《中医内科学》课件-不寐

不寐目录1概述病因病机3诊断和鉴别诊断4辩证论治壹贰叁肆壹概述12不寐，即“失眠”，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。主要表现为睡眠时间、深度的不足及睡眠后不能消除疲劳,恢复体力与精力。轻者人寐困难，有寐而易醒，有醒后不能再寐，亦有时寐时醒等,，严重者则整夜不能人寐。临床常兼见头晕、头痛、心悸、健忘，以及心神不安等症。古代文献中亦有称为“目不瞑”“不得眠”等称谓。定义23西医学范围西医学中的神经症、围绝经期综合征、慢性消化不良、贫血、高血压、动脉硬化等以不寐为主要临床表现时，均可参照本节辨证论治。

不寐的病名，首见于《难经·四十六难》。认为老人“卧而不寐，是因为“气血衰，肌肉不滑，荣卫之道涩”。《灵枢·大惑论》认为阳不人阴是“目不瞑”的病机，卫气不得人于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛；不得入于阴则阴气虚,故目不瞑矣”。历史沿革

汉代张仲景在《伤寒论·辨少阴病脉证并治》中曰“少阴病……心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”，提出少阴病热化伤阴后的阴虚火旺所致不寐的治法。其在《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中云“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”，提出肝血不足，虚热烦躁的不寐证的治法，该治法及方剂仍为今日临床所常用。

《景岳全书·杂证谟·不寐》将不寐分为有邪无邪两种类型

明代戴元礼《证治要诀·虚损门》又提出了“年高人阳衰不寐”之论，说明不寐与肾阴盛衰及阳虚有关。

历史沿革贰病因病机病因1情志不遂肝气郁结，郁而化火，上扰心神；或肝气郁结，木郁土壅，淡浊内生，肝火夹痰，上扰心神；或思虑过度，伤及于心，心血暗耗，脾虚生化乏源，营血亏虚，心失所养；或五志过极，心火内炽，心神扰动而不寐。2饮食不节

嗜食肥甘辛辣厚味，或暴饮暴食，损伤脾胃，宿食停滞，酿生痰热，壅滞中焦，胃气失和而夹痰热上冲，扰动心神，此即“胃不和则卧不安"所致的不寐。

饮用浓茶、咖啡、酒之类的饮料也是引起不寐的重要因素。

3久病年老

或素体阴虚，或因房劳过度，肾阴耗伤，不能上济于心，以致心火独亢，久病血虚，或产后失血，或年老体虚，营血亏乏，以致血不养心，而致心神不宁。病因4心虚胆怯心虚胆怯，决断无权，遇事易惊，心神不安，常可导致不寐。亦有因暴受惊骇，终日惕惕，渐至胆怯心虚而不寐者。病机1基本病机：主要是阳盛阴衰，阴阳失交，阳不人阴，以致心神失养或心神不宁。23病位在心，并与肝肾脾胃有密切关系。3病性有虚有实，虚证多由心脾两虚、阴虚火旺、心虚胆怯等引起阴不纳阳，以致心神失养；实证常由心火炽盛、肝郁化火、痰热内扰等引起阳不入阴，以致心神不安。病久多虚中夹实。

病机（续）4病机转化

不寐虽有虚实不同的证候，但各证候之间常互相转化。如肝郁化火证、心火炽盛证，火盛伤阴，可致阴虚火旺；心脾两虚证，由于脾虚不能运化水湿，湿聚成痰，痰郁化热，可致痰热上扰等。此类证候多属虚实夹杂，临床应仔细辨证。

叁诊断和鉴别诊断诊断1轻者表现为入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或过早觉醒，醒后不能再寐；严重者则彻夜难寐，常伴有头昏头痛，心悸健忘，神疲乏力，多梦等。23诊断12病史多数患者有不寐病史，常因精神紧张，思虑过度，情绪波动而诱发或加重。

