工伤授权委托书模板

工伤授权委托书模板合同编号：__________甲方（授权方）：乙方（被授权方）：鉴于甲方因工作原因发生工伤，需要接受治疗及办理相关工伤认定和理赔手续，为确保甲方合法权益得到充分保障，甲乙双方经充分协商，就甲方授权乙方代为办理工伤认定、理赔等相关事宜达成如下协议：一、授权范围1.乙方有权代表甲方向有关部门申请工伤认定；2.乙方有权代表甲方办理工伤理赔手续，包括但不限于提交理赔申请、提供相关证明材料、与保险公司沟通协商等；3.乙方有权代表甲方参加工伤认定、理赔相关的听证会、诉讼等活动；4.乙方有权代表甲方处理与工伤相关的其他事务。二、授权期限本授权自双方签订之日起生效，有效期至甲方工伤认定和理赔事宜办理完毕之日止。三、乙方义务1.乙方应认真、勤勉地履行授权事项，确保甲方的合法权益得到充分保障；2.乙方应妥善保管甲方的个人信息及相关材料，不得泄露给第三方；3.乙方在办理授权事项过程中产生的费用，包括但不限于交通、通讯、资料制作等费用，由甲方承担；4.乙方在授权范围内行事所产生的法律责任，由甲方承担。四、甲方义务1.甲方应如实向乙方提供与工伤认定、理赔相关的所有信息及材料；2.甲方应配合乙方的相关工作，包括但不限于提供必要的文件、参加相关活动等；3.甲方应承担乙方在授权范围内行事所产生的费用。五、违约责任1.任何一方违反本协议的约定，导致协议无法履行或造成对方损失的，应承担违约责任；2.甲方未按约定提供相关信息及材料，导致乙方无法正常办理授权事项的，甲方应承担相应责任。六、争议解决本协议履行过程中发生的争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可向有管辖权的人民法院起诉。七、其他约定1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份；2.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。甲方（授权方）：乙方（被授权方）：签订日期：__________一、附件列表：1.甲方身份证明文件2.乙方身份证明文件3.甲方工伤认定申请表4.乙方授权委托书5.甲方工伤医疗资料6.保险公司理赔申请表7.相关法律法规和政策文件二、违约行为及认定：1.甲方未如实提供相关信息及材料，导致乙方无法正常办理授权事项的，视为甲方违约。2.乙方未认真、勤勉地履行授权事项，导致甲方合法权益受到损害的，视为乙方违约。3.双方未按约定履行各自义务，导致协议无法履行或造成对方损失的，视为双方违约。三、法律名词及解释：1.工伤：因工作原因造成的身体受伤、疾病、功能障碍或其他健康损害。2.授权方：工伤事故中的受伤职工或其法定代理人。3.被授权方：受伤职工所在单位或其代理人。4.工伤认定：有关部门根据受伤职工提供的相关材料，依法认定工伤的过程。5.理赔：保险公司根据合同约定，向符合条件的受伤职工支付工伤赔偿金的过程。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.问题：甲方未提供完整信息及材料。解决办法：乙方应提醒甲方履行提供信息的义务，如甲方仍不提供，乙方有权终止授权。2.问题：乙方未按约定履行授权事项。解决办法：甲方有权要求乙方立即改正，如乙方仍不改正，甲方有权解除授权。3.问题：双方在授权范围内行事产生的费用超出约定。解决办法：双方应协商增加费用承担方式，如协商不成，按法院判决执行。4.问题：发生争议，协商不成。解决办法：双方可向有管辖权的人民法院提起诉讼，依法解决争议。五、所有应用场景：1.甲方因工作原因发生工伤。2.甲方需要接受治疗及办理相关工伤认定和理赔手续。3.甲方授权乙方代为办理工