禁忌证或估计手术切除肿瘤病灶时有困难的病例。对术中切除不完全的病变，局部可留置银夹标记，在术后2～4周内再做放射治疗。3.化学药物治疗抗癌药物治疗常与其他疗法合用，可提高疗效，或使食管癌患者症状缓解，延长存活期。护理评估护理诊断及合作性问题2疼痛：与肿瘤的刺激有关。1营养失调：低于机体需要量，与吞咽困难、手术后禁食、消耗增加等有关。5潜在并发症：出血、肺不张、肺炎、吻合口瘘、乳糜胸等。4焦虑：与对癌症的恐惧和担心疾病预后等有关。3有液体不足或体液过多的危险：与术后液体摄入不足或过多有关。1）病人的营养状况得到改善。2）病人的疼痛得以缓解。3）病人的体液恢复平衡，无脱水症状和体征。4）病人自述焦虑减轻，无恐惧表现，情绪稳定。5）病人未发生并发症或并发症得到及时发现和控制。护理目标护理措施（一）术前护理心理护理1改善营养2保持口腔卫生3胃肠道准备4观察生命体征1呼吸道护理2胃肠减压的护理3饮食护理4胸腔闭式引流护理5结肠代食管术后护理6术后并发症的护理7护理措施（二）术后护理护理措施（三）健康指导1．饮食指导2．呼吸道准备3．胃造瘘管的护理4．活动与休息指导护理评价1）病人的营养状况得到改善。2）病人的疼痛得以缓解。3）病人的体液恢复平衡，无脱水症状和体征。4）病人自述焦虑减轻，无恐惧表现，情绪稳定。5）病人未发生并发症或并发症得到及时发现和控制。外科护理学——第十七章外科急腹症病人的护理

外科急腹症是指以急性腹痛为主要表现，需要早期诊断和紧急处理的腹部外科疾病。其临床特点是起病急、病情重、发展迅速，病情多变，因诊断、治疗困难而给病人带来严重危害甚至死亡。而且在治疗护理过程中，也易出现诸多并发症。因此，加强病情观察和动态评估并及时采取正确的护理措施是十分重要的。1）腹腔内脏器急性炎症：如急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎等。2）胃肠急性穿孔：如胃、十二指肠溃疡穿孔、小肠穿孔。3）空腔脏器梗阻或扩张：如胆结石、胆道蛔虫症、肠梗阻、泌尿道结石等。4）腹腔脏器破裂或扭转：如急性肝破裂、脾破裂、肠扭转等。5）腹腔内血管病变：如肠系膜动脉栓塞、脾栓塞等。病因急腹症的鉴别某些内科疾病如肺炎、胸膜炎、心肌梗死等可致上腹牵涉痛；急性胃肠炎、铅中毒、糖尿病酮症、尿毒症、腹型癫痫、腹型过敏性紫癜等可致痉挛性腹痛。内科腹痛的特点是：①常伴有发热、咳嗽、胸闷、胸痛、气促、心悸、心律失常、呕吐、腹泻等症状，但一般先发热或先呕吐后才腹痛，或者呕吐与腹痛同时发生；②腹痛或压痛部位不固定，程度均较轻，无明显腹肌紧张；③查体或化验、X线、心电图等检查可明确疾病诊断。（一）内科腹痛特点急腹症的鉴别妇科腹痛特点包括：①以腹部或盆腔内疼痛为主。②常伴有白带增多、阴道流血，或有停经史、月经不规则，或与月经周期有关。例如，急性盆腔炎常伴有发热、白带多；卵巢囊肿蒂扭转有腹部肿块史，会突发剧痛；育龄妇女月经周期前半期可发生卵巢滤泡破裂出血，后半期可发生黄体破裂出血；月经周期后延且本次血量少时，可能有异位妊娠破裂出血。③妇科检查可明确疾病诊断。（二）妇科腹痛特点急腹症的鉴别外科腹痛特点包括：①一般先有腹痛，后出现发热、呕吐等伴随症状；②腹痛或压痛部位较固定，程度重；③常可出现腹膜刺激征，甚至休克；④可伴有腹部肿块或其他外科特征性体征及辅助检查表现。