病人委托书样本

病人委托书样本合同编号：__________合同各方信息：甲方（委托方）：姓名：__________性别：__________身份证号：__________联系方式：__________住址：__________乙方（受托方）：名称：__________地址：__________联系方式：__________法定代表人：__________鉴于甲方为病人，需要接受医疗服务的实际情况，为明确双方的权利义务，经甲乙双方友好协商，特订立本合同，以便共同遵守。第一条委托事项1.1甲方委托乙方提供如下服务：（1）__________（2）__________（3）__________（4）__________1.2乙方应当按照甲方的要求，及时、认真地完成委托事项。第二条双方的权利和义务2.1甲方享有如下权利：（1）要求乙方按照约定的服务内容、质量和时间完成委托事项；（2）监督乙方的服务过程，对乙方的工作提出建议和意见；（3）要求乙方承担违约责任。2.2乙方享有如下权利：（1）要求甲方提供必要的资料和条件，以便更好地完成委托事项；（2）按照约定收取服务费用；（3）在甲方未支付服务费用前，拒绝提供服务。2.3甲方的义务：（1）向乙方提供真实、完整的病情资料；（2）按照约定支付服务费用；（3）协助乙方完成委托事项。2.4乙方的义务：（1）按照约定提供服务，确保服务质量；（2）保密甲方提供的病情资料；（3）在约定时间内完成委托事项。第三条服务费用及支付方式3.1乙方向甲方提供的服务费用为人民币（大写）：__________元整（小写）：__________元。3.2甲方支付服务费用的方式如下：（1）__________（2）__________（3）__________3.3乙方提供服务后，甲方应当按照约定支付服务费用。甲方未支付服务费用的，乙方有权拒绝提供服务。第四条违约责任4.1任何一方违反本合同的约定，导致合同无法履行或者造成对方损失的，应当承担违约责任，向对方支付违约金，违约金为合同总金额的__________%。4.2甲方未按照约定支付服务费用的，乙方有权拒绝提供服务，并有权要求甲方支付违约金。4.3乙方未按照约定提供服务或者服务质量不符合约定的，甲方有权要求乙方改正，并有权要求乙方支付违约金。第五条保密条款5.1乙方应当对甲方提供的病情资料予以保密，未经甲方同意，不得向任何第三方泄露。5.2乙方违反保密义务的，应当承担违约责任，向甲方支付违约金，违约金为人民币（大写）：__________元整（小写）：__________元。第六条争议解决6.1双方在履行本合同过程中发生的争议，应当通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。第七条其他约定7.1本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为__________年。7.2本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（签字/盖章）：__________日期：__________乙方（签字/盖章）：__________日期：__________一、附件列表：1.甲方身份证明文件2.乙方营业执照副本3.乙方医疗许可证副本4.甲方病情资料5.医疗服务费用明细表6.乙方服务记录7.双方签字盖章的合同正本二、违约行为及认定：1.甲方未按约定支付服务费用，经乙方催告后在合理期限内仍未支付。2.乙方未按约定时间或质量完成委托事项。3.乙方未保密甲方提供的病情资料，造成泄露。4.甲方提供的病情资料不真实、不完整，导致乙方无法正常提供服务。5.双方未按约定解决争议，一方提起诉讼。三、法律名词及解释：1.委托事项：甲方委托乙方代为办理的事项。2.服务费用：乙方提供服务所收取的费用。3.违约金：违反合同约定的一方支付给守约方的赔偿金。4.保密义务：乙方对甲方提供的病情资料予以保密的义务。5.争议解决：解决合同履行过程中双方发生的争议的方式。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.甲方未支付服务费用：乙方可以催告甲方支付，逾期不支付的，乙方有权解除合同。2.乙方未按约定提供服务：甲方可以要求乙方改正，并支付违约金。3.病情资料泄露：乙方应立即采取补救措施，并支付违约金。4.病情资料不真实、不完整：乙方有权解除合同，并要求甲方支付违约金。5.争议解决不利：双方可以协商选择合适的争议解决方式，如调解、仲裁或诉讼。五、所有应用场景：1.甲方为病人，需要接受医疗服务。2.