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烧伤

肖某某目录0102030405

定义

烧伤程度判断

烧伤的急救处理

烧伤的康复治疗

烧伤的预防1.定义定义：是以火焰、热水、热蒸汽、化学物质、光、电以及放射线等作用于人体、粘膜、肌肉、骨骼、甚至内脏器官等造成的损伤。

1、分类：热烧伤（95%）电烧伤（与热烧伤区别：电烧伤损伤内部器官组织）化学烧伤2、损伤：局部损伤：渗出、坏死全身损伤：脱水休克；全身感；营养不良；多器官损伤；烧伤面积1烧伤深度2是否合并呼吸道损伤32.烧伤程度判断2.1烧伤面积的计算定义：是指皮肤烧伤区域占全身体表面积的百分数。1.面积的估计①中国新九分法②手掌法2.深度的估计三度四分法3.烧伤严重程度中国新九分法部位占成人体表%占儿童体表%头部发部39×19+(12-年龄)面部3颈部3双上肢双上臂79×29×2双前臂6双手5躯干躯干前139×39×3躯干后13会阴1双下肢双臀5*9×5+19×5+1-(12-年龄)双大腿21双小腿13双足7**注：成年女性的臀部和双足各占6%

2.11面积的估计—中国新九分法2.11成人体表各部所占%示意图3个35，6，713，13，5+17，13，21口诀：三三三五六七，十三，十三，二十一，双臀占五会阴一，小腿十三双足七。2.11面积的估计—手掌法☆五指并拢为人体面积的百分之一。2.2烧伤深度的估计三度四分法烧伤程度深度病理临床表现愈合过程一度（红斑）达表皮浅层，生发层健在，再生能力强局部血管扩张充血渗出。轻度红肿热痛，感觉过敏，表皮干燥，无水泡，红斑状3—7日痊愈，短期色素沉着，无瘢痕浅二度（水疱性）达真皮浅层，部分生发层健在血浆渗出积于表皮和真皮之间。剧痛，感觉过敏，大小不一的水疱，水疱剥脱可见均匀发红、潮湿水肿明显2—3周，脱屑痊愈，多数无瘢痕深二度达真皮深层，生发层较少，有皮肤附件残留局部组织坏死，皮下层渗出明显。感觉消失，痛觉迟钝，可有或无水疱，基底红白相间3—4周，瘢痕愈合，植皮手术。三度（焦痂）达真皮全层，有时深达皮下组织，肌肉和骨骼皮肤坏死，蛋白凝固，形成焦痂。皮肤痛觉消失，无弹性，干燥无水疱，皮革样，蜡白，焦黄或炭化，局部温度低，数日后出现树枝状血管2—4周后焦痂脱去形成肉牙创面，小则斑痕愈合，大则需整形植皮手术2.2烧伤深度分度示意图2.2三度四分法

2.3烧伤严重性分度轻度烧伤：Ⅱ°烧伤面积≤9%中度烧伤：Ⅱ°烧伤面积10%～29%，或Ⅲ°烧伤面积＜10%重度烧伤：烧伤总面积30%～49%；或Ⅲ°烧伤面积10%～19%；或Ⅱ°、Ⅲ°烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤。特重烧伤：烧伤总面积≥50%；或Ⅲ°烧伤面积≥20%；或已有严重并发症。☆注意：1.同一患者，四种分度可同时存在；2.烧伤面积计算及严重性分度不包括Ⅰ度烧伤面积。

3.烧伤的急救处理目标：尽快消除致伤原因，脱离现场，进行危及生命的救治措施：1.迅速脱离热源2.保护受伤部位3.维护呼吸道通畅4.其它救治措施1.冲2.脱3.泡4.盖5.送热烧伤的急救处理缓慢沖洗除去受污衣物眼睛烧伤的沖洗确定化学药品种类尽快就医化学烧伤的急救处理1将伤患与绝缘体分开3覆盖伤处2利用绝缘体脱离伤患电烧伤的急救处理早期（烫伤～皮肤愈合）AB中期（皮肤植皮～血管化为止）C后期（血管化为止～瘢痕成熟）

4.烧伤的康复治疗

4.1烧伤的康复治疗原则小面积浅表烧伤：清创、保护创面。大面积深度烧伤：1.早期纠正休克，维持呼吸道通畅；2.早期切除坏死组织，植皮覆盖；3.防治多内脏功能障碍；4.重视形态、功能的恢复。

4.2烧伤的康复治疗目标近期目标消肿；止痛；改善肌力、耐力；预防挛缩；减少瘢痕增生；维持并逐步增加未受伤及受伤部位关节活动度；远期目标改善关节活动度；提升肌力；提高运动能力、灵活性、协调性；逐步恢复转移、步行能力☆核心：ADL,学习、工作的能力；更好的外观；良好创伤后的心理适应