（三）外科腹痛特点急腹症的鉴别炎症性病变的表现包括：①一般起病缓慢，腹痛由轻至重，呈持续性；②体温升高，血白细胞及中性粒细胞增多；③有固定压痛点，可伴反跳痛与肌紧张。根据腹痛部位及性质，结合病史和其他表现及辅助检查等可明确疾病诊断。1．炎症性病变穿孔性病变的表现包括：①腹痛突然，有时呈刀割样持续性剧痛；②迅速出现腹膜刺激征，易波及全腹，但病变处显著；③可有气腹表现如肝浊音界缩小或消失，X线见膈下游离气体；④可有移动性浊音，肠鸣音消失。了解病史，选择腹穿等检查有助于疾病诊断。2．穿孔性病变急腹症的鉴别出血性病变的表现包括：①多在外伤后迅速发生，也见于肝癌破裂出血等；②以失血表现为主，常致失血性休克，可有程度不同的腹膜刺激征；③腹腔大量积血可叩出移动性浊音；④腹穿抽出不凝固血液。必要时腹腔灌洗（用于外伤出血）等检查有助于疾病诊断。3．出血性病变梗阻性病变的表现包括：①起病较急，以阵发性绞痛为著；②初期多无腹膜刺激征；③结合其他伴随症状（如呕吐、大便改变，黄疸、血尿等）和体征以及有关辅助检查，有助于对肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛的病情估计。4．梗阻性病变急腹症的鉴别绞窄性病变的表现包括：①病变发展迅速，常呈持续性腹痛阵发性加剧或持续性剧痛；②易出现腹膜刺激征或发生休克；③可有黏液血便或腹部局限性固定浊音区等特征性表现；④根据病史、腹痛部位、化验及其他辅助检查可明确疾病诊断。5．绞窄性病变护理评估（一）健康史1）了解发病前饮食情况：急性腹痛常与饮食有关，如有溃疡病史者在饱食后突然发生上腹剧痛可考虑为溃疡病穿孔；酗酒饱食后上腹痛可考虑为急性胰腺炎；吃油腻食物常是胆绞痛发作的诱因。2）询问既往疾病史：既往有腹部手术史者出现慢性或急性腹痛，多是粘连性肠梗阻。高血压、高血脂、动脉硬化患者易发生肠系膜动脉栓塞或血栓形成，导致肠管坏死。3）有无不当运动史：饱餐后剧烈活动时突然腹痛可能是肠扭转。护理评估（二）身体状况（1）转移性腹痛：转移性腹痛是指某些炎症性、梗阻性疾病等早期腹痛的定位常不明确，当刺激波及壁腹膜时，疼痛才转移到或反映到病变器官所在部位，如急性阑尾炎的转移性右下腹痛。腹痛由一点开始，然后波及全腹者多为实质脏器破裂或空腔脏器穿孔，如胃、十二指肠溃疡穿孔的右上腹痛并很快蔓延至全腹。（2）牵涉性腹痛：牵涉性腹痛是指腹痛的同时其他部位也发生疼痛，即某个内脏病变产生的痛觉信号被定位于远离该内脏的身体其他部位。研究认为其原因是有关痛觉的内脏传入纤维和牵涉痛区传入纤维进入了脊髓的同一节段，并发生突触联系，从而使大脑判断错误。例如，胆囊炎、胆石症常表现有右肩或右肩胛下角处疼痛；急性胰腺炎可伴左肩痛或左右肋缘至背部疼痛；肾、输尿管结石向下腹、腹股沟区或会阴部的放射痛等。1．腹痛的部位及范围护理评估（二）身体状况腹痛的性质反映了腹腔内脏器病变的性质，大体分为持续性剧痛和阵发性绞痛。（1）持续性剧痛持续性剧痛常是腹腔各种炎症、缺血、出血性病变的持续性刺激所致。例如，溃疡病穿孔可引起化学性腹膜炎而呈持续锐痛；当空腔脏器梗阻合并绞窄、感染时，其腹痛特征是持续性疼痛，阵发性加剧。（2）阵发性绞痛阵发性绞痛是因平滑肌痉挛所致，见于空腔脏器梗阻如机械性肠梗阻、胆石症、输尿管结石等，但麻痹性肠梗阻以持续性胀痛为特征。