内科学课件：心脏瓣膜病

心脏瓣膜病瓣膜开放使血流向前流动

瓣膜关闭则防止血液反流正常心脏血液循环心脏各瓣膜知识回顾主要瓣膜杂音

名称出现时期开关瓣杂音性质震颤累及腔室

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二尖瓣狭窄舒张期开隆隆样有左房及后

二尖瓣关闭不全收缩期关吹风样无左室及后

主动脉瓣狭窄收缩期开喷射样有左室及后

主动脉瓣关闭不全舒张期关叹气样无左室及后要点-明确各瓣膜在收缩及舒张期时是“开”还是“关”-“关闭不全”在关瓣时表现，心音减弱；-“狭窄”主要在开瓣时表现，心音增强心脏瓣膜病是指心脏瓣膜存在结构和（或）功能异常病因炎症、缺血坏死、退行性变、黏液样变性、先天畸形、创伤等病变心瓣膜（单瓣、多瓣）功能或结构异常（急、慢性瓣口狭窄或关闭不全）结局血流动力学显著改变概述概述最常见的瓣膜病:风湿性心脏瓣膜病（重点）

其次:黏液样变性及老年瓣膜钙化退行性改变所致的心脏瓣膜病（日渐增加）

受累次序:二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣、肺动脉瓣风湿热引起的风湿性心脏炎症过程所致的心瓣膜损害风湿热是与A组ß溶血性链球菌咽峡炎导致的、反复发作的急性或慢性全身性结缔组织炎症。主要表现：心脏炎;多发性关节炎;舞蹈病;皮肤环形红斑。主要表现：关节痛;发热;急性反应物增高（ESR,CRP）;P-R间期延长。一、二尖瓣狭窄仅瓣膜粘连、增厚，瓣膜弹性尚好、活动自如，少有关闭不全，左心室不大，S1亢进，伴开瓣音（openingsnap）（一）概况1.最常见病因：风湿热，2/3为女性

风湿热2年及以上发生

或反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎史

2.其他病因：老年性二尖瓣环环下钙化，先天性畸形，类癌瘤，结缔组织病

3.基本病理：瓣叶和腱索纤维化、挛缩，瓣叶交界面粘连瓣叶明显增厚和纤维化，粘连波及腱索、乳头肌，使瓣膜挛缩形成漏斗状，活动明显受限，多伴有关闭不全（二）病理解剖与病理生理风湿性心内膜炎狭窄瓣膜呈漏斗状/瓣口呈鱼口状瓣叶挛缩/腱索融合/瓣叶粘连纤维组织沉积纤维化/瓣膜钙化（二）病理解剖与病理生理

狭窄分度以及二尖瓣狭窄对左房室跨瓣压差和左心房压的影响：

二尖瓣开口面积左房室跨瓣压差左房压正常4～6cm20（舒张期）正常轻度狭窄1.5～2.0cm2轻度升高轻度升高中度狭窄1.0～1.5cm2中度升高中度升高重度狭窄<1.0cm2>20mmHg>25mmmHg二尖瓣狭窄左房血流入左室受阻左房代偿性扩张、肥大左房血液淤积肺静脉回流受阻肺淤血、水肿腔静脉回流受阻体循环淤血血液经狭窄口出现湍流心尖部舒张期隆隆样杂音呼吸困难，咳嗽，咳粉红色泡沫样痰颈静脉怒张、肝脾肿大、下肢水肿肺动脉高压右室扩张，右房淤血，右心衰竭右室代偿性肥大房颤、附壁血栓，栓塞

1.症状（三）临床表现（1）进行性呼吸困难:

最常见的早期症状（2）咳嗽：与支气管黏膜淤血、水肿，LA增大压迫左主支气管有关

（瓣口面积<1.5cm2）

1.症状（三）临床表现（3）咯血：①大咯血：LAP增高，PVP增高，支气管静脉破裂；②痰中带血或血痰：与支气管炎、肺部感染、肺充血或毛细血管破裂有关；③胶冻状暗红色痰：发生肺梗死时。并晚期心衰。④粉红色泡沫痰：与毛细血管破裂有关。为急性肺水肿的特征。（4）血栓栓塞：脑栓塞多见，80%并有房颤。（5）声音嘶哑：扩大的LA和PA压迫左喉返神经所致。（6）吞咽困难：扩大的LA压迫食管。（7）消化道淤血症状：RV衰竭致食欲减退、恶心等。1.严重MS体征：二尖瓣面容、右心衰竭体征。心界呈梨形。2.心音：①S1亢进，开瓣音，示瓣叶柔软有弹性；②PA高压时，P2亢进和分裂。3.心脏杂音：①心尖区可闻及舒张中晚期低调的隆隆样杂音-MS特征性杂音。常伴舒张期震颤。②Graham-Steel杂音：严重

PA高压时，PA及其瓣环扩张，导致相对性PA瓣关闭不全，在胸骨左缘第二肋间闻及递减性高调叹气样舒张早期杂音。③RV扩大，相对性TV瓣关闭不全，在胸骨左缘第四、五肋间闻及全收缩期杂音。

