持续的质量改进提高肝胆外科VTE高危患者预防措施落实率

持续的质量改进提高肝胆外科VTE高危患者预防措施落实率[摘要]目的：探讨品管圈在改进VTE高危患者中预防措施的落实率，方法：通过开展品管圈活动对预防措施落实率低的原因进行分析并制定相应的措施进行改进。结果：通过实施品管圈活动后，VTE高危患者的预防措施落实率呈稳定趋势并超过了预期的数值，由活动前的73%提高到91%，差异有统计学意义（患者及家属知晓VTE的危险因素和基本预防措施活动前后χ2=15.047，P＜0.05，护士知晓VTE的预防流程及相关知识等χ2=35.746，P＜0.05）。结论：通过活动早期识别VTE高危患者并加强与患者的沟通，提高了患者和家属对VTE的认识和依从性，，及时进行预防，降低了VTE的发生。[关键词]VTE高危患者持续预防Continuousqualityimprovementimprovedtheimplementationrateofpreventivemeasuresinhigh-riskpatientswithVTEinliverandbilesurgeryGAOHongShanghaiFifthPeople'sHospital[Absrtact]Objective:TheimplementationrateofpreventivemeasuresinimprovingVTEhigh-riskpatientswasdiscussed，Methods:Bycarryingouttheactivitiesofthequalitycontrolcircle,thereasonsforthelowimplementationrateofpreventivemeasuresareanalyzedandcorrespondingmeasuresareformulatedtoimprove.Results:Aftertheimplementationofthequalitycontrolcircleactivities,theimplementationrateofpreventivemeasuresinhigh-riskpatientsofVTEshowedasteadytrendandexceededtheexpectedvalue,from73%beforetheactivityto91%,thedifferencewasstatisticallysignificant(beforeandafterpatientsandtheirfamiliesknewtheriskfactorsofVTEandbasicpreventivemeasuresχ2P<0.05,NursesknowthepreventionprocessandrelatedknowledgeofVTE,etc.χ2=35.746,P<0.05).Conclusion:Byidentifyinghigh-riskpatientsofVTEearlyinactivityandstrengtheningcommunicationwithpatients,patientsandtheirfamilies'awarenessandcompliancewithVTEareimproved,preventioniscarriedoutintime,andtheoccurrenceofVTEisreduced.[Keywords]VTEhigh-riskpatientscontinuetoprevent.静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）及肺栓塞（PE），其中DVT发生于下肢，是普外科手术后严重的并发症，影响病人的预后及生活质量，严重者甚至危及生命。静脉血栓栓塞症(VTE)是全球性的医疗保健问题[1-2]。医院内VTE发生的风险与患者的住院病情、手术等治疗措施以及患者并存的其他危险因素(如高龄、肥胖、卧床、合并症等)有关，常并发于其他疾病，是导致医院内患者非预期死亡的重要原因，已经成为医院管理者和临床医务人员面临的严峻问题[3]。国内外研究数据显示，无论是手术患者还是非手术患者，40％～60％存在着VTE的风险，而高危人群的预防比例却很低，在亚洲国家的预防比例则更低[4-7]。早期识别VTE高危患者，及时进行预防，可以显著减少医院内VTE的发生。2019年7月我科将品管圈活动用于普外科VTE高危患者预防措施落实率管理中，并取得了一定的成效，降低了DVT的发生率。资料与方法一般资料我院是一所三级乙等医院，我们普外肝胆科，开放床位46张，共有护士18人，年龄21-50岁，研究生1人，本科15人，大专2人，N3,2人，N2,8人，N1,6人，N0，2人。品管圈的成立2019年7月我科在护士长带领下成立品管圈，圈名‘畅行圈’护士长（主管护师）为圈长，科内其他6位护师和一位医师共同参与。圈名的含义：为健康保驾护航，使得健康一路绿灯，畅行无阻。圈徽的含义：绿的树叶：象征和谐、长寿，寓意着和谐及安宁的护患关系；也代表了白衣天使的爱心，寓意不断提升的护理品质，通过我们的服务让每一位患者健康、长寿。飞翔的白鸽：寓意健康和绿色通道。代表了生命，在医、护、患三方共同参与协作下，竭力促进患者康复，使患者能更好的回归家庭、回归社会。红色十字：寓意在我们的精心护理下患者对战胜疾病充满信心，对疾病的愈后充满希望。双手和VET绿灯：我们为患者保驾护航，使得健康一路绿灯，永远康健。畅行圈品管圈的活动：圈长每2周开展小组会议，严格按照PDCA（plan-do-check-action）的原则展开，开展头脑风暴，提出各种建议和意见，为病房内VTE预防措施的落实群策群力，通过品管圈的活动，VTE预防措施落实率预期达到85%。1.4.现状调查2019年7月开始对肝胆外科病房的新入院患者，入院时统一使用Caprini表进行VTE风险评估，对VTE高危患者进行预防措施落实情况调查，通过设计查检表：在查阅大量文献的基础上自行设计，包括预防VTE告知书填写、挂警示牌、患者及家属的告知、护士知晓流程和相关知识、风险程度评估与预防措施落实情况、护士指导运动操、使用抗凝药等方面内容，7个项目，每个项目2分，设置查检分值：不达标（0分）、部分达标（1分）、达标（2分）。