慢性咳嗽的常见原因及治疗

慢性咳嗽的常见原因及治疗前言临床上通常将以咳嗽为唯一症状或主要症状，时间超过8周，胸部X线检查无明显异常者称为慢性咳嗽。慢性咳嗽的常见病因主要为咳嗽变异性哮喘(coughvariantasthma,CVA)，上气道咳嗽综合征(upperairwaycoughsyndrome,UACS)；嗜酸性粒细胞性支气管炎（eosinophilicbronchitis,EB）；变应性咳嗽（atopiccough,AC）；胃食管反流性咳嗽（gastroesophagealrefluxcough,GERC），这些病因占慢性咳嗽的70%~95%。本文主要介绍了这几种慢性咳嗽的诊断标准和治疗方法。CVACVA是哮喘的一种特殊类型，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状，但存在气道高反应性。符合以下全部标准可确诊CVA：①慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽；②支气管激发试验阳性，或呼气峰流量（PEF）平均昼夜变异率>10%，或支气管舒张试验阳性；③抗哮喘治疗有效。CVACVA的治疗原则与典型哮喘相同，大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加β2受体激动剂即可，很少需要口服糖皮质激素治疗。治疗时间不少于8周。多数患者对治疗有较好反应，病情缓解后可数年不复发。但部分患者停药后复发，需要长期使用预防治疗。白三烯受体拮抗剂可有效缓解CVA的咳嗽症状和气道炎症。对于采用吸入性糖皮质激素（inhaledcorticosteroid，ICS）和支气管舒张剂治疗无效的难治性CVA咳嗽，排除依从性差和其他病因后，可加用白三烯受体拮抗剂或中药治疗。UACSUACS是指引起咳嗽的各种鼻咽喉疾病的总称，既往称为鼻后滴漏综合征（post-nasaldripsyndromPNDS）。UACS涉及鼻、鼻窦、咽、喉等多种基础疾病，症状及体征差异较大且多无特异性，因此，必须综合病史、体征、相关检查及治疗反应综合判断。诊断建议参考以下标准：①慢性咳嗽，以白天或体位转变后咳嗽为主，入睡后较少；②有鼻部和（或）咽喉疾病的临床表现和病史；③辅助检查支持鼻部和（或）咽喉疾病的诊断；④针对基础疾病病因治疗后咳嗽缓解。UACS对于UACS，其治疗的选择某种程度上取决于其基础疾病。对病因明确的患者采取针对性的特异性治疗方法；而病因不明确者，应在明确诊断之前给予经验性药物治疗。病因治疗➤非变应性鼻炎以及普通感冒推荐首选口服第一代抗组胺药和减充血剂治疗。大多数患者在初始治疗后数天至2周内起效。UACS➤变应性鼻炎推荐首选鼻腔吸入鼻用糖皮质激素和口服第二代抗组胺药治疗。鼻用糖皮质激素包括糠酸莫米松、丙酸氟地卡松和布地奈德鼻喷剂等。第二代抗组胺药常用的有氯雷他定、西替利嗪等。若无第二代抗组胺药，第一代抗组胺药亦有同样效果，但嗜睡等不良反应较明显。白三烯受体拮抗剂治疗变应性鼻炎有效。症状较重、常规药物治疗效果不佳的变应性鼻炎，特异性变应原免疫治疗可能有效，但起效时间较长。避免或减少接触变应原有助于减轻变应性鼻炎的症状。UACS➤慢性鼻窦炎慢性鼻窦炎患者鼻窦分泌物细菌培养以金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌、肺炎球菌为主，但要注意的是多数情况下为定植菌，可能与急性发作有关，另外培养菌群可有细菌生物膜形成。细菌性鼻窦炎多为混合感染，抗感染是重要治疗措施。建议抗菌谱应覆盖革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌，急性发作者应用≥2周，慢性者酌情延长使用时间。常用药物为阿莫西林/克拉维酸、头孢类或喹诺酮类。UACS联合鼻腔吸入鼻用糖皮质激素，疗程3个月以上。推荐应用鼻用糖皮质激素激素治疗伴有鼻息肉的慢性鼻窦炎，可避免不必要的手术。对于合并鼻息肉的慢性鼻窦炎患者，口服激素序贯局部鼻吸入激素的治疗效果优于单用鼻吸入激素治疗。药物治疗还是手术治疗的效果更佳，目前尚无定论。内科治疗效果不佳时，建议咨询耳鼻咽喉科医师，必要时可经鼻内镜手术治疗。UACS对症治疗鼻用减充血剂可减轻鼻黏膜充血水肿，有利于分泌物的引流，缓解鼻塞症状，但不宜长期应用，需要警惕其导致药物性鼻炎的不良反应。鼻用减充血剂疗程一般<1周。