运动系统疾病康复-老年人腰椎间盘突出症的康复

腰椎间盘突出症概述

腰椎间盘突出症（lumberdischemiation，LDH）是由于椎间盘退变、纤维环破裂、髓核组织突出压迫和刺激神经根所表现的一种综合征，是骨伤科的常见病、多发病，也是腰腿痛最常见原因之一。概述腰椎骨质增生腰突的病因腰椎间盘退行性改变

随年龄增长，退变的腰椎间盘纤维环和髓核含水量逐渐减少，使张力下降，椎间盘变薄、变脆，再加之长期的积累性劳损，当腰椎遇到一定外力或腰椎间盘压力突然升高时，即可造成纤维环破裂，髓核突出。外伤因素

约1/3病人有不同程度外伤史，如弯腰搬重物时腰部负荷过重、腰部急性扭伤、倒时臀部着地等均可引起。其他因素

受凉、妊娠、肥胖可成为诱发因素；还与遗传、吸烟、工作生活中不良姿势等有关。123腰突的分型

又称腰椎间盘膨出，是椎间盘突出的早期改变。纤维环有部分破裂，而表层完整，髓核因压力而向椎管局限性隆起，但表面光滑。膨出型1

又称腰椎间盘突出症，是临床上最常见的一种类型。纤维环大部分或完全破裂，髓核突向椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面高低不平或呈菜花状。突出型2

又称腰椎间盘脱出。破裂突出的椎间组织或碎块脱入椎管内或完全游离，除引起神经根症状，还易压迫马尾神经，因保守治疗不佳，临床上多进行手术治疗。脱出游离型3腰突的分型

前者是髓核经上、下软骨板的发育性或后天性裂隙突入椎体松质骨内，后者是髓核沿椎体软骨终板和椎体间的血管通道向前纵韧带方向突出，形成椎体前缘的游离骨块。两种类型临床上仅出现腰痛，而无神经根症状，无需手术治疗。Schmorl结节及经骨突出型4腰突的分型疾病的发展趋势，由轻到重纤维环髓核1.膨出2.突出3.脱出4.游离纤维环未破裂纤维环破裂突出前期中期适合外贴膏药治疗突出晚期需要手术切除髓核椎间盘突起压迫神经根和脊髓导致出现放射性疼痛和功能障碍。纤维环髓核诊断要点

腰痛，下肢放射痛，麻木，无力等。

腰椎生理曲度消失，平腰或前凸减小，可出现侧凸。腰椎活动度明显受限，活动时症状明显加重，在棘突、棘突间隙及棘旁有压痛，压痛点出现于受累神经分支或神经干，如臀部、坐骨切迹、腘窝正中及小腿后部等。症状1体征2诊断要点

X线正、侧位片可见，腰椎侧弯、椎体偏歪、旋转、小关节对合不良，椎间隙左右不等宽；CT检查可见椎间盘后缘有半弧形后突软组织密度影，硬膜囊受压变形、移位、消失；MR检查可显示椎间隙变窄及椎间盘退变。影像学检查3腰椎间盘突出症的康复评定康复评定运动功能评定1包括外观形态，生理弧度测量，脊柱侧弯测量，腰骶角度测量，两侧肩、骨盆高低倾斜的测量等。脊柱形态评定（1）1、运动功能评定

主要包括屈伸、侧屈、旋转的评定。可用脊椎活动度的简易评价或方盘量角器进行脊柱屈伸、左右侧弯及旋转的活动度检查，也可用三轴位运动测量器，置于两侧肩胛之间的背部，紧贴胸椎棘突，让病人配合做尽可能大的前屈、后伸、左右侧屈和旋转，记录其活动幅度。腰椎活动度测定（2）1、运动功能评定

通过目测及定量分析确定步态类型，了解腰椎间盘突出症病人的步行功能及有无使用助行器等。症状较重者可出现步态拘谨、步行缓慢、常伴有间歇性跛行。步行功能评定（3）步行功能评定1、运动功能评定（4）肌力评定