在2019年7月-2019年8月，用预防措施落实查检表对VTE高危患者60人进行VTE预防措施达标率的评价，见表1表2，发现护士在落实中存在不知晓预防流程、患者及家属依从性差、预防措施落实与实际不符等情况，VTE高危患者预防措施落实达标率为73%。衡量指标：普肝胆外科VTE高危患者预防措施落实达标率=同期VTE高危患者督查防范措施条目完全达标总项目得分/统计周期内VTE高危患者防范措施督查条目总项目得分*100%肝胆外科VTE高危患者预防措施落实达标率查检汇总（表1）序号内容督查总人数次数完全达标部分达标不达标1预防VTE告知书填写完整60500102高危患者悬挂红色警示标识牌6052083患者及家属知晓VTE的危险因素和基本预防措施：饮食指导、早期下床等603614104护士知晓VTE的预防流程及相关知识603010205护士能根据风险程度正确落实护理措施60358176护士指导踝泵运动操60428107遵医嘱及按药品说明书正确使用抗凝药606000合计4203054075表21.5.提出问题，进行原因分析1.5.1.护士对于预防VTE在思想上不够重视，对患者在健康教育方面不到位。1.5.2.护士缺乏VTE的相关知识，对VTE的预防措施缺乏相应的培训。1.5.3.患者及家属对有关VTE的知识缺乏，预防措施依从性差。1.5.4.护士工作量大，人力不足，病情掌握欠缺，未与医生沟通进行动态评估。1.5.5.护士长督查不够，交接班时未将高危患者纳入交班内容。1.5.6科内VTE预防的物理器械不足。1.6.实施对策1.6.1在院领导的支持下，成立肝胆外科VTE预防小组，由主任，主治医师，床位医师，护士长，责任组长，责任护士共同参与VTE的防治。1.6.2根据相关的VTE的共识和指南，制定住院患者VTE风险评估表及知情同意书及患者宣教单。1.6.3请血管科专家对我们科内的医务人员进行VTE相关知识的培训，并由护士长对每位护理人员进行VTE知识的考核，并纳入绩效考核。1.6.4由信息科协助，将VTE高危患者的信息与智慧平台绑定并动态显示，以提高医护人员的防范意识。1.6.5.根据院内VTE风险评估流程，及时做好入院评估，提高护士的风险意识，并及时与医师联系。1.6.6在护理部的支持下，由科护士长进行大科内人力资源的合理分配，增加护士人力，从而增加与患者交流的时间。1.6.7.护士跟医生查房，了解患者的病情变化，并及时查看智慧平台，引起重视，如有遗漏，及时与医生沟通，VTE风险评估≥5分，挂VTE高危警示牌，及时执行医嘱，并由责任组长每天检查高危患者措施落实情况。1.6.8护士长做好督查，要求VTE风险评估≥5分的住院患者，纳入交班内容，认真落实各项预防措施并责任到人。1.6.9医师在医嘱内设置VTE文字套餐，在新患者入院后及手术后及时评估并及时做好医嘱的输入，与护士进行沟通。1.6.10在院领导的支持下科内增加气压泵2台，购进梯度弹力袜。1.7标准化、持续改进1.7.1听取患者的反馈，查看VTE高危患者措施落实达标情况，发现：患者对于VTE的意义和预防措施依从性欠缺，没有认识到VTE防治的重要性。1.7.2进一步的改进措施：1.7.2.1将防治血栓的健康教育知识以图文并茂的形式制作成册放于病房门口和护士台便于患者及家属拿取阅读。1.7.2.2将相关的VTE的防治内容以公众号的形式，推送给患者及家属，便于患者及家属查看，提高依从性。1.7.2.3病区内的电子显示屏每天播放VTE的相关预防措施。1.7.2.4病区内的教育园地贴上图文并茂的VTE健康教育内容。1.7.2.5在每间病房内贴上踝泵运动操的图解，并做到对患者的详细讲解及动作示范，以保证患者能进行自我锻炼。1.8效果评价在2020年1月-2月，2020年5-6月，对科内VTE高危患者分别进行达标率的评价，达标率分别在90%，91%。表3采用SPSS21进行数据分析，计数资料以例数表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。表4患者及家属知晓VTE的危险因素和基本预防措施：饮食指导、早期下床等时间例数完全达标部分达标不达标活动前60361410活动中585242活动后6248104χ215.047P0.005表5护士知晓VTE的预防流程及相关知识等时间例数完全达标部分达标不达标活动前60301020活动中585053活动后625642χ235.746P0.000品管圈的无形成果表6结果：通过品管圈的活动，我科医护协作，通过使用Caprini评分表，做好肝胆外科患者的VTE的风险评估，按评估分值落实高危患者相应的预防措施，预防措施落实率达到了91%，护士对VTE的相关知识明显有了提高，并通过活动加强了与患者的沟通，提高了患者和家属对VTE的认识和依从性，术后及时了解病人的情况，跟医生查房，动态评估患者的VTE高危因素，护士加强健康教育，并鼓励患者及家属积极参与预防VTE措施的落实工作，通过多样化的宣教途径，使患者及家属更易于接受，通过不断的质量持续改进措施落实率呈稳定趋势并超过了预期的数值。参考文献：WendelboeAM．RaskobGE．Globalburdenofthrombosis：epidemiologicaspects[J]．CircRes，2016，118(9)：1340-1347．DOI：10．1161／CIRCRESAHA．115．306841．ISTHSteeringCommitteeforWorldThrombosisDay．Thrombosis：amajorcontributortoglobaldiseaseburden[J]．ThrombRes，2014，1翟振国，王辰．建立和完善医院内静脉血栓栓塞症的防治管理体系[J]．中华医学杂志，2015，95(30)：2417-2418．DOI：10．3760／cma．j．issn．0376-2491．2015．30．001．ZhangY，YangY，ChenW，eta1．PrevalenceandassociationsofVTEinpatientswithnewlydiagnosedlungcancer[J]．Chest，2014，146(3)：650-658．DOI：10．1378／chest．13．2379．[5]illJ，TreasureT，NationalClinicalG