2．腹痛的性质护理评估（二）身体状况一般情况下，不同的疾病其腹痛程度可有差异，如炎症性刺激其腹痛较轻；梗阻性疾病的绞痛剧烈，辗转不安；绞窄性疾病和消化道穿孔、急性胰腺炎引起的化学性腹膜炎的腹痛剧烈甚至休克。例如，溃疡病穿孔呈刀割样锐痛，胆道蛔虫病常表现间歇性剑突下“钻顶样”剧痛。多数疾病的腹痛与病情呈正相关，但在阑尾炎坏死穿孔或腹膜炎导致休克等特殊情况下，腹痛似有减轻，但却是病情恶化的征兆。不同的病人对腹痛的敏感性及耐受性也有差异，如老人和小儿有时病变发展严重，但腹痛表现不很明显。3．腹痛的程度护理评估（二）身体状况1）呕吐：腹痛初起常因内脏神经末梢受刺激而有较轻的反射性呕吐；机械性肠梗阻因肠腔积液与痉挛，呕吐可频繁而剧烈；腹膜炎致肠麻痹，其呕吐呈溢出性，也可因毒素吸收后刺激呕吐中枢所致。幽门梗阻时呕吐物无胆汁；高位肠梗阻可吐出多量胆汁；低位肠梗阻时呕吐物呈粪臭样；血性或咖啡色呕吐物常提示发生了肠绞窄等情况。2）腹胀：腹胀逐渐加重，应考虑低位性肠梗阻，或腹膜炎病情恶化而发生了麻痹性肠梗阻。3）大便：肛门停止排便、排气提示有肠梗阻；腹腔脏器炎症伴有大便次数增多或里急后重感，考虑盆腔脓肿形成；果酱样血便或黏液血便提示肠套叠等肠管绞窄。4）发热：腹痛后发热，提示有继发感染。5）黄疸：可能系肝胆疾患或继发肝胆病变。6）血尿：应考虑泌尿系损伤、结石等疾病。4．腹痛的伴随症状护理评估（二）身体状况1）望诊：注意观察腹部形态及腹式呼吸运动，是否出现肠型、肠或胃蠕动波，有无局限性隆起或腹股沟肿块等。2）触诊：重点检查腹部压痛处，该部位通常是病变器官所在处。如有腹膜刺激征，应了解其部位、范围及程度，弥漫性腹膜炎压痛和肌紧张显著处也常为原发病灶处。触及腹部包块时，注意部位、大小、形状、质地、活动度等，并结合其他表现或检查以区别炎性包块、肿瘤、肠套叠或肠扭转、尿潴留等。3）叩诊：膈下感染于季肋区叩痛明显。4）听诊：肠鸣音亢进、气过水声、金属音是机械性肠梗阻的特征；腹膜炎发生时肠鸣音减弱或消失；胃肠穿孔或脏器出血时可有移动性浊音。5）直肠指检：是判断急腹症病因及病情变化的简易而有效的方法。如急性阑尾炎时直肠右侧触痛；有直肠膀胱陷凹（或直肠子宫陷凹）脓肿时直肠前壁饱满、触痛、有波动感；指套染有血性黏液应考虑肠管绞窄等。5．腹部体征护理评估（三）心理－社会状况外科急腹症由于起病急、病情重、发展迅速，病情多变，病人产生强烈的恐惧感。护理评估（四）辅助检查1）腹腔穿刺：根据所抽出液体的性质（脓性、血性、粪便性）、颜色深浅、混浊度或涂片显微镜检查、淀粉酶值测定结果等，可估计急腹症的病因及病情程度。2）腹腔灌洗：对腹穿无结果的急性腹膜炎、腹部损伤进行此项检查，常能得到有重要价值的评估资料。护理评估（四）辅助检查3）其他检查：根据急腹症的可能病变或病情需要，评估尿量，成人尿量应＞30mL/h，若尿量减少，表示体液不足；评估血红蛋白和红细胞比容，确定有无内出血；评估白细胞计数，白细胞升高提示可能有感染；评估尿和血清淀粉酶，急性胰腺炎的病人尿和血清淀粉酶明显升高，这有助于区别其他病因；评估大便情况，注意大便次数、性质、是否带血。另外利用X线、B超、CT、MRI、选择性腹腔动脉造影或腹腔镜等特殊检查，对进一步查明病变