3辅助检查各系统检查未见有妨碍睡眠的器质性病变。鉴别诊断1暂时性失眠

因一时情志刺激，如惊恐、悲伤、兴奋过度等引起；或生活环境改变，如过冷、过热、噪声、强光干扰、卧具不适等引起，不属病态。鉴别诊断（续）122.生理性少寐

睡眠时间较少，常在清晨4到5点即醒，不能再睡，但白天精神体力正常，亦无其他不适感觉者，不视为病态。如老年人少寐早醒等。

肆辩证论治121.辨脏腑不寐的病位在心，但其他脏腑功能失调，也可扰动心神而致不寐。如急躁易怒而不寐，多为肝火内扰；脘闷苔腻而不寐，多为胃腑宿食，痰浊内盛；多梦易惊，胆怯心悸而不寐，多为心胆气虚等。心烦不寐，五心烦热，腰膝酸软，多为阴虚火旺，心肾不交；面色少华，肢倦神疲而不寐，多为脾虚不运；虚。辩证要点1

2122.辨虚实不寐的病性有虚实之分。虚证的病程长，起病缓慢，其临床特点为体质瘦弱，面色无华，神疲懒言，心悸健忘。或因脾失健运，气血生化不足，心脾两虚，心神失养而致多梦易醒，心悸健忘；或因肾阴不足，心肾不交，虚热扰神，则心烦不寐，心悸不安；或因心胆气虚，心神不宁，则不寐多梦，易于惊醒。实证的起病急，病程短，其临床特点为心烦易怒，口苦咽干，便秘溲赤。或因郁怒伤肝，气郁化火，上扰心神，则急躁易怒，不寐多梦；或因宿食停滞，痰湿化热，痰火上扰，则不寐头重，痰多胸闷。辩证要点2

223治疗原则治疗上以补虚泻实，调整阴阳为原则，同时佐以安神之品。大抵虚证多由于阴血不足或气血亏虚，治宜滋补肝肾或益气养血；实证泻其有余，如清肝泻火，清化痰热，消导和中。虚实夹杂者，应先去其实，后补其虚，或补泻兼顾为治。在此基础上根据辨证不同选用安神定志之法。一般虚证宜选养心安神，实证宜配合重镇安神，并注意配合精神治疗，以消除紧张焦虑，保持精神舒畅。23分证论治

证候：不寐，急躁易怒，严重者彻夜不寐，胸闷胁痛，口渴喜饮，口苦而干，目赤耳鸣，小便黄赤，或头晕目眩，头痛欲裂，大便秘结。舌质红，苔黄，或苔黄燥，脉弦数，或弦滑数。

本证的主要病机

肝郁化火，上扰心神。以不寐，急躁易怒及肝火表现为审证要点。治法：清肝泻火，佐以安神。

方药：龙胆泻肝汤加味。1.肝郁化火23分证论治

证候：心烦不寐，头重目眩，痰多胸闷，呕恶嗳气，口苦，或大便秘结，彻夜不寐。舌质红，苔黄腻，脉滑数。

本证的主要病机

痰热内阻，上扰心神。以不寐头重，痰多胸闷，苔黄腻为审证要点。

治法：清化痰热，和中安神。

方药：黄连温胆汤加味。

2.痰热内扰23分证论治

证候：心烦不寐，躁扰不宁，口干舌燥，小便短赤，口舌生疮。舌尖红，苔薄黄，脉数有力或细数。

本证的主要病机

心火炽盛，扰动心神。以心烦不寐，躁扰不宁，舌尖红，脉数为审证要点。

治法：清心泻火，安神宁心。方药：朱砂安神丸加味。

3.心火炽盛

23分证论治

证候：心烦不寐，心悸多梦，头晕耳，健忘，腰膝酸软，五心烦热，口干津少，男子遗精，女子月经不调。舌质红，少苔或无苔，脉细数。

本证的主要病机

心肾阴虚，心肾不交，虚火扰神。以心烦不寐，心悸及阴虚火旺的现象为审证要点。

治法：滋阴降火，交通心肾。

方药：六味地黄丸合交泰丸加味4.阴虚火旺23分证论治

证候：不寐多梦，时寐时醒，心悸健忘，头晕目眩，面色少华，肢倦神疲，饮食无味，或脘闷纳呆。舌质淡，苔薄白，或苔滑腻，脉细弱，或濡滑。

证的主要病机

心脾两虚，心失所养。以多梦易醒及气血两虚的表现为审证要点。治法：补养心脾，养血