4.3烧伤的康复治疗—早期1.以轻微被动为主（维持ROM），健侧主动运动；2.体位摆放：抗痉挛体位（如果双侧损伤，则摆放功能位）①上肢：屈曲——伸直；伸直——屈曲；双侧损伤则摆放功能位—屈曲位②下肢：膝关节无论屈曲、伸展损伤都伸直摆放，功能位固定。③踝关节：功能位—中立位固定（夹板）3.理疗

4.3烧伤的康复治疗—中期（心理问题）1.被动ROM（较早期大）2.压力衣（不宜太紧）3.植皮（两周内严禁活动）☆痒？☆水泡？

4.3烧伤的康复治疗—后期1.改善关节活动度，增加肌力；2.压力衣（24h）；3.伤口在关节周围，以适当牵拉为主；4.2个月左右开始负重（密切关注出血量及颜色）

4.烧伤的预防接触热水时要小心谨慎。不玩火不随意动易燃物。实验时严格按操作程序做。THANKS谢谢聆听烧伤病人护理教学查房

烧伤一病区王1烧伤的定义

烧伤泛指各种热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致，始于皮肤、由表及里的一种损伤。的烧伤指由热力所引起的组织损伤。

烧伤引起的病理变化局部：轻度毛细血管扩张、充血而致——红肿。较重毛细血管壁损坏，血浆渗出增多——水疱。严重损害达皮肤全层，甚至骨骼——炭化。全身反应：血容量减少；能量不足和负氮平衡；红细胞丢失；免疫功能降低。

头面颈3.3.3

双下肢5.7.13.21

躯13.13.1

双上肢5.6.7

烧伤深度分类

四度五分法

Ⅰ度烧伤

Ⅱ度烧伤：浅二度烧伤深二度烧伤

Ⅲ度烧伤

Ⅳ度烧伤

烧伤程度分类轻度烧伤：Ⅱ。烧伤面积9%以下中度烧伤：Ⅱ。烧伤面积10%~29%或Ⅲ。烧伤面积不足10%重度烧伤：烧伤总面积30%~49%；或Ⅲ。烧伤面积

10%~19%；或Ⅱ。Ⅲ。烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤特重烧伤：烧伤总面积50%以上；或Ⅲ。烧伤面积20%以上；或已有严重并发症烧伤的分期休克期36-48小时感染期2--4周修复期简要病史：患者余樟桃，男性，51岁，已婚，汉族，江西省乐平市人。因“铝粉火焰烧伤全身多处致疼痛5小时”入院。该患者于5小时前（2014-5-236:00）因作业时，不慎被铝液烫伤全身多处。当时神志清，感创面疼痛不适，无恶心、呕吐、昏迷、抽搐等症。未经其他任何处理，急到福鼎人民医院就诊，创面清创、补液（约输液1000ml具体情况不祥），为求进一步治疗，来我院治疗。门诊拟“烧伤”收入科。入院时查体：神志清，精神可，T：36.3℃，P：74次/分，两肺呼吸音清，心律齐，腹平软，无压痛。见头颈部、前后躯干、臀部、四肢烧伤创面，肿胀明显，总面积约65%，表皮基本撕脱，基底潮红、红白相间及苍白色，对疼痛刺激反应敏感、迟钝及消失。

目前诊断：1、65%铝粉火焰烧伤2、中度吸入性损伤入院后立即建立静脉通道，行右侧股静脉留置针，行留置导尿，给予补液抗休克、预防感染、维持水电解质平衡、睡悬浮床等治疗。入科情况：体温36.3℃，脉搏74次/分，呼吸24次/分，血压151/91，脉搏血氧饱和度98%。专科检查：两肺呼吸音清晰，无干湿罗音。心界无扩大，心率74次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未及移动性浊音，两肾区无叩痛，肠鸣音3―4次/分。见头颈部、前后躯干、臀部、四肢烧伤创面，肿胀明显，总面积约65%，表皮基本撕脱，基底潮红、红白相间及苍白色，对疼痛刺激反应敏感、迟钝及消失。