运用徒手肌力(MMT)检查法，了解肌肉力量。L3～L4椎间盘突出时，影响L4神经根，导致股四头肌肌力减弱；L4～L5椎间盘突出时，影响L5神经根，导致背伸趾力量减弱、足背伸无力甚至足下垂等病症；L5～S1椎间盘突出时，影响S1神经根，导致跖屈踝关节及跖屈足趾无力，且可出现小腿肌肉萎缩变细等症状。1、运动功能评定（5）肢体感觉和腱反射改变

主要表现为下肢麻木、疼痛敏感及感觉减退；神经反射功能出现亢进、减弱或消失。可通过评估下肢感觉改变状况，评估神经根受压情况，从而了解椎间盘突出的部位。康复护理评定康复评定第5腰椎、第1骶椎间隙（骶1神经根）第4、5腰椎间隙（腰5神经根）第3、4腰椎间隙（腰4神经根）感觉小腿后侧改变小腿外侧改变大腿前部改变运动踝趾屈力减弱踝背伸力及拇趾背伸力减弱伸膝力量减弱反射踝反射减弱或消失膝、踝反射均存在膝跳射减弱或消失根据体征推算椎间盘突出的部位2、疼痛评定

疼痛是腰椎间盘突出症患者的主要症状，所以对疼痛的评定是非常重要的，常用的评定方法有视模拟评分法、数字疼痛评分法、口述分级评分法等。3、日常生活活动能力

临床上常采用日本骨科协会下腰痛评价表法（JOAscore）评价患者的日常生活活动能力和工作能力。该评价表包括主观症状9分、体征6分、ADL受限14分、膀胱功能6分。

下腰痛评价量表也是治疗效果评估很常用的一个量表，根据治疗前后评分可以计算出改善指数和改善率。改善指数=（治疗后评分-治疗前评分）除以治疗后评分，改善率=（治疗后评分-治疗前评分）除以（正常评分-治疗前评分）*100%。康复护理评定项目标准1.主观症状（9分）A.下腰背痛a.无任何疼痛3分。b.偶尔轻微疼痛2分。c.频发的轻微疼痛或偶发严重疼痛1分。d.频发或持续的严重疼痛0分。B.腿痛兼/或麻刺痛a.无任何疼痛3分。b.偶尔轻微疼痛2分。c.偶尔的轻微疼痛或偶发严重疼痛1分。d.频发或持续的严重疼痛0分。C.步态a.正常3分。b.即使感肌肉无力，也可步行超过500米2分。c.步行小于500米，即出现腿痛，刺痛，无力1分。d.步行小于100米，即出现腿痛，刺痛，无力0分。康复护理评定项目标准2.临床体征（6分）A.直腿抬高试验（包括加强实验）a.正常2分。b.30度-70度1分。c.＜30度0分。B.感觉障碍a.无2分。b.轻度障碍1分。c.明显障碍0分。C.运动障碍a.正常（肌力5级）2分。b.轻度无力（肌力4级）1分。c.明显无力（肌力0级）0分。康复护理评定项目标准3.日常活动受限度（ADL）（14分）a.平卧翻身正常2分，轻度受限1分，明显受限0分。b.站立正常2分，轻度受限1分，明显受限0分。c.洗漱正常2分，轻度受限1分，明显受限0分。d.前屈正常2分，轻度受限1分，明显受限0分。e.坐位（大约1小时）正常2分，轻度受限1分，明显受限0分。f.举重物正常2分，轻度受限1分，明显受限0分。g.行走正常2分，轻度受限1分，明显受限0分。3.膀胱功能（-6分）a.正常0分b.轻度受限-3c.明显受限（尿失留，尿失禁）-6分总分：JOA总评分最高为29分，最低0分。分数越低表明功能障碍越明显。改善指数=治疗后评分-治疗前评分，治疗后评分改善率=【（治疗后评分-治疗前评分）/（治疗后评分-治疗前评分）】×100%。通过改善指数可反映患者治疗前后腰椎功能的改善情况，通过改善率可了解临床治疗效果。改善率还可对应于通常采用的疗效判定标准：改善率为100%是为治愈，改善率大于60%为显效，25-60%有效，小于25%为无效。4、心理