建议联合应用第一代口服抗组胺药和鼻用减充血剂，疗程2~3周。黏液溶解剂（羧甲司坦/厄多司坦）治疗慢性鼻窦炎可能使患者获益。生理盐水鼻腔冲洗对慢性鼻窦炎治疗有效。EB临床上表现为慢性刺激性干咳或咳少许黏痰，诱导痰嗜酸性粒细胞（eosinophil，Eos）增高，糖皮质激素治疗效果良好，患者肺通气功能正常，无气道高反应性（airwayhyper-responsiveness，AHR）、峰流速变异率正常，无法诊断为支气管哮喘，称为嗜酸性粒细胞性支气管炎（eosinophilicbronchi-tis，EB）。EB临床上以刺激性干咳或伴少许黏痰为唯一症状或主要症状，肺通气功能正常，无气道高反应性，诱导痰嗜酸性粒细胞（eos）比例≥2.5%，糖皮质激素治疗有效即可诊断为EB。通过诱导痰检查与治疗反应可与其他慢性咳嗽病因相鉴别。须注意与CVA相鉴别：CVA与EB均以刺激性咳嗽为主要临床症状，诱导痰eos比例增高，通气功能正常，但CVA表现为气道反应性增高，组胺或乙酰甲胆碱支气管激发试验阳性，或气道峰流速变异率>20%。EB通常采用中等剂量的吸入性糖皮质激素进行治疗，布地奈德200~400μg/次，或等效剂量的其他吸入性糖皮质激素治疗，每天2次，持续应用8周以上。严重的病例需加用泼尼松口服10~30mg/d，持续3～7天。EB对糖皮质激素治疗反应良好，治疗后很快咳嗽消失或明显减轻，痰Eos数明显下降至正常或接近正常。个别病例需要长期吸入糖皮质激素甚至系统应用糖皮质激素治疗，才能控制痰Eos增高。AC临床上，某些慢性咳嗽患者具有特应质，痰嗜酸粒细胞正常，无气道高反应性，糖皮质激素及抗组胺药物治疗有效，将此类咳嗽定义为AC。符合下述标准中的一条可确诊AC：①慢性咳嗽，多为刺激性干咳。②肺通气功能正常，支气管激发试验阴性。③诱导痰嗜酸粒细胞不增高。④具有下列指征之一：a.有变应性疾病史或变应原接触史；b.变应原皮试阳性；c.血清总IgE或特异性IgE增高。⑤糖皮质激素或抗组胺药治疗有效。AC治疗AC方面，抗组胺药物治疗对60%左右的变应性咳嗽有效，常用药物有氯雷他定，西替利嗪，氮卓斯汀，依匹斯汀和非索非那定等。抗组胺药物虽能明显缓解咳嗽，但要完全消除咳嗽常需加用糖皮质激素治疗。吸入糖皮质激素是最合适的方法。对咳嗽剧烈或不适合吸入糖皮质激素者，短期（1~2周）每天口服泼尼松20~30mg有助于快速控制症状。AC另外，有研究显示，用甲磺司特（为Th1/Th2平衡调节剂）这种新颖抗变态反应药300mg/d治疗4周能提高变应性咳嗽患者的咳嗽阈值，并可降低外周血中嗜酸性粒细胞水平和血清IgE水平，这些研究表明Th2细胞因子可能会增大AC患者的气道咳嗽反射敏感性。其他治疗包括针对病因治疗，避免接触变应原。有日本学者发现气道担子菌感染引起的AC，用低剂量抗真菌药伊曲康唑（50~100mg/d）治疗2周后缓解，并认为低剂量抗真菌药可能是治疗真菌在气道定植引起AC的治疗策略。GERC因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食管反流病的一种特殊类型，是慢性咳嗽的常见原因。诊断标准：①慢性咳嗽，以白天咳嗽常见，少数患者可有夜间咳嗽；②食管反流监测酸暴露时间（acidexposuretime,AET）>6%和症状相关概率（symptomassociationprobability,SAP）≥95%；③抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。GERC对GERC的治疗主要包括以下几方面。调整生活方式：对怀疑为GERC的患者，控制饮食、减重、抬高床头及避免睡前进食等有利于缓解症状。另外，需避免过饱，避免进食酸性、辛辣和油腻食物，避免饮用咖啡、酸性饮料及吸烟，避免剧烈运动。抑酸药物：推荐抑酸药物，包括质子泵抑制剂（PPI）和钾离子竞争性酸阻断剂作为GERC的首选治疗方法。PPI的抑酸效果和症状缓解速度佳，但需餐前半小时或1h服用。无PPI时也可选用H2受体拮抗剂。GERC促胃动力药：促胃动力药对缓解胃食管反流病相关症状可能有效，建议对于GERC患者，可在抑酸基础上联用促胃动力药。抗反流治疗疗程至少8周，逐步减量。存在异常反流客观证据的慢性咳嗽患者，经标准抗反流药物治疗效果欠佳或无效时，一方面应考虑治疗药物的剂量及疗程是否足够，同时应考虑是否存在非酸反流、非反流或其他复合病因引起的慢性