病历查询委托书哪里可以做

病历查询委托书哪里可以做合同编号：__________病历查询委托书一、委托方信息1.1委托方名称：____________________1.2委托方地址：____________________1.3委托方联系人：____________________1.4委托方联系方式：____________________二、受托方信息2.1受托方名称：____________________2.2受托方地址：____________________2.3受托方联系人：____________________2.4受托方联系方式：____________________三、病历查询事项3.1委托方委托受托方查询的病历信息如下：（一）患者姓名：____________________（二）患者身份证号：____________________（三）患者就诊时间：____________________（四）就诊医院名称：____________________（五）其他需要查询的信息：____________________3.2受托方应按照委托方的要求，及时、准确地查询病历信息，并将查询结果报告给委托方。四、权利与义务4.1委托方的权利与义务：（一）提供真实、准确的患者信息；（二）按照约定支付查询费用；（三）收到查询结果后，不得擅自泄露患者信息；（四）其他双方约定的权利与义务。4.2受托方的权利与义务：（一）按照委托方的要求进行病历查询；（二）及时、准确地提供查询结果；（三）保密患者信息，不得泄露给第三方；（四）其他双方约定的权利与义务。五、查询费用5.1受托方查询病历信息的费用为人民币______元整（大写：____________________元整）。5.2委托方应按照本合同约定的金额和方式向受托方支付查询费用。六、合同的履行、变更和解除6.1双方应按照本合同的约定履行各自的权利和义务。6.2合同的变更和解除应经双方协商一致，并书面确认。七、违约责任7.1双方违反本合同的约定，应承担违约责任，赔偿对方因此遭受的损失。八、争议解决8.1双方在履行本合同过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院起诉。九、其他约定9.1本合同一式两份，双方各执一份。9.2本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为______年，自合同生效之日起计算。十、附加条款附加条款1：____________________附加条款2：____________________附加条款3：____________________（附加条款可继续补充，直至双方达成一致）委托方（甲方）：____________________受托方（乙方）：____________________签订日期：______年______月______日一、附件列表：1.患者身份证复印件2.就诊医院出具的病历复印件3.查询费用支付凭证4.病历查询结果报告5.合同履行过程中的其他相关文件二、违约行为及认定：1.委托方提供虚假患者信息2.委托方未按约定支付查询费用3.受托方未按约定时间提供查询结果4.受托方未保密患者信息，泄露给第三方5.双方未按照约定履行合同其他条款三、法律名词及解释：1.委托方：指委托受托方进行病历查询的一方2.受托方：指接受委托方委托进行病历查询的一方3.病历信息：指患者在就诊过程中的医疗记录和相关资料4.查询费用：指受托方为查询病历信息而向委托方收取的费用5.违约行为：指合同一方或双方未履行合同约定的义务四、执行中遇到的问题及解决办法：1.患者信息不完整或错误：重新提供正确的患者信息，确保信息的真实性和准确性2.查询费用支付纠纷：核实费用金额和支付方式，按照合同约定及时支付3.查询结果延迟提供：与受托方沟通，了解查询进展情况，催促及时提供结果4.患者信息泄露：立即采取措施限制信息的进一步传播，并与受托方协商解决5.合同履行过程中争议：进行友好协商解决，协商不成的可寻求法律途径解决五、所有应用场景：1.患者或其家属需要查询病历信息，但无法亲自前往就诊医院2.保险公司需