重大疾病保险客户健康管理指引 第 2 部分：重疾前高风险病症选择和分类

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目次

前言................................................................................II

1范围..............................................................................1

2术语和定义........................................................................1

3重疾前症判定与选择................................................................1

3.1判定原则......................................................................1

3.2判定方法......................................................................2

3.3健康管理有效性筛选............................................................2

4重疾前症分类......................................................................2

5重疾前症关联疾病..................................................................2

5.1概述..........................................................................2

5.2癌前病变类重疾前症............................................................2

5.3个别器官损害类重疾前症........................................................3

5.4多器官损害类重疾前症..........................................................3

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前言

T/IACXXXX《重大疾病保险客户健康管理指引》拟分为以下几部分：

——第1部分：重疾前症客户健康管理服务规划；

——第2部分：重疾前高风险病症选择和分类；

——第3部分：优选重疾前症定义和编码；

——第4部分：优选的重疾前症风险判定；

——第5部分：健康管理服务计划分类和选择；

——第6部分：优选的健康管理服务计划定义和服务描述；

——第7部分：优选的健康管理服务子计划和编码；

——第8部分：健康管理服务方式和定义；

——第9部分：健康管理服务商分类和选择；

——第10部分：健康管理服务要求；

——第11部分：健康管理服务评价；

——第12部分：重疾险和健康管理服务组合。

本部分为T/IACXXX的第2部分。

本部分按照GB/T1.1—2009给出的规则起草。

本部分由中国保险行业协会提出并归口。

本部分起草单位：。

本部分主要起草人：。

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重大疾病保险客户健康管理指引

第2部分：重疾前高风险病症选择和分类

1范围

T/IACXXX的本部分规定了重疾前症的判定与选择、前症分类及关联疾病等要求。

本部分适用于重大疾病保险（含癌症保险及其他疾病保险）保险期间的重疾前症选择。

2术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

2.1

癌前病变

人体某些器官出现细胞异常增生且发生具有癌变倾向良性病变。

注：癌前病变是恶性肿瘤发生前的一个特殊阶段，此阶段的异常增生发生癌症的概率通常认为是正常的3倍以上，

并且是可逆性，如果处理和治疗及时则会转为正常，将癌症的发生扼杀于摇篮之中，如果继续恶化，就会转变

为癌症。

2.2

个别器官损害类重疾前症

针对重大疾病保险产品中器官类的重大疾病病种，其在发生该器官的重大疾病前的和该重疾有因果

关联关系的一些列疾病的统称。

2.3

多器官损害类重疾前症

对人体造成长期、连续的损害，导致整个身体的多个器官的系统损害，并最终导致重大疾病发生的

生理指标或体征。

注：人体正常的调控机能减退后，导致不能在正常范围内维持生理指标或体征，这些不能正常代偿调节的指标有：

血压、血糖、血脂及其他各种生化指标等等。

3重疾前症判定与选择

3.1判定原则

重疾前症的判定原则为：

a)密切关联：与重大疾病的发生密切关联的病症；

b)管理有效：使用与健康管理有效的病症；

c)界定清晰：能明确定义的病症。

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3.2判定方法

应采用倒推法进行重疾前症的判定，即用医学方法，从重疾病种倒推，选出和其有关联的重疾前症。

3.3健康管理有效性筛选

根据健康管理在病症中的有效性，进行重疾前症的优选，筛选出健康管理有效的病症。

4重疾前症分类

影响重疾前症分类的主要因素包括：

a)疾病保险的产品类型；

b)重疾产品的疾病分组和类型；

c)重疾发生的概率；

d)前症对器官损害的大小。

依据上述因素，将重疾前症分为如下三类：

a)癌前病变类重疾前症，主要包括：甲状腺结节、肺结节、慢性病毒性肝炎（含慢性乙型肝炎、

慢性丙型肝炎）、肝硬化、乳腺增生症(囊性增生症，导管上皮增生IIIa、IIIb)、宫颈上皮

内瘤变（CIN）I-III、多发性大肠息肉(腺瘤性息肉)、幽门螺杆菌感染、慢性萎缩性胃炎、

慢性胃溃疡、慢性炎症性肠病、女性生殖道人乳头瘤病毒（HPV）感染；

b)个别器官损害类重疾前症，主要包括：冠心病、心力衰竭、恶性心律失常、慢性肺源性心脏病、

慢性支气管炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、睡眠呼吸暂停综合症、酒精性肝病、非酒精