一、护理问题：1.皮肤完全性受损与烧伤导致皮肤破坏有关2.体液不足与烧伤后体液大量丢失有关3.营养失调：低于机体需要量与烧伤后营养物大量消耗有关4.焦虑、紧张、恐惧与突然发病，缺乏自理能力，精神受烧伤场面刺激或预见的畸形，功能障碍有关5.有感染的危险与烧伤时皮肤、组织受损、创面污染、免疫力下降有关6.疼痛与创面受损有关7.自我形象紊乱与烧伤后毁容肢体残及功能障碍有关8.知识缺乏9.生活自理缺陷与身体虚弱，活动无耐力，疼痛有关10.潜在并发症：应激性溃疡11.有废用综合症的危险与大面积深度烧伤的疤痕粘连，活动受限有关12.睡眠障碍与创面疼痛有关13.酸碱平衡紊乱与烧伤应激、代谢失调有关疼痛/睡眠护理创面护理心理护理补液护理感染护理营养支持护理二、护理措施1.严密观察生命体征，5-2317：00测SPO296%，调节氧流量3L/min鼻导管吸氧，19：00测SPO296%，调节氧流量5L/min，20：00测SPO295%，报告医生，停鼻导管吸氧改面罩吸氧，急诊动脉采血。伤后第一个24小时总结总输液量8333，其中晶体4370ml，胶体830ml，水分3133ml，引流出尿量1316ml。伤后第二个24小时总结总输液量7798，其中晶体4074ml，胶体420ml，水分3302ml，引流出尿量2122ml。5-2623：30患者主诉胸闷，急诊动脉采血，1：00测心率117次/分，10%GS20ml+西地兰0.4mg微泵静推。1.补充液体，维持有效循环（1）一般遵医嘱用药，遵循“先晶后胶、先盐后糖、先快后慢的原则。（2）观察液体复苏效果，观察指标：尿量、心率、末梢循环、精神、中心静脉压等。（尿量维持在1ml/kg/h）（50-60ml/h）（3）做好中心静脉置管的维护，每日更换敷贴，观察穿刺部位皮肤，有无红肿、渗出，保持输液通畅。（4）遵医嘱输入白蛋白和利尿剂，补充液体，减轻水肿。2.创面的护理（1）接触患者前后戴手套，严格无菌操作。（2）抬高四肢30°，注意观察肢体末梢血运循环。（3）保持敷料的清洁和干燥，及时更换无菌垫单（4）控制室温于28c~32℃，湿度70%左右。（5）观察创面敷料渗出量、气味、形状等，渗出较多时，及时告知大夫，给于更换敷料（6）采用暴露疗法，创面不应覆盖任何敷料或被单。（7）适当约束肢体，防止无意抓伤。（8）会阴部护理采用暴露疗法，床上用品均采用高压蒸汽灭菌，留置尿管，保持创面干燥、清洁，避免大小便污染。创面护理要点抬高患肢观察肢端血运保持关节功能位保持敷料干燥3.感染的护理（1）严格消毒隔离制度，宜设有层流装置的单人间（2）严密观察病情，以早期发现和处理烧伤创面感染灶和脓毒症（3）做好口腔和会阴护理，防止创面感染（4）加强各种治疗性导管的护理，严格无菌操作（5）按时翻身，及时更换无菌中单，以免创面受压，预防压创及感染4.加强心理护理：（1）耐心倾听。（2）耐心解释病情及预后。（3）鼓励病人面对现实，乐观对待疾病，增强生活信念，积极配合治疗。5.疼痛/睡眠护理（1）鼓励安慰患者，协助取舒适体位（2）遵医嘱予以镇静、止痛剂（3）指导放松疗法，如听音乐分散注意力（4）护理操作时动作要轻柔（5）治疗护理集中进行6.营养支持护理：（1）大面积烧伤引起组织破坏加速，体液、蛋白质和能量持续丢失，烧伤后分解代谢增强，若各种营养素得不到及时合理的补充，对治疗极为不利，因此，在烧伤治疗中，充分有效的营养支持疗法能为机体提供创面修复所需要的热能和各种营养物质，阻止或减少自身蛋白的分解，增加机体免疫力，促进创面愈合，减少并发症。（2）胃肠道保护：早期喂养，少量多次，胃肠功能的恢复，减少肠道细菌的移位;（3）给予口服肠内营养剂:瑞高、瑞能;（4）肠外营养:复方氨基酸、人血白蛋白等加强营养。7.酸碱平衡紊乱

（1）遵照医嘱补钾、碳酸氢钠纠正低钾血症、酸中毒；（2）严密观察患者的生命体征；（3）遵医嘱查急症电解质；8.知识缺乏（1）入院健康宣教、饮食指导（2）正确翻身，避免创面受压，以免术后移植皮片失活（3）烧伤后自救的方法

9.并发症的观察和护理

感染（1）：保持室内空气流通，每日空气消毒两次，每天用84消毒液擦拭病房物表，病房备快速手消毒剂，接触患者后均需严格