病历查询委托书英文

病历查询委托书英文合同编号：__________病历查询委托书一、委托方：1.名称：__________2.地址：__________3.联系人：__________4.联系电话：__________5.电子邮箱：__________二、受托方：1.名称：__________2.地址：__________3.联系人：__________4.联系电话：__________5.电子邮箱：__________鉴于委托方需要查询相关病历资料，受托方愿意接受委托并提供相应的查询服务，双方经充分协商，达成如下协议：第一条查询范围1.1委托方委托受托方查询的病历资料包括：__________1.2受托方应在查询范围内尽力提供相关病历资料。第二条查询期限2.1受托方应在______天内完成查询工作。2.2如有特殊情况，受托方可申请延长查询期限，委托方有权予以批准或拒绝。第三条查询费用3.1受托方查询病历资料的费用为人民币______元整（大写：_______________________元整）。3.2委托方应在签署本委托书后______天内，将查询费用支付至受托方指定的账户。第四条保密条款4.1受托方应对在查询过程中获得的委托方提供的病历资料及其他相关信息予以保密。4.2受托方不得将查询结果透露给第三方，除非得到委托方的书面同意。第五条权利和义务5.1委托方应向受托方提供真实、准确的查询信息。5.2受托方应按照委托方的要求，及时、准确地提供查询结果。5.3受托方在查询过程中发现病历资料存在问题，应及时通知委托方。5.4委托方应对受托方在查询过程中所付出的努力和劳动给予合理的报酬。第六条争议解决6.1双方在履行本委托书过程中发生的争议，应通过友好协商解决。6.2若协商无果，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。第七条其他条款7.1本委托书一式两份，双方各执一份。7.2本委托书自双方签字（或盖章）之日起生效。委托方（甲方）：__________受托方（乙方）：__________甲方代表（签字）：__________乙方代表（签字）：__________签订日期：______年______月______日一、附件列表：1.病历资料2.查询费用支付凭证3.保密协议4.病历查询结果二、违约行为及认定：1.受托方未在约定的查询期限内完成查询工作，属于违约行为。2.受托方未按照委托方的要求提供查询结果，属于违约行为。3.受托方未对查询过程中获得的病历资料予以保密，属于违约行为。4.委托方未按照约定支付查询费用，属于违约行为。三、法律名词及解释：1.病历资料：指与患者病情、诊断、治疗等相关的一切医疗记录和资料。2.查询费用：指受托方为查询病历资料所收取的费用。3.保密协议：指受托方对查询过程中获得的病历资料及其他相关信息予以保密的协议。4.违约行为：指合同双方在履行合同过程中，违反合同约定的一方行为。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.受托方未按期完成查询工作：解决办法：及时与受托方沟通，了解原因，若确有困难，可协商延长查询期限。2.受托方未按要求提供查询结果：解决办法：要求受托方重新查询，或向第三方机构寻求帮助。3.受托方未保密病历资料：解决办法：要求受托方立即采取措施保护病历资料，必要时可寻求法律途径。4.委托方未支付查询费用：解决办法：提醒委托方支付查询费用，若仍不支付，可终止合同执行。五、所有应用场