烧伤病人的护理幻灯片

烧伤病人的护理烧伤病人的护理-2学习目标【掌握】烧伤病人面积、深度的评估，烧伤病人的临床表现、急救原则，补液方法和护理措施。【熟悉】烧伤病人的病理生理烧伤病人的护理-2烧伤人体受热力（火焰、热水、蒸气及高温金属）、电流、反射线及某些化学物质等作用引起的皮肤甚至深部组织的损伤。临床上以热力烧伤最常见烧伤病人的护理-2烧伤引起的病理变化局部：轻度毛细血管扩张、充血而致——红肿。较重毛细血管壁损坏，血浆渗出增多——水疱。严重损害达皮肤全层，甚至骨骼——炭化。全身反应：血容量减少；能量不足和负氮平衡；红细胞丢失；免疫功能降低。烧伤病人的护理-2一、病理生理和临床分期休克期感染期修复期烧伤病人的护理-2病理生理

1、休克期烧伤48小时至72小时内易发生休克，此期称为休克期。体液渗出多自伤后2小时开始，6～8小时最快，36～48小时达高峰，然后逐渐吸收。烧伤面积愈大，体液丢失愈多，则休克出现愈早，且愈严重。最大的危险是发生低血容量性休克.烧伤病人的护理-2病理生理

2、感染期大面积烧伤极易发生感染，主要表现为败血症（血培养阳性）或创面脓毒症（血培养阴性）。感染贯穿于整个病程中，且常有三个高峰。早期败血症凶险，出现在烧伤后3～7天内。有效地抗休克，可减少早期暴发型败血症。中期败血症多出现在伤后2～4周焦痂分离脱落后，为烧伤感染的主要阶段。早切痂、早植皮，可降低中期脓毒败血症的发生。后期败血症多出现在烧伤1个月后，与创面长期不愈合、病人免疫力极度低下有关。积极改善全身情况，早期植皮，常可避免。应警惕烧伤败血症的发生。烧伤病人的护理-2病理生理3、修复期

I°烧伤：3-7天脱屑痊愈浅II°烧伤：2周愈合，有色素沉着

深II°烧伤：3-4周愈合，留有瘢痕Ⅲ°烧伤：靠皮肤移植修复，留有瘢痕

烧伤病人的护理-2修复期重点是对创面进行修复，功能锻炼，减少挛缩、畸形的发生烧伤病人的护理-2二、伤情判断和临床表现（一）面积判断1.手掌法2.中国九分法烧伤病人的护理-2烧伤面积判断

手掌法伤员本人五指并拢的手掌面积为体表总面积的1%。烧伤病人的护理-2烧伤面积判断

中国九分法:将人体体表面积划分为11个9%,另加1%,构成100%。适用于大面积烧伤的评估。3.3.35.6.713.13.15.7.13.21烧伤病人的护理-2头颈面333

（9%*1）手臂肱567

（9%*2）躯干会阴27（9%*3）臀为5足为7小腿大腿13，21（9%*5+1%）烧伤病人的护理-2

头颈部=9+（12-年龄）双下肢=46-(12-年龄）儿童烧伤面积估计烧伤病人的护理-2（二）烧伤深度分类

三度四分法

I°烧伤浅II°烧伤深II°烧伤

III°烧伤浅度烧伤深度烧伤烧伤病人的护理-2烧伤深度

仅伤及表皮浅层，生发层健在表面红斑状、干燥、烧灼感I◦烧伤烧伤病人的护理-2浅Ⅱ◦烧伤伤及表皮的生发层、真皮的乳头层局部红肿明显，有水泡形成水泡剥脱后，创面红润、潮湿、疼痛剧烈局部温度增高烧伤病人的护理-2深Ⅱ◦烧伤伤及皮肤的真皮层可有水疱，水泡较小，疱壁厚，水疱剥脱后创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝，有拔毛痛。局部温度略低烧伤病人的护理-2皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨胳创面无水泡，如皮革状，痂下血管栓塞痛觉消失Ⅲ◦烧伤皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨胳创面无水泡，如皮革状，痂下血管栓塞痛觉消失，局部温度低烧伤病人的护理-2表皮真皮皮下脂肪肌肉骨胳I◦Ⅱ◦浅深Ⅲ◦深Ⅱ和Ⅲ◦的鉴别在于前者有残存的皮肤及附件烧伤病人的护理-2烧伤程度分类