长期的疼痛和活动受限会对患者的心理造成一定的影响，心理功能评定可采用汉密尔顿抑郁量表和汉密尔顿焦虑量表进行评估。腰椎间盘突出症的康复治疗康复治疗措施（三）手法治疗（一）休息和制动（二）腰椎牵引（六）运动疗法（四）针灸治疗（七）康复工程（五）物理因子治疗（一）休息和制动

因腰椎间盘压力坐位时最高、站位时居中、平卧位时最低，故多数病人通过卧床休息，使疼痛的症状明显缓解或逐步消失。卧床休息采用硬板床，取自由体位，一般为3周左右。症状缓解后，可佩戴腰围下床活动，3个月内不宜进行弯腰持物活动。急性期制动，绝对卧床可促进椎间盘周围静脉回流，消除水肿和炎症，避免走路和运动时对神经根的刺激，时间最好不超过1周。（二）腰椎牵引

通常采用骨盆牵引或自体牵引，选择持续性或间歇性牵引。牵引时，病人取仰卧位（或俯卧位），髋关节与膝关节分别屈曲60°，用牵引带分别固定病人胸部及骨盆部，以对抗牵拉。牵引重量由自身体重的60％起，逐渐增至相当于自身体重，最大不超过自身体重。每日牵引1～2次，每次20～30min。

重度腰椎间盘突出症、后纵韧带骨化突出椎间盘骨化及髓核摘除术后者，应慎用牵引，患有严重高血压、心脏病者及孕妇禁用牵引。（三）手法治疗现代康复手法-Maitland脊柱松动技术1缓解疼痛改善关节活动范围增加本体反馈（1）（3）（2）（三）手法治疗现代康复手法-Mckenzie脊柱力学治疗法2（三）手法治疗现代康复手法-Mckenzie脊柱力学治疗法2

该手法操作注重病人的主动性及其在日常生活中保持正确的姿势，教会其自我锻炼，再次出现症状后如何应对。（三）手法治疗推拿手法3

常用的手法有拿法、揉法、推法、拍法、抖法及扳法等，可改善局部血液循环、疏通经络、活血止痛、整骨复位。每次推拿30min，每日或隔日进行1次，10次为1个疗程。（四）物理因子治疗

理疗具有解痉、镇痛，消除神经根炎症、水肿，松解粘连，促进组织再生的作用，从而缓解病人症状。临床上常采用石蜡疗法、红外线、磁疗、直流电离子导入、超短波、超声波、高频电疗法及局部热敷等方式。（五）运动疗法

运动锻炼可增强腰背部肌力，保持腰椎稳定性，增强腰部韧带弹性，改善腰椎各关节功能，恢复及增进腰椎的活动功能，维持脊柱正常形态。通常采用体位疗法及肌力训练。（五）运动疗法体位疗法1

根据病人腰椎间盘突出的病因，采取不同的体位。急性发作期病人取俯卧位，腰椎间盘压力最小，开始可能仅维持数分钟，逐步增加1～2h，上升至第2式。升级标准为维持此姿势1～2h无不适，1～2d后可升1级。针对不同的腰椎间盘突出类型，可采用灵活的体位疗法。（五）运动疗法肌力训练2

当病人症状缓解后，应开始进行循序渐进、持之以恒的腰背肌和腹肌的核心肌群训练。桥式运动（1）燕飞运动（2）昂胸运动（3）悬腰练习（4）2、肌力训练

病人取仰卧位，进行五点支撑法（双肘双脚撑床，臀部向上抬）、四点支撑法）双手后伸着地，抬起头部，双脚撑床，同时胸腹臀部向前挺）、三点支撑法（头着床后伸，双手放于胸前，双脚撑床，胸腹臀部向前挺训练。）训练时由五点支撑逐渐过渡到三点支撑。每种姿势坚持5～10s，重复10次。桥式运动（1）2、肌力训练

病人取俯卧位，双臂向后伸起，以腹部为支撑点，双腿向上翘起，如飞燕，维持5～10s，然后放松，重复10次。燕飞运动（2）2、肌力训练

病人取俯卧位，双手支撑于床上，抬头，将手缓慢撑起上半身，并将头尽量后伸，使胸昂起5～10s，