2.体征X线检查：正常、梨形心

KerleyB线PA压增高致小叶间的液体积聚在基部产生线性条纹，延伸至胸膜

LA大致双心房影，左支气管上抬，食管受压心电图：LA大时，二尖瓣型P波（P≥0.12s伴切迹）超声心动图：确诊二尖瓣狭窄最敏感可靠的方法M型示MV前叶呈“城墙样”改变（EF斜率降低，A峰消失）前后叶同向运动瓣叶回声增强食管超声可助检出左心耳与LA附壁血栓多普勒可测定舒张期MV跨瓣压差和二尖瓣口面积（四）实验室及其他检查“梨形心”“二尖瓣型P波”二尖瓣狭窄左房血栓69.avi（五）诊断与鉴别诊断

诊断:心尖区有舒张期隆隆样杂音，X线或ECG示左心房增大；超声心动图可确诊。鉴别诊断:1.主动脉瓣关闭不全相对性MS-心尖部舒张中晚期柔和、低调隆隆样杂音（Austin-Flint杂音）2.左心房粘液瘤随体位改变舒张期杂音

UCG示LA团块状回声反射3.经二尖瓣口血流增加严重MV反流、大量左向右分流的先心病、高动力循环-DM（1）心房颤动（2）急性肺水肿（3）血栓栓塞：脑栓塞最常见（4）右心衰竭（5）感染性心内膜炎（6）肺部感染3.并发症（六）治疗要点1.一般治疗2.并发症的处理3.手术治疗1.一般治疗（1）有风湿活动者抗风湿治疗，给予苄星青霉素预防风湿热（2）呼吸困难者休息，限钠，利尿，避免急性肺水肿诱因（3）大量咯血坐位，给予镇静剂、利尿剂（4）无症状者避免过劳、定期复查（5）预防感染性心内膜炎2.并发症的处理（1）大量咯血坐位镇静静脉利尿剂（2）急性肺水肿给予扩张静脉药硝酸酯类药，避免扩张动脉药与正性肌力药（窦律时）（3）心房颤动控制心率（I.V.西地兰、地尔硫卓、艾司洛尔），电复律；防栓塞（华法林），复律前3周、后4周用。单纯口服药物控制房颤心室率。（4）预防栓塞无禁忌者，给予华法林3.手术治疗对于重度MS、呼吸困难进行性加重、或有PA高压者需要手术。（1）经皮球囊二尖瓣成形术（PBMV）适合单纯性MS。（2）二尖瓣分离术闭式术适应症同PBMV。直视术适于瓣叶严重钙化、病变累及腱索和乳头肌、LA内血栓。（3）人工瓣膜置换术①严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形；②MS合并二尖瓣关闭不全。二、二尖瓣关闭不全常与二尖瓣狭窄同时存在病因多由急慢性风湿性心内膜炎引起，瓣环退行性变和瓣环钙化、腱索断裂、冠心病及感染性心内膜炎等也可引起（详见表3-8-1）病变二尖瓣关闭不全，瓣口反流，左房收缩负荷和左室舒张负荷增加结局主要受累左心房、左心室，最终累及右心（一）概况二尖瓣关闭不全左室收缩时血液返流回左房左心无代偿，血液反流引起漩涡心尖部收缩期吹风样杂音心舒张期左室容量负荷增加左室代偿性肥大扩张左心血液淤积肺静脉回流受阻呼吸困难，咳粉红色泡沫样痰肺小动脉收缩肺动脉压升高右室肥大右室扩张右房扩张颈静脉怒张肝脾肿大下肢水肿腔静脉回流受阻体循环淤血左房淤血肺淤血水肿急性左心压力增高慢性（二）病理解剖与病理生理1.症状--肺、体循环瘀血症状轻度者可终生无症状，严重反流者可出现疲乏无力，呼吸困难出现晚。晚期出现右心衰竭表现症状。（三）临床表现2.体征1.急性二尖瓣关闭不全心尖部闻及＞3/6级SM，粗糙，吹风样。出现急性肺水肿时，双肺闻及干、湿啰音。2.急性二尖瓣关闭不全(1)心界向左下扩大,右心衰竭体征。（2）心音：心尖部第一心音减弱，S2分裂。（3）心脏杂音：心尖部全收缩期吹风样杂音，＞3/6级，可伴收缩期震颤。前叶损害为主时，杂音向左腋下或左肩胛下传导。后叶损害为主时，杂音向心底部传导。（三）临床表现

X线检查：左房左室大、肺淤血征

心电图检查：左心室肥厚及ST-T改变、

心房颤动X线检查：左房左室大、肺淤血征

超声心动图：左心房侧探及明显收缩

期反流束定量反流程度

（四）实验室和其他检查82.avi（五）诊断要点急性慢性1.突然发生的呼吸困难2.心尖区收缩期杂音3.X线：心影不大、肺淤血4.有病因可寻者

1.心尖区典型杂音伴左房左室增大2.超声心动图（确诊）（六）鉴别诊断1.三尖瓣关闭不全2.室间隔缺损3.主动脉瓣狭窄4.梗阻性肥厚性心肌病5.肺动脉瓣狭窄靠UCG确诊、鉴别。（七）治疗要点（一）内科治疗1.急性减少反流量，降低肺静脉压，增加心排血量—动脉扩张剂；血压低时，主动脉内球囊反搏3）外科手术为根本治疗措施

瓣膜修补术、人工二尖瓣置换术（七）治疗要点2.慢性（1）防治风湿热和感染性心内膜炎（2）无症状心功能正常，定期随访（3）房颤：同二尖瓣狭窄治疗抗凝（4）心力衰竭：限制钠盐；应用ACEI、利尿剂和洋地黄（七）治疗要点（二）外科治疗-根本治疗措施1.急性紧急或择期2.慢性

二尖瓣修补术、人工二尖瓣置换术三、主动脉瓣狭窄风湿性主动脉瓣狭窄大多伴有关闭不全或二尖瓣病变

病因风湿热、退行性改变、先天畸形等病变主动脉瓣狭窄异常（瓣膜交界处粘连融合，瓣叶纤维化、钙化等引起）和开放受限、左室到主动脉内的血流受阻结局左心室受累，冠脉灌注↓，脑供血不足（一）概况左心室排血受阻左室代偿肥厚

主动脉瓣狭窄（≤1cm2,正常3cm2~4cm2

）左室舒张末压进行性升高

左室射血减少左心后负荷增加左房代偿肥厚冠状动脉血流减少脑供血不足呼吸困难心绞痛晕厥心肌耗氧↑心力衰竭（二）病理解剖与病理生理（三）临床表现1.症状（三联征）（1）心力衰竭：劳力性呼吸困难（2）心绞痛①LV壁增厚；②心肌毛细血管密度相对减少；③舒张期心腔内压力增高，心内膜下冠状动脉受压；④LVEDP增高致舒张期主动脉-LV压差降低，减少冠状动脉灌注压。（3）晕厥①劳力时，外周血管扩张而心排血量不增加，同时心肌缺血加重，心肌收缩力减弱引起心排血量进一步减少；②劳力停止后回心血量减少，LVEDV及心排出量下降；③休息时晕厥与心律失常（房颤、AVB、室颤）导致的心排出量骤减有关。1.心界：正常或轻度向左扩大，触及抬举样心尖搏动。2.心音：S1正常。S2呈逆分裂。3.心脏杂音：胸骨右缘第1-2肋间可闻及粗糙而响亮的收缩期杂音，3/6级以上，呈递增-递减型，向颈部传导。2.体征（四）实验室检查及其他检查X线检查1.心脏呈主动脉型，

左心室增大。升主动脉起始部见局限性稍外凸扩张（↑）2.晚期可有肺瘀血征左室增大心电图超声心动图AV增厚，钙化，开放幅度小。多普勒测定跨瓣压差和面积。左室肥厚伴ST-T改变，可有心律失常等108.avi（五）诊断与鉴别诊断诊断：1.依据典型主动脉瓣区射流样杂音诊断2.超声心动图（确诊）鉴别诊断：

1.梗阻性肥厚性心肌病

2.其他

（1）心律失常：房颤（发生率10%）（2）心脏性猝死（3）心力衰竭（4）感染性心内膜炎（5）体循环栓塞（6）胃肠道出血等

3.并发症（六）治疗

1.内科治疗（1）预防感染性心内膜炎（2）心绞痛者可试用硝酸酯类药物（3）避免中重度体力活动及竞技性运动（4）预防或控制心律失常，房颤时恢复窦律（5）避免强烈的扩血管和利尿2.手术治疗治疗成人主动脉瓣狭窄的主要方法

（1）人工瓣膜置换术重度狭窄伴三联征者

（2）直视下主动脉瓣分离术

（3）经皮球囊主动脉瓣成形术

（4）经皮主动脉瓣置换术（六）治疗要点四、主动脉瓣关闭不全

风湿性主动脉瓣关闭不全多伴主动脉狭窄和二尖瓣损害病因风湿热、感染、先天畸形、退行性改变、主动脉瓣粘液样变性、强直性脊柱炎、主动脉夹层、MarfanSyndrome、人工瓣膜破裂等病变主动脉瓣及主动脉根部病变致瓣叶边缘对合受限或主动脉根部扩张→瓣环扩大→瓣叶不能对合，舒张期血液反流入左室结局左心室受累，急性者左房压↑，肺淤血；慢性代偿，心搏量↑，左心衰竭（一）概况慢性主动脉关闭不全→舒张期反流左心室双重受血左心室扩大、离心性肥厚主动脉舒张压↓

冠状动脉血供↓

心肌缺血耗氧量增加重要脏器供血不足每搏容量↑主动脉收缩压↑左心衰竭急性：舒张期左室容量负荷急剧↑→左室舒张压急剧↑→左房压↑→肺淤血，甚至肺水肿。同时心排血量下降（二）病理解剖与病理生理（三）临床表现1.症状较长时间无症状，渐渐出现左心衰竭表现主动脉瓣区DM；