轻度烧伤II°烧伤面积10%以下烧伤病人的护理-2烧伤程度分类

中度烧伤II°面积11%-30%或III°面积不足10%烧伤病人的护理-2烧伤程度分类

重度烧伤总面积31%-50%或III°面积达11%-20%或II°III°烧伤并休克、吸入性损伤烧伤病人的护理-2烧伤程度分类

特重度烧伤总烧伤面积达50%以上或III°面积达20%以上烧伤病人的护理-2（四）吸入性损伤（呼吸道烧伤）吸入火焰，干热空气，蒸气，以及有毒或刺激性烟雾或气体等，导致呼吸道烧伤病人死于吸入性窒息烧伤病人的护理-2三、治疗措施

补液

处理创面

保持呼吸道通畅

防止感染重视形态、功能的恢复一治疗原则烧伤病人的护理-2（二）现场急救、转送与初期处理烧伤病人的护理-21.迅速脱离热源

a.小面积烧伤：用清水冲洗、浸泡可以止痛，带走余热。b.火焰烧伤：尽快灭火，脱去燃烧衣服，就地打滚或跳入水池；互救者就近用棉被、毛毯覆盖隔绝灭火。切忌用手扑打火焰、奔跑呼叫，以免增加损伤。

c.热液烧伤：冷水冲淋。烧伤病人的护理-22.施行生命救治a.迅速抢救危及生命的损伤

b.心跳、呼吸停止，实施心肺复苏术c.头颈部、呼吸道损伤，备好氧气和气管切开包d.合并CO中毒应通风，氧气吸入烧伤病人的护理-23.保护创面脱去污染的衣服（必要时剪开）用清洁的布料初期包扎或覆盖创面，避免再污染或损伤避免用有色药物涂抹烧伤病人的护理-24.转送病人宜尽早转运休克病人，待病情平稳后再转送途中处理：---KTVK：keepairway保持气道通畅

T:transfusion输血,输液

V:vitalsign生命体征烧伤病人的护理-25.初期处理轻度烧伤：创面处理浅Ⅱ◦烧伤：小水疱皮可保留，大水疱抽去疱内液体深度烧伤：清除水疱皮，涂烧伤软膏选择包扎或暴露疗法，简要评估，备好急救用物，估算烧伤面积和深度，确定下一步治疗计划并做好记录烧伤病人的护理-2（三）后续治疗1.液体疗法补多少？（液体用量）补什么？（液体种类）如何补？（液体的安排）补液原则调节输液量和速度的指标烧伤病人的护理-2口服淡盐水或烧伤饮料，避免单纯摄入大量低渗液体，加重水肿烧伤饮料：——含食盐0.3克，小苏打0.15克，鲁米那0.005，糖适量，溶于100毫升水中即为烧伤饮料小面积轻度烧伤烧伤病人的护理-2液体疗法—迅速建立可靠静脉通道静脉穿刺部位选择：周围静脉、股静脉、颈静脉、锁骨下静脉静脉穿刺针选择头皮针、静脉留置针、中心静脉导管什么时候从哪儿输液？液体疗法烧伤病人的护理-2液体疗法

液体疗法--输液量第1个24小时输液总量

胶体和晶体溶液的总量=烧伤面积（Ⅱ、Ⅲ度）×体重（kg）×1.5ml（小孩1.8ml，婴儿2.0ml）+生理需要量2000ml（儿童70～100ml/kg，婴儿100~150ml/kg）第2个24小时输液总量胶体与晶体均为第1个24小时的半量，生理需要量不变。例如烧伤面积50％（Ⅱ°+Ⅲ°）体重60kg第1个24小时输液总量

50×60×1.5+2000=6500ml第2个24小时输液总量

（50×60×1.5）×

½+2000ml=4250ml输液多少？烧伤病人的护理-2烧伤面积指Ⅱ◦及Ⅲ◦烧伤

系数：成人1.5ml，儿童1.8ml，婴儿2.0ml

生理需要量：成人2000ml，儿童60~80ml/kg，婴儿100ml/kg烧伤病人的护理-2液体疗法

液体疗法--输液种类电解质溶液---平衡盐溶液、林格氏液胶体---血浆、白蛋白、全血、血浆代用品生理需要量---5%GS或10%GS电解质溶液︰胶体为1:0.5（特重烧伤0.75:0.75）例如：第1个24小时输入6500ml液体电解质溶液50×60×1.0＝3000ml

胶体溶液50×60×0.5＝1500ml生理需要量2000ml输什么液体？烧伤病人的护理-2液体疗法

液体疗法—合理安排输液速度和顺序第一个24小时输液总量的一半在伤后8小时输完，剩下一半在以后16小时输完。

延迟复苏患者在入院后2-3小时内快速补给第一个24小时总量的一半，并根据病情变化调整速度

例如：第1个24小时液体总量6500ml，在伤后8小时内输入3250ml，剩余量在16小时输完。怎么输液？烧伤病人的护理-2补液原则——先快后慢，先盐后糖，先晶后胶，液种交替，见尿补钾烧伤病人的护理-2液体疗法—观察液体复苏效果

