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文档简介

临终护理患者协议书

甲方（患者或其法定代理人）：_____________________

身份证号码/护照号码：_______________________

乙方（医疗机构/护理机构）：_____________________

医疗机构执业许可证号码：_________________________

鉴于甲方因健康原因需要接受临终护理服务，乙方作为具备相应资质的医疗机构或护理机构，愿意为甲方提供临终护理服务。为明确双方的权利义务，经双方协商一致，特订立本协议，共同遵守。

第一条服务内容

1.1乙方将为甲方提供包括但不限于以下服务：

-医疗护理服务；

-生活照料服务；

-心理慰藉服务；

-其他根据甲方需求和乙方能力提供的服务。

1.2乙方应根据甲方的具体情况，制定个性化的护理计划，并在甲方或其法定代理人的同意下实施。

1.3乙方应保证所提供的服务符合国家和地方的相关法律法规及行业标准。

第二条服务期限

2.1本协议服务期限自____年____月____日至____年____月____日。

2.2如甲方在服务期限内需要延长服务时间，应至少提前____天向乙方提出书面申请，乙方在条件允许的情况下应予以配合。

第三条费用及支付方式

3.1甲方应按照本协议约定向乙方支付相应的服务费用，具体金额为：__________。

3.2服务费用的支付方式为：__________（例如：一次性支付/分期支付等）。

3.3甲方逾期支付服务费用，应按照每日千分之五的标准向乙方支付滞纳金。

第四条双方的权利和义务

4.1甲方的权利：

-有权了解乙方提供的服务内容、标准及费用；

-有权在乙方提供的服务不符合约定时提出异议。

4.2甲方的义务：

-应如实向乙方提供个人健康信息；

-应按时支付服务费用；

-应配合乙方的护理工作。

4.3乙方的权利：

-有权根据甲方的健康状况调整护理计划；

-有权在甲方未按时支付服务费用时暂停服务。

4.4乙方的义务：

-应提供符合约定的护理服务；

-应尊重甲方的隐私和尊严；

-应保护甲方的个人信息不被泄露。

第五条违约责任

5.1如甲方未履行本协议约定的义务，乙方有权要求甲方承担违约责任，并赔偿由此给乙方造成的损失。

5.2如乙方未履行本协议约定的义务，甲方有权要求乙方承担违约责任，并赔偿由此给甲方造成的损失。

第六条争议解决

6.1双方因履行本协议所发生的任何争议，应首先通过友好协商解决。

6.2如果协商不成，任何一方均可向乙方所在地的人民法院提起诉讼。

第七条其他

7.1本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。

7.2本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：_____________________

日期

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