性脂肪性肝病(F0-4分度的F1以上)、转氨酶重度增高(>正常10倍以上)、慢性肾盂肾炎、

慢性肾小球肾炎、肾病综合症、慢性胰腺炎、TIA短暂性脑缺血发作；

c)多器官损害类重疾前症，主要包括：原发性高血压、二型糖尿病和糖尿病前期、高脂血症、重

度肥胖且BMI>36。

5重疾前症关联疾病

5.1概述

保险公司在使用时，可以选择为部分或全部种类的重疾前症或病症提供服务。重疾前症的类型见第

4章。

示例：保险公司可选择癌前病变、个别器官损害类病症或多个器官损害类病症来提供服务，为重大疾病保险添加不

同的服务功能和特色。

5.2癌前病变类重疾前症

癌前病类重疾前症所关联的重大疾病和轻症见表1。

表1癌前病类重疾前症及关联的重大疾病和轻症

重疾前症关联的重大疾病和轻症

甲状腺结节甲状腺癌

肺结节肺癌

慢性病毒性肝炎（含慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎）肝癌

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重疾前症关联的重大疾病和轻症

肝硬化肝功能衰竭、肝移植、肝癌

乳腺增生症(囊性增生症，导管上皮增生IIIa、IIIb)乳腺癌

宫颈上皮内瘤变（CIN）I-III宫颈癌

多发性大肠息肉(腺瘤性息肉)大肠癌

幽门螺杆菌感染胃癌

慢性萎缩性胃炎胃癌

慢性胃溃疡胃癌

慢性炎症性肠病结肠癌

女性生殖道人乳头瘤病毒（HPV）感染宫颈癌

5.3个别器官损害类重疾前症

个别器官损害类重疾前症所关联的重大疾病和轻症见表2。

表2癌前病类重疾前症及关联的重大疾病和轻症

重疾前症关联的重大疾病和轻症

冠心病心肌梗死、冠脉搭桥手术

心力衰竭心肌梗死、冠脉搭桥手术

恶性心律失常猝死、脑中风

慢性肺源性心脏病急性心肌梗死、冠脉搭桥手术

慢性支气管炎肺功能衰竭、继发性肺动脉高压、肺癌

支气管哮喘肺功能衰竭、继发性肺动脉高压、肺癌

慢性阻塞性肺病肺功能衰竭、继发性肺动脉高压、肺癌

睡眠呼吸暂停综合症猝死、心肌梗死

酒精性肝病肝功能衰竭、肝移植、肝癌

非酒精性脂肪性肝病(F0-4分度的F1以上)肝功能衰竭、肝移植、肝癌

转氨酶重度增高(>正常10倍以上)肝功能衰竭、肝移植、肝癌

慢性肾盂肾炎肾功能衰竭、肾移植、肾癌

慢性肾小球肾炎肾功能衰竭、肾移植、肾癌

肾病综合症肾功能衰竭、肾移植、肾癌

慢性胰腺炎急性坏死性胰腺炎、胰腺癌

TIA短暂性脑缺血发作脑中风

5.4多器官损害类重疾前症

多器官损害类重疾前症所关联的重大疾病和轻症见表3。

表3癌前病类重疾前症及关联的重大疾病和轻症

重疾前症关联的重大疾病和轻症

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重疾前症关联的重大疾病和轻症

原发性高血压脑中风、心肌梗死、肾衰竭

二型糖尿病和糖尿病前期肾衰竭、心肌梗死、失明、脑中风

高脂血症心肌梗死、脑中风

重度肥胖且BMI>36脑中风、心肌梗死

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IAC

中国保险行业协会标准

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重大疾病保险客户健康管理指引

第2部分：重疾前高风险病症选择和分类

（征求意见稿）

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代码名称定义

胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用而引起的胰腺水肿、充血，或出

血、坏死，并且有反复发作的疾病。符合如下特征：

a)腹部B超：胰腺组织内有胰石存在；

b)CT：胰腺内钙化，证实有胰石；

c)经内镜逆行性胰胆管造影术：胰腺组织内胰管及其分支不规

则扩张并且分布不均匀；主胰管部分或完全阻塞，含有胰石

DS015慢性胰腺炎

或蛋白栓子；

d)分泌试验：重碳酸盐分泌减少，伴胰酶分泌或排出量降低。

e)组织学检查：组织切片可见胰腺外分泌组织破坏、减少，小

叶间有片状不规则的纤维化，但小叶间纤维化并非慢性胰腺

炎所特有；

f)导管上皮：增生或不典型增生、囊肿形成。

颈动脉或椎-基底动脉系统发生短暂性血液供应不足，引起局灶性

脑缺血导致突发的、短暂性、可逆性神经功能障碍。发病无先兆，发

DS016短暂性脑缺血发作（TIA）作持续数分钟，有一过性的神经系统定位体征，通常在30分钟内完全

恢复，无后遗症。症状结合必要的辅助检查，且排除其他脑血管病后

才能诊断短暂性脑缺血发作。

DM多器官损害类病症

体循环动脉血压（收缩压和/或舒张压）增高（收缩压≥140毫米

汞柱，舒张压≥90毫米汞柱），可伴有心、脑、肾等器官的功能或器

DM001原发性高血压病质性损害的临床综合病症。至少3次在非同日静息状态下测得血压升

高，方可诊断为高血压。未发现导致血压升高的其它病因，根据病史、

体格检查和实验室检查结果，可确定血压水平及高血压分级。

又称为成人发病型糖尿病、非胰岛素依赖型糖尿病，是一组以高

血糖为特征的代谢性疾病。糖尿病时长期存在的高血糖，导致各种组

织，特别是眼、肾、心脏、血管、神经的慢性损害、功能障碍。符合

如下标准（2010年ADA（美国糖尿病协会）糖尿病诊断标准）可诊断II

型糖尿病：

a)糖化血红蛋白HbA1c≥6.5%；

b)空腹血糖FPG≥7.0mmol/L。空腹定义为至少8小时内无热

DM002II型糖尿病和糖尿病前期

量摄入；

c)口服糖耐量试验时2小时血糖≥11.1mmol/L；

d)在伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者，随机血糖

≥11.1mmol/L。

e)在无明确高血糖时，应通过重复检测来证实标准1～3。

f)空腹血糖>6.1，或者餐后两小时血糖>7.8，但是没有达到糖

尿病的诊断标准，为“糖尿病前期”。

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XXXX环境监测机构

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字第号

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委托日期

监测日期

监测的监测时间：年月日：～：

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