尿量观察成人：30-50ml/小时小儿：20ml/小时吸入性损伤20ml/小时

液体疗法输液效果怎么样？烧伤病人的护理-2液体疗法—观察液体复苏效果

脉搏心跳有力，脉搏在120次/分以下呼吸平稳患者安静，无烦躁不安无明显口渴收缩压维持在90mmHg、脉压在20mmHg以上中心静脉压正常6-12cmHO液体疗法输液效果怎么样？烧伤病人的护理-22.处理创面正确处理创面和做好创面护理，预防和控制感染，是促进创面愈合的关键。创面处理原则是：保护创面，减轻损伤和疼痛，防止感染，最大限度地恢复功能。烧伤病人的护理-2（1）包扎疗法的护理【适应症】：——四肢或躯干的烧伤、需转运的伤员以及无条件使用暴露疗法者【方法】：先盖上一层油纱→厚敷料烧伤病人的护理-2烧伤病人的护理-2烧伤病人的护理-2【优点】：保护创面，减轻疼痛，减少污染损伤，及时引流，对病室环境要求较低烧伤病人的护理-2【缺点】：——换药时痛苦；不利于散热；不利于观察伤口情况【护理要点】：——注意感染征象（体温、伤区疼痛、分泌物），及时更换敷料——观察肢体末梢血液循环情况，如皮温和动脉搏动——保持创面清洁干燥，抬高患肢烧伤病人的护理-2（2）暴露疗法的护理【适应症】：——不易包扎的部位如头面、会阴部烧伤，大面积烧伤，污染重或感染创面【优点】：使创面保持干燥便于观察，不易感染节省敷料烧伤病人的护理-2【缺点】：

护理工作繁重对环境条件要求高【护理要点】：——注意隔离，控制室温于28℃～32℃，湿度70%左右；保持创面干燥，随时用无菌吸水敷料或棉签吸净创面渗液；痂下感染积脓，及时去痂引流；适当约束肢体，防止无意抓伤；翻身床烧伤病人的护理-2创面可暴露于空气或施以药膏

烧伤病人的护理-2（3）特殊部位烧伤护理

眼部烧伤：及时清除分泌物，保持局部湿润耳部烧伤：及时清理分泌物，避免耳廓受压，保持清洁干鼻烧伤：及时清理分泌物及痂皮，保持局部湿润口唇烧伤：保持湿润，口腔护理会阴部烧伤：创面分泌物应及时清理，保持创面干燥、清洁烧伤病人的护理-2

3.防治感染

感染期为烧伤后48-72h后，烧伤病例中51.8%都是死于烧伤后感染。防治感染的关键：及时纠正休克，正确处理创面，尽早使用抗生素，加强支持治疗。烧伤病人的护理-2四、护理诊断疼痛：与创面烧伤、局部炎症有关皮肤完整性受损：与创面烧伤、失去皮肤屏障有关体液不足：与体液渗出、血容量减少有关躯体移动障碍：与肢体烧伤、疼痛、功能障碍有关有感染的危险：与失去皮肤屏障、免疫低下有关营养失调（低于机体需要量）：与高代谢、摄入不足，大量血浆渗出有关自我形象紊乱：与畸形、肢体功能改变有关烧伤病人的护理-2五、护理措施1.保持呼吸道通畅（1）：鼓励伤员深呼吸，用力咳嗽及咳痰。及时清理呼吸道分泌物，翻身拍背。（2）：吸氧（3）：严格掌握并观察记录输液量及速度（4）：严格呼吸道管理及无菌技术，正确进行气道内吸引，每次吸痰时间不宜超过15s，以防机体缺氧。

烧伤病人的护理-2护理措施2.补充液体，维持有效循环（1）一般遵医嘱用药，遵循“先晶后胶、先盐后糖、先快后慢的原则。（2）观察液体复苏效果观察指标：尿量、心率、末梢循环、精神、中心静脉压等。（3）做好中心静脉置管的维护，定时观察穿刺部位皮肤，保持输液通畅。烧伤病人的护理-2护理措施3.创面的护理（1）定时翻身，每2h翻身一次。（2）控制室温于28c~32℃，湿度70%左右。（3）适当约束肢体，防止无意抓伤。（4）采用暴露疗法，创面不应覆盖任何敷料或被单。烧伤病人的护理-2创面护理要点抬高患肢观察肢端血运保持关节功能位保持敷料干燥烧伤病人的护理-2护理措施4.感染的护理1：严格消毒隔离制度，宜设有层流装置的单人间2：严密观察病情，以早期发现和处理烧伤创面感染灶和脓毒症3：做好口腔和会阴护理，防止创面感染